Файл: брянский базовый медицинский колледж допускаю к защите.docx

Со стороны сердечно сосудистой системы независимо от этиологии хронической сердечной недостаточности определяется ряд симптомов, обусловленных снижением сократительной функции миокарда. К ним относятся увеличение сердца (вследствие миогенной дилатации), иногда весьма значительное (так называемое cor bovinum – бычье сердце); глухость сердечных тонов, особенно I тона; ритм галопа; тахикардия; появляются систолические шумы относительной недостаточности митрального или трехстворчатого клапана. Систолическое давление снижается, а диастолическое незначительно повышается [14, c. 412].

В ряде случаев развивается «застойная» артериальная гипертензия, снижающаяся по мере ликвидации симптомов хронической сердечной недостаточности. Симптомы застоя в большом круге кровообращения проявляются также набуханием яремных вен, которые еще больше набухают при горизонтальном положении больного (вследствие большего притока крови к сердцу). При исследовании органов пищеварения обнаруживается увеличенная, слегка болезненная печень, которая со временем становится более плотной и безболезненной. Селезенка обычно не увеличивается, однако в редких случаях выраженной недостаточности кровообращения отмечается незначительное ее увеличение (безапелляционно нельзя отвергнуть и другие причины ее увеличения).

По мере течения хронической сердечной недостаточности наблюдается прогрессирующее снижение массы тела больного – развивается так называемая сердечная кахексия, больной как бы «высыхает». Бросается в глаза резкая атрофия мышц конечностей в сочетании со значительно увеличенным животом (асцит). Развиваются трофические изменения кожи в виде ее истончения, сухости, появления пигментации на голенях.

Таким образом, наличие и выраженность недостаточности кровообращения устанавливаются с несомненностью.

С помощью лабораторно-инструментальных методов исследования:

• 
  выраженность гемодинамических нарушений и степень снижения сократительной функции сердца;
  
• 
  некоторые звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности;
  
• 
  степень поражения и функциональное состояние различных органов и систем организма. Наконец, уточняют диагноз основного заболевания, обусловившего развитие недостаточности кровообращения.
  

---

Выраженность гемодинамических сдвигов определяют с помощью не инвазивных методов исследования, из которых наибольшее распространение получил метод эхокардиографии. Этот метод позволяет определить снижение сердечного выброса, конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, скорость циркулярных мышечных волокон, наличие регургитации.

Величину сердечного выброса можно установить также с помощью методов разведения красителя или радиоактивного индикатора (радиокардиография), а также прямым методом при зондировании полостей сердца. Определяют увеличение объема циркулирующей крови, а также замедление скорости кровотока.

По данным рентгенологического исследования уточняют состояние малого круга кровообращения (наличие и выраженность признаков легочной гипертензии) и степень увеличения камер сердца. При развитии сердечной недостаточности (независимо от причины, вызвавшей ее) отмечается расширение границ сердца по сравнению с периодом компенсации. Степень увеличения сердца может быть мерилом состояния сократительной функции сердца: чем больше увеличено сердце, тем выраженно снижена сократительная функция сердца [14, c. 482].

При электрокардиографическом исследовании каких-либо характерных изменений отметить не удается: электрокардиографическое исследование показывает изменения, типичные для фонового заболевания.

Фонокардиография помогает уточнить данные аускультации, выявляя снижение амплитуды тонов, появление дополнительного тона в диастоле, систолические шумы относительной недостаточности митрального или трехстворчатого клапана.

Лабораторные, методы определения уровней ренина в плазме крови, некоторых электролитов (калия и натрия), кислотно-основного состояния, альдостерона позволяют выяснить степень выраженности гормональных и обменных нарушений в каждом конкретном случае. Однако эти исследования не являются обязательными при диагнозе хронической сердечной недостаточности.

Для определения степени поражения внутренних органов и систем и их функционального состояния используют комплекс инструментально-лабораторных исследований.

Вывод: При хронической сердечной недостаточности клиническая картина зависит от того, снижение сократительной функции какого отдела сердца преобладает – левого или правого желудочка (отсюда левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность) или имеется их сочетание (тотальная сердечная недостаточность). Главной жалобой пациентов с хронической сердечной недостаточностью является одышка – учащение и усиление дыхания, не соответствующие состоянию и условиям, в которых находится пациент (появление одышки при различной физической нагрузке или в покое). У пациентов часто появляются жалобы на головные боли, снижение памяти, бессонницу. Одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких образуют «классическую триаду» симптомов ХСН.

---

4. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

---

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

Заподозрить хроническую сердечную недостаточность можно на основании жалоб пациента и его внешнего вида. При осмотре также выявляют характерные признаки. Однако при начальной форме заболевания возможно отсутствие проявлений.

В этом случае диагностика проводится с использованием инструментальных методов [6, c. 295]:

1. 
   Электрокардиографическое исследование помогает выявить возможные причины сердечной недостаточности (аритмия, ишемия и т.д.) или вторичные изменения миокарда. Однако при помощи нее нельзя определить степень нарушения кровотока.
   
2. 
   Эхокардиография в этом случае является более информативным методом. Ультразвуковое исследование позволяет оценить основные статические (объем камер, толщина стенок) и динамические (фракция выброса) показатели работы сердечной мышцы.
   
3. 
   При необходимости проводят эти исследования во время физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия).
   
4. 
   К инвазивным методикам относят катетеризацию центральных сосудов и полостей сердца и измерение давления в них.
   
5. 
   По показаниям выполняют вентрикулографию и коронарографию.
   

Лабораторная диагностика включает:

1. Общий анализ крови. Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с хронической сердечной недостаточностью включает определение следующих показателей: гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

2. Биохимический анализ крови. Определение концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов. Определение этих показателей крови используется для выявления осложнений хронической сердечной недостаточности, таких как анемия, хроническая почечная недостаточность. Анемия является фактором, усугубляющим течение хронической сердечной недостаточности. Повышенный гемоглобин может свидетельствовать о легочном происхождении одышки. При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов.

3. Общий анализ мочи. Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, возможного наличия независимой первичной почечной патологии или сахарного диабета — состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение хронической сердечной недостаточности.

---

4. Определение натрийуретических пептидов. Доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием в плазме мозгового натрийуретического пептида. С клинической точки зрения наиболее оправдано использование этого теста для исключения диагноза хронической сердечной недостаточности.
Лечение хронической сердечной недостаточности
При лечении хронической сердечной недостаточности назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно сосудистую систему, а также лекарственные средства, призванные воздействовать на миокард и различные звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности. Объем проводимых мероприятий определяется стадией хронической сердечной недостаточности.

Больным показаны занятие лечебной физической культурой, здоровый образ жизни; большое значение имеет, правильное трудоустройство [4, c. 35].

К общим мероприятиям относятся: ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты [13, c.176].

При хронической сердечной недостаточности I стадии обычная физическая нагрузка не противопоказана, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкультурой без значительного напряжения. При хронической сердечной недостаточности IIА стадии исключаются занятия физкультурой и тяжелая физическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным с диагнозом хронической сердечной недостаточности III стадии рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симптоматики – полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).

При хронической сердечной недостаточности IIА стадии следует ограничить прием поваренной соли с пищей (суточная доза не должна превышать 2-3 г). При переходе II Б стадии в III количество соли в сутки не должно превышать 2 г. Бессолевая диета (не более 0,2-1 г соли в сутки) назначается при III стадии. При развитии хронической сердечной недостаточности исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе – средства, возбуждающие работу сердца прямым путем и через активацию симпатико-адреналовой системы.

Лекарственная терапия направлена:

1. 
   На разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности и на периферические сосуды;
   
2. 
   На повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);
   
3. 
   На нормализацию водно-солевого баланса;
   
4. 
   На воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.
   

---