Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 263
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Хирургическое лечение:
Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных— стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.
Эндоскопическая остановка кровотечения: введение в подслизистую основу вблизи язвы жидкий фибриноген, децинон; выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд.
В большинстве случаев кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионная терапия: восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации и микротромбозов, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикация.
21.Прободная язва желудка и 12-типерстной кишки. Классификация прободений. Клиника прободных язв в свободную брюшную полость (периоды заболевания). Клиника атипичных перфораций. Лечебная тактика. Виды операций.
Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы.
Прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.
Классификация:
I.По локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические);
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
II.По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость;
б) прободение прикрытое;
в) прободение атипичное.
Клиника прободных язв:
Условно выделяют три периода:
I – период внезапных острых болей (фаза шока) – до 6 ч. после перфорации;
II – период (фаза) "мнимого благополучия" – 6-12 ч. после перфорации;
III – период диффузного перитонита (фаза разлитого перитонита) – после 12 ч. с момента перфорации.
При перфорации в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом". По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развиваться диффузный перитонит. Излившееся содержимое и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.
Клиника прикрытой перфорации:
Фазы:
1) Фаза перфорации – желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;
2) Фаза угасания клинических симптомов – прободное отверстие спустя 30-60 мин прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость. Затем стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.
Диагностика:
1) Пальпаторное исследование прямой кишки – скопление в малом тазу большого количества экссудата (нависание и болезненность передней стенки кишки);
2) Пальпаторное исследовании через влагалище
(уплощение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ;
3) ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК.
4) БАК: гиперкалиемиея, метаболический ацидоз, увеличение содержания в крови мочевины и креатинина;
5) Рентгенография: высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки (развитие паралитической непроходимости).
Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость – абсолютным показанием к экстренной операции.
В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.
Виды операций:
1) зашивание перфоративного отверстия;
2) иссечение язвы и ваготомия;
3) резекция желудка;
22.Пилородуоденальный стеноз. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Особенности подготовки больных к операции с пилородуоденальным стенозом.
Пилородуоденальный стеноз – сужение, развивающееся в результате отёка, инфильтрата, спазма пилородуоденального отдела в области язвы и её рубцевания
Патогенез: развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника или двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. Чередующиеся фазы обострения и ремиссии язвы приводят к рубцеванию, деформации и сужению просвета выхода из желудка. Вследствие этого возникает усиленная перистальтика желудка, гипертрофия его мышечного слоя, что приводит к растяжению и увеличению объема желудка.
Классификация:
I стадия – компенсированный стеноз: небольшое или умеренное количество обычного желудочного содержимого, нормальные размеры желудка, размеры сужения 12-9 мм;
II стадия – субкомпенсированный: значительное количество содержимого (нередко с остатками пищи), растяжение желудка, сужение менее 9 мм;
III стадия – декомпенсированный: значительный объем застойного содержимого, дилатация желудка, диаметр сужения менее 6 мм;
Клиника:
I. Стадия компенсации: общее состояние вне обострения заметно не страдает. При обострении – боли интенсивные и продолжительные, отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и изредка – рвота с примесью пищи.
II. Стадия субкомпенсации: у больных появляется тухлая отрыжка, урчание в животе, временами – схваткообразные боли, усиливаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии. К вечеру – обильная рвота с примесью не переваренной пищи, принятой за несколько часов до этого. Рвота приносит облегчение. Постепенно нарастают слабость, утомляемость, похудание.
III.Стадия декомпенсации: больные жалуются на тупые распирающие боли в эпигастрии, постоянную, тухлую отрыжку, частую рвоту, нередко пищей, съеденной накануне. Для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. Больные истощены, появляются общая слабость, вялость, головная боль, парестезии и боли в мышцах рук и ног.
Диагностика.
1) ОАК в стадии субкомпенсации или декомпенсации: повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, увеличение гематокрита. Снижение ОЦК;
2) БАК: снижение уровня ионов натрия, калия, кальция, хлора, белков, а также увеличение содержания в крови мочевины, креатинина, состояние алкалоза;
3) ОАМ: олигурия, повышение удельного веса мочи, микрогематурия, гипохлорурия;
4) Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с определением скорости эвакуации взвеси сульфата бария.
5) ФЭГДС: в стадии компенсации – выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 – 1,5 см;
в стадии субкомпенсации желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 0,3 – 1 см за счет резкой рубцовой деформации; в стадии декомпенсации – желудок резко расширен, содержит много жидкости, отмечается атрофия слизистой оболочки и эрозивный гастрит. Выявляется выраженное сужение пилородуоденального канала до 0,1 – 0,3 см.
Показания к операции: абсолютные показания, независимо от тяжести клинических проявлений.
Виды оперативных вмешательств:
1) При компенсированном и субкомпенсированном стенозе: стволовая или селективная ваготомия с дренирующей операцией – пилоропластикой, экономная резекция желудка – антрум-эктомия, резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II;
2) При декомпенсированномстенозе: резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II;
3) В тяжелых случаях – возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроеюностомии.
Особенности подготовки больных к операции:
Предоперационная подготовка:
1. Психологическая подготовка, направленная на осознание скорого выздоровления;
2. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы.
3. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.
4. Противоязвенное лечение по полной программе.
5. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
23.Синдром Меллори-Вейсса. Этиология. Клиника, диагностика. Методы лечения.
Синдром Мэлори-Вейсса - это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты.
Этиология:
Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных— стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.
Эндоскопическая остановка кровотечения: введение в подслизистую основу вблизи язвы жидкий фибриноген, децинон; выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд.
В большинстве случаев кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионная терапия: восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации и микротромбозов, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикация.
21.Прободная язва желудка и 12-типерстной кишки. Классификация прободений. Клиника прободных язв в свободную брюшную полость (периоды заболевания). Клиника атипичных перфораций. Лечебная тактика. Виды операций.
Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы.
Прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.
Классификация:
I.По локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические);
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
II.По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость;
б) прободение прикрытое;
в) прободение атипичное.
Клиника прободных язв:
Условно выделяют три периода:
I – период внезапных острых болей (фаза шока) – до 6 ч. после перфорации;
II – период (фаза) "мнимого благополучия" – 6-12 ч. после перфорации;
III – период диффузного перитонита (фаза разлитого перитонита) – после 12 ч. с момента перфорации.
При перфорации в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом". По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развиваться диффузный перитонит. Излившееся содержимое и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.
Клиника прикрытой перфорации:
Фазы:
1) Фаза перфорации – желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;
2) Фаза угасания клинических симптомов – прободное отверстие спустя 30-60 мин прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость. Затем стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.
Диагностика:
1) Пальпаторное исследование прямой кишки – скопление в малом тазу большого количества экссудата (нависание и болезненность передней стенки кишки);
2) Пальпаторное исследовании через влагалище
(уплощение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ;
3) ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК.
4) БАК: гиперкалиемиея, метаболический ацидоз, увеличение содержания в крови мочевины и креатинина;
5) Рентгенография: высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки (развитие паралитической непроходимости).
Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость – абсолютным показанием к экстренной операции.
В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.
Виды операций:
1) зашивание перфоративного отверстия;
2) иссечение язвы и ваготомия;
3) резекция желудка;
22.Пилородуоденальный стеноз. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Особенности подготовки больных к операции с пилородуоденальным стенозом.
Пилородуоденальный стеноз – сужение, развивающееся в результате отёка, инфильтрата, спазма пилородуоденального отдела в области язвы и её рубцевания
Патогенез: развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника или двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. Чередующиеся фазы обострения и ремиссии язвы приводят к рубцеванию, деформации и сужению просвета выхода из желудка. Вследствие этого возникает усиленная перистальтика желудка, гипертрофия его мышечного слоя, что приводит к растяжению и увеличению объема желудка.
Классификация:
I стадия – компенсированный стеноз: небольшое или умеренное количество обычного желудочного содержимого, нормальные размеры желудка, размеры сужения 12-9 мм;
II стадия – субкомпенсированный: значительное количество содержимого (нередко с остатками пищи), растяжение желудка, сужение менее 9 мм;
III стадия – декомпенсированный: значительный объем застойного содержимого, дилатация желудка, диаметр сужения менее 6 мм;
Клиника:
I. Стадия компенсации: общее состояние вне обострения заметно не страдает. При обострении – боли интенсивные и продолжительные, отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и изредка – рвота с примесью пищи.
II. Стадия субкомпенсации: у больных появляется тухлая отрыжка, урчание в животе, временами – схваткообразные боли, усиливаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии. К вечеру – обильная рвота с примесью не переваренной пищи, принятой за несколько часов до этого. Рвота приносит облегчение. Постепенно нарастают слабость, утомляемость, похудание.
III.Стадия декомпенсации: больные жалуются на тупые распирающие боли в эпигастрии, постоянную, тухлую отрыжку, частую рвоту, нередко пищей, съеденной накануне. Для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. Больные истощены, появляются общая слабость, вялость, головная боль, парестезии и боли в мышцах рук и ног.
Диагностика.
1) ОАК в стадии субкомпенсации или декомпенсации: повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, увеличение гематокрита. Снижение ОЦК;
2) БАК: снижение уровня ионов натрия, калия, кальция, хлора, белков, а также увеличение содержания в крови мочевины, креатинина, состояние алкалоза;
3) ОАМ: олигурия, повышение удельного веса мочи, микрогематурия, гипохлорурия;
4) Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с определением скорости эвакуации взвеси сульфата бария.
5) ФЭГДС: в стадии компенсации – выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 – 1,5 см;
в стадии субкомпенсации желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 0,3 – 1 см за счет резкой рубцовой деформации; в стадии декомпенсации – желудок резко расширен, содержит много жидкости, отмечается атрофия слизистой оболочки и эрозивный гастрит. Выявляется выраженное сужение пилородуоденального канала до 0,1 – 0,3 см.
Показания к операции: абсолютные показания, независимо от тяжести клинических проявлений.
Виды оперативных вмешательств:
1) При компенсированном и субкомпенсированном стенозе: стволовая или селективная ваготомия с дренирующей операцией – пилоропластикой, экономная резекция желудка – антрум-эктомия, резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II;
2) При декомпенсированномстенозе: резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II;
3) В тяжелых случаях – возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроеюностомии.
Особенности подготовки больных к операции:
Предоперационная подготовка:
1. Психологическая подготовка, направленная на осознание скорого выздоровления;
2. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы.
3. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.
4. Противоязвенное лечение по полной программе.
5. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
23.Синдром Меллори-Вейсса. Этиология. Клиника, диагностика. Методы лечения.
Синдром Мэлори-Вейсса - это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты.
Этиология: