Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 267
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
40.Основные клинические проявления рака толстой кишки. Особенности клинических проявлений рака в зависимости от локализации опухоли. Методы диагностики. Причины поздней выявляемости рака толстой кишки (с учётом клиники).
Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений.
1) Ранние формы рака протекают бессимптомно. 2) появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.
3) при опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.
4) для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).
Клинические формы рака ободочной кишки:
1) Токсико-анемическая: слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, бледность кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия – основное проявление развивающегося патологического процесса.
2) Энтероколитическая: выраженные кишечные расстройства: вздутие живота, урчание, чувство распирания, запор, понос. Тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи.
3) Диспепсическая: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, чувство тяжести и вздутие в эпигастральной области, боли в верхней половине живота.
4) Обтурационная: кишечная непроходимость. Приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета кишки
развивается острая непроходимость кишечника.
5) Псевдовоспалительная форма: боли в животе и повышение температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.
6) Опухолевидная: опухоль в животе обнаруживается при обследовании. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.
Для рака правой половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.
Диагностика:
1) пальпация: в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, в коленно-локтевом положении, влагалищное, ректальное (симптом «пустой ампулы») исследования (последнее и в положении больного на корточках);
2) анализ кала на скрытую кровь;
3) рентгенологическое исследование (пассаж бария по толстой кишке, контрастная . клизма, метод двойного контрастирования), выявляет дефект наполнения, сужение просвета кишки, ригидность стенки, изменения рельефа слизистой оболочки.
4) биопсия через ректоскоп;
Причины поздней выявляемости рака толстой кишки:
1) невыполнение скринингового обследования;
2) несвоевременное обращение к врачу;
3) неправильная информированность пациентов об факторах риска, технике и подготовке к обследованиям, необходимости проведения диагностических процедур;
4) недоучёт медицинскими работниками клинических отклонений у пациентов, ошибочная трактовка врачами результатов исследований;
5) некачественно собранный анамнез жизни, заболевания и проведённый осмотр, отсутствие информации о родословной;
6) сложности в диагностике из-за нетипичных проявлений заболевания;
7) отсутствие приемственности между специалистами и невыполнение рекомендаций врача;
8) сокрытие пациентом информации о своём здоровье от врача.
41.Методы хирургического лечения рака толстой кишки. Особенности хирургического лечения при непроходимости толстой кишки раковой природы. Паллиативные операции. Принципы предоперационной подготовки.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Виды операций
1) Паллиативные: резекция кишки с опухолью; наложение обходного анастомоза; наложение колостомы;
2) Радикальные: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия; резекция сигмовидной кишки; резекция поперечной ободочной кишки;
3) Комбинированные: резекция с соседними органами.
Характер и объём хирургического вмешательства при раке толстой кишки определяются локализацией опухолевого процесса, макроскопическим типом роста опухоли, ее гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, а также общим состоянием больного и возникающими осложнениями.
Радикальные операции:
а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;
б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;
Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью:
Основные задачи хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости: на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника.
При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:
1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;
2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.
Паллиативные операции: при наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника.
а) наложение обходного анастомоза;
б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.
Возможные варианты комбинированной терапии;
Предоперационная лучевая терапия;
Послеоперационная лучевая терапия;
Послеоперационная химеотерапия;
Послеоперационная лучевая и химеотерапия.
42.Кишечная непроходимость. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, осложнения. Принципы лечения.
Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.
Основные этапы патогенеза кишечной непроходимости:
1.Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции. => ишемия кишечной стенки, ее деструкции, нарушению барьерной функции. Причины: нейро-рефлекторные, гиповолемия, нарушения обмена
;
2.Развитие проксимальной микробной гиперколонизации кишечника. Происходит интенсивное размножение кишечной микрофлоры и перемещение ее в проксимальные отделы пищеварительного тракта. Проникновение микроорганизмов через кишечную стенку приводит к инфицированию брюшной полости, способствуя развитию перитонита;
3.Развитие синдрома энтеральной недостаточности с нарушениями всех функций кишечника;
4.Нарушение в иммунной системе ЖКТ (угнетение местного и общего иммунитета);
5.Развитие и прогрессирование перитонита;
6.Прогрессирование эндогенной интоксикации;
7.Развитие полиорганной недостаточности.
Классификация:
I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и странгуляция).
II. Динамическая непроходимость:
1) паралитическая; 2) спастическая.
При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.
По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость.
Клиника:
1. Болевой (боли в животе носят четкий «схваткообразный» характер);
2. Диспептический синдром (тошнота; рвота приносящая кратковременное облегчение при обтурационной кишечной непроходимости, и не приносящей — при странгуляционном и смешанном илеусе). Рвота может быть желудочным, дуоденальным содержимым. Задержка стула и газов является не абсолютным признаком илеуса. Вздутие живота (асимметричное);
3. Воспалительный синдром (появляется не сразу, прогрессирует по мере развития синдрома энтеральной недостаточности и перитонита);
4. Перитонеальный синдром (перитонит при кишечной непроходимости развивается вследствие бактериальной кишечной транслокации, при деструкции стенки приводящей петли или некрозе ее в зоне странгуляции);
5. Интоксикационный синдром (нарастает постепенно; интенсивность зависит от формы непроходимости, скорости и тяжести развивающегося перитонита и абдоминального сепсиса);
6. Синдром полиорганной недостаточности (при этом присоединяется клиника сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, надпочечниковой, церебральной, дыхательной и других видов недостаточности);
Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений.
1) Ранние формы рака протекают бессимптомно. 2) появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.
3) при опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.
4) для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).
Клинические формы рака ободочной кишки:
1) Токсико-анемическая: слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, бледность кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия – основное проявление развивающегося патологического процесса.
2) Энтероколитическая: выраженные кишечные расстройства: вздутие живота, урчание, чувство распирания, запор, понос. Тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи.
3) Диспепсическая: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, чувство тяжести и вздутие в эпигастральной области, боли в верхней половине живота.
4) Обтурационная: кишечная непроходимость. Приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета кишки
развивается острая непроходимость кишечника.
5) Псевдовоспалительная форма: боли в животе и повышение температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.
6) Опухолевидная: опухоль в животе обнаруживается при обследовании. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.
Для рака правой половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.
Диагностика:
1) пальпация: в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, в коленно-локтевом положении, влагалищное, ректальное (симптом «пустой ампулы») исследования (последнее и в положении больного на корточках);
2) анализ кала на скрытую кровь;
3) рентгенологическое исследование (пассаж бария по толстой кишке, контрастная . клизма, метод двойного контрастирования), выявляет дефект наполнения, сужение просвета кишки, ригидность стенки, изменения рельефа слизистой оболочки.
4) биопсия через ректоскоп;
Причины поздней выявляемости рака толстой кишки:
1) невыполнение скринингового обследования;
2) несвоевременное обращение к врачу;
3) неправильная информированность пациентов об факторах риска, технике и подготовке к обследованиям, необходимости проведения диагностических процедур;
4) недоучёт медицинскими работниками клинических отклонений у пациентов, ошибочная трактовка врачами результатов исследований;
5) некачественно собранный анамнез жизни, заболевания и проведённый осмотр, отсутствие информации о родословной;
6) сложности в диагностике из-за нетипичных проявлений заболевания;
7) отсутствие приемственности между специалистами и невыполнение рекомендаций врача;
8) сокрытие пациентом информации о своём здоровье от врача.
41.Методы хирургического лечения рака толстой кишки. Особенности хирургического лечения при непроходимости толстой кишки раковой природы. Паллиативные операции. Принципы предоперационной подготовки.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Виды операций
1) Паллиативные: резекция кишки с опухолью; наложение обходного анастомоза; наложение колостомы;
2) Радикальные: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия; резекция сигмовидной кишки; резекция поперечной ободочной кишки;
3) Комбинированные: резекция с соседними органами.
Характер и объём хирургического вмешательства при раке толстой кишки определяются локализацией опухолевого процесса, макроскопическим типом роста опухоли, ее гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, а также общим состоянием больного и возникающими осложнениями.
Радикальные операции:
а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;
б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;
Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью:
Основные задачи хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости: на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника.
При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:
1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;
2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.
Паллиативные операции: при наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника.
а) наложение обходного анастомоза;
б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.
Возможные варианты комбинированной терапии;
Предоперационная лучевая терапия;
Послеоперационная лучевая терапия;
Послеоперационная химеотерапия;
Послеоперационная лучевая и химеотерапия.
42.Кишечная непроходимость. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, осложнения. Принципы лечения.
Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.
Основные этапы патогенеза кишечной непроходимости:
1.Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции. => ишемия кишечной стенки, ее деструкции, нарушению барьерной функции. Причины: нейро-рефлекторные, гиповолемия, нарушения обмена
;
2.Развитие проксимальной микробной гиперколонизации кишечника. Происходит интенсивное размножение кишечной микрофлоры и перемещение ее в проксимальные отделы пищеварительного тракта. Проникновение микроорганизмов через кишечную стенку приводит к инфицированию брюшной полости, способствуя развитию перитонита;
3.Развитие синдрома энтеральной недостаточности с нарушениями всех функций кишечника;
4.Нарушение в иммунной системе ЖКТ (угнетение местного и общего иммунитета);
5.Развитие и прогрессирование перитонита;
6.Прогрессирование эндогенной интоксикации;
7.Развитие полиорганной недостаточности.
Классификация:
I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и странгуляция).
II. Динамическая непроходимость:
1) паралитическая; 2) спастическая.
При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.
По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость.
Клиника:
1. Болевой (боли в животе носят четкий «схваткообразный» характер);
2. Диспептический синдром (тошнота; рвота приносящая кратковременное облегчение при обтурационной кишечной непроходимости, и не приносящей — при странгуляционном и смешанном илеусе). Рвота может быть желудочным, дуоденальным содержимым. Задержка стула и газов является не абсолютным признаком илеуса. Вздутие живота (асимметричное);
3. Воспалительный синдром (появляется не сразу, прогрессирует по мере развития синдрома энтеральной недостаточности и перитонита);
4. Перитонеальный синдром (перитонит при кишечной непроходимости развивается вследствие бактериальной кишечной транслокации, при деструкции стенки приводящей петли или некрозе ее в зоне странгуляции);
5. Интоксикационный синдром (нарастает постепенно; интенсивность зависит от формы непроходимости, скорости и тяжести развивающегося перитонита и абдоминального сепсиса);
6. Синдром полиорганной недостаточности (при этом присоединяется клиника сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, надпочечниковой, церебральной, дыхательной и других видов недостаточности);