Файл: брянский базовый медицинский колледж допускаю к защите.docx

• 
  Rp.: Tab. Levothyroxini natrii 0.075mg
  

D.t.d. № 100

S.: 1таблетка 0.075 миллиграмм перорально 1 раз в день ежедневно.

• 
  Rp.: Tab. Atorvastatini 20mg
  

D.t.d. № 90

S.: 1таблетка 20 миллиграмм перорально 1 раз ежедневно в течение 90 дней.

• 
  Rp.: Tab. Spironolactoni 25mg
  

D.t.d. № 40

S.: 1таблетка 25 миллиграмм перорально 1 раз в день ежедневно в течение 30 дней.

• 
  Rp.: Tab. Amlodipini 5mg
  

D.t.d. № 60

S.: 1таблетка 5миллиграмм перорально 1раз в день ежедневно в течение 60 дней.

• 
  Диетотерапия соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл);
  

11. 
    Проведение беседы с пациенткой о регулярном применении лекарственных препаратов. Так как они принимаются пожизненно и пациент не вправе самостоятельно отменять лекарственные средства без консультации врача;
    
12. 
    Проведение беседы с пациенткой о переносимости лекарственных средств. (Для своевременного выявления побочных эффектов);
    
13. 
    Проведение беседы с пациенткой об умеренной физической активности (не менее пяти раз в неделю, не менее 30–ти минут, умеренным шагом, который не вызывает одышки).
    

Оценка эффективности проводимого лечения.

Оценка деятельности медицинской сестры: после четкого выполнения и реализации плана сестринских вмешательств интенсивность одышки, которая возникает при выполнении обычной физической нагрузки, уменьшилась спустя 7 дней. При повторном приеме пациентка отметила, что усиленное сердцебиение ее не беспокоит, самочувствие пациентки намного улучшилось, проведена беседа о профилактике риска осложнений.
Клиническая ситуация 2

Пациентка Э. 70 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность стадия 2Б функциональный класс 2, гипертоническая болезнь.

Предъявляет жалобы на слабость, учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при незначительной нагрузке, выраженные отеки на нижних конечностях. Стул регулярный, диурез – 1300 мл.

---

Рост – 162 см, масса тела – 86 кг. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. Кожные покровы сухие, цианостичные. Частота дыхательных движений – 26 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, артериальное давление составляет – 140/90 миллиметров ртутного столба. Живот при пальпации увеличен в объеме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, экстрасистолы. Отеки в области нижних конечностей.

Основной диагноз: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность 2 Б функциональный класс 2, гипертоническая болезнь.

Наследственная расположенность к сердечно сосудистым заболеваниям: отец имел постинфарктный кардиосклероз, хроническую сердечную недостаточность 2 А функциональный класс 2, гипертоническую болезнь, гипотиреоз; мать – гипертоническую болезнь.

Настоящие проблемы пациентки:

1. учащенное сердцебиение;

2. одышка;

3. отеки;

4. слабость.

Нарушенные потребности пациентки: дышать, спать, избегать опасности, быть здоровой.

Психологическая проблема: страх последующих осложнений.

Приоритетные проблемы: выраженные отеки на нижних конечностях, одышка, усиливающаяся при незначительной нагрузке.

Потенциальная проблема: риск осложнений.

Цель – уменьшить выраженность отеков и интенсивность одышки.

В ходе формирующего этапа исследования, на основании выявленных проблем пациентки, находившейся на приеме у врача кардиолога в ГАУЗ «Брянской городской поликлинике №1», были проведены следующие мероприятия по реализации сестринского ухода:

1. 
   Оформление направлений на рекомендованные врачом исследования, консультации специалистов (электрокардиография, эхокардиография и другие) Вручение памятки (Приложение 4);
   
2. 
   Определение уровня и частоты дыхательных движений пациентке на приеме;
   
3. 
   Проведение пациентке пульсоксиметрии, измерения массы тела, измерения артериального давления на приеме у врача;
   
4. 
   Оценка тяжести состояния пациентки с хронической сердечной недостаточностью на приеме, состояние ее кожных покровов, наличия и выраженности отечного синдрома;
   
5. 
   Проведение беседы и обучение пациентки строгому ежедневному подсчёту водного баланса;
   
6. 
   Информирование родственников о необходимости проведения регулярной влажной уборки, проветривания в квартире;
   
7. 
   Проведение беседы с пациенткой и её родственниками о необходимости придерживаться диеты №10 с ограничением соли (натрий 1,5–2 грамм, что соответствует менее 2–х грамм соли) и жидкости (менее 1,5 литра в сутки) Вручение памятки (Приложение 2);
   
8. 
   Проведение рекомендаций по осуществлению контроля приема пищи и гигиенических процедур;
   
9. 
   Проведение беседы с пациенткой и её родственниками о необходимости ведения дневника самоконтроля в домашних условиях для мониторинга артериального давления, частоты дыхательных движений, пульса, веса, физиологических отправлений, режима сна, состояния кожных покровов и слизистых;
   
10. 
    Проведение пациентке беседы о выявлении отеков «методом веревочки».
    
11. 
    Проведение пациентке беседы по уходу за нижними конечностями при отеках.
    
12. 
    Проведение беседы с пациенткой о строгом подсчете водного баланса ежедневно.
    
13. 
    Обеспечение пациентки направлениями в процедурный кабинет по введению внутривенных препаратов;
    
14. 
    Осуществление выполнения всех назначений врача пациентке по применению лекарственных средств в пределах своих полномочий и компетенций для скорейшего выздоровления:
    

---

• 
  Rp.: Tab. Bisoprololi 2,5mg
  

D.t.d. №30

S.: По 1/2 таблетке 1 раз в день в 8:00.

• 
  Rp.: Tab. Valsartani 80mg
  

D.t.d. № 28

S.: внутрь по 1 таблетке 2раза в сутки, под контролем артериального давления.

• 
  Rp.: Tab. Atorvastatini 20mg
  

D.t.d. № 90

S.: По 1таблетка 20 миллиграмм перорально 1 раз ежедневно в течение 90 дней.

• 
  Rp.: Tab. Spironolactoni 25mg
  

D.t.d. № 40

S.: По 1 таблетка 25 миллиграмм перорально 1 раз в день ежедневно в течение 30 дней.

• 
  Rp.: Tab. Amlodipini 5mg
  

D.t.d. № 60

S.: По 1таблетка 5миллиграмм перорально 1раз в день ежедневно в течение 60 дней.

• 
  Rp: Tab. Furosemid 0,04mg
  

D.t.d. № 50

S: Внутрь перорально по 1 таблетке утром за 20 минут до еды в течение 30 дней.

• 
  Диетотерапия соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости.
  

15. 
    Осуществление контроля на переносимость лекарственных средств пациентке. (Для своевременного выявления побочных эффектов);
    
16. 
    Проведение беседы пациентке и её родственникам об изменении образа жизни при гипертонической болезни;
    
17. 
    Проведение беседы с пациенткой о регулярном применении лекарственных препаратов. Так как они принимаются пожизненно и пациент не вправе самостоятельно отменять лекарственные средства без консультации врача;
    
18. 
    Проведение беседы с пациенткой по ограничению физической активности при интенсивной одышке.
    

Оценка эффективности проводимого лечения.

Оценка деятельности медицинской сестры: после четкого выполнения и реализации плана сестринских вмешательств, выраженные отеки на нижних конечностях, одышка, усиливающаяся, при незначительной нагрузке уменьшились спустя 7 дней. При повторном приеме пациентка отметила, что учащенное сердцебиение больше не беспокоит, самочувствие пациентки намного улучшилось, проведена беседа о профилактике риска осложнений.
Клиническая ситуация 3

Пациент В. 67 лет поступил в поликлинику с основным диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность стадия 2А функциональный класс 2, Гипертоническая болезнь. Сопутствующие: ожирение 2 степени. Предъявляет жалобы на боли в области грудной клетки, одышку при незначительной нагрузке, повышенный аппетит, жажду, быструю утомляемость. Знает принципы диетического питания при ожирении, но часто нарушает диету так как «не видит необходимости снижать вес».

---

Поведение беспокойное, раздражительное. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 140\80 миллиметров ртутного столба, Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Рост – 168 сантиметра, масса тела – 98 килограмм.

Настоящие проблемы пациента:

1. боли в области грудной клетки;

2. одышку при незначительной нагрузке;

3. повышенный аппетит;

4. слабость.

Нарушенные потребности пациента: дышать, двигаться, спать, избегать опасности, быть здоровым.

Психологическая проблема: страх последующих осложнений.

Приоритетные проблемы: одышка при незначительной нагрузке, пациент не осознает значимость необходимости снижения веса при своем заболевании;

Потенциальные проблемы: боли в области грудной клетки, риск осложнений.

Цель – уменьшить интенсивность одышки, пациент осознает необходимость снижения веса, для улучшения самочувствия.

В ходе формирующего этапа исследования, на основании выявленных проблем пациента, находившейся на приеме у врача кардиолога в ГАУЗ «Брянской городской поликлинике №1», были проведены следующие мероприятия по реализации сестринского ухода:

1. 
   Оформление пациенту направлений на рекомендованные врачом исследования, консультации специалистов (электрокардиография, эхокардиография и другие). Вручение памятки (Приложение 4);
   
2. 
   Определение уровня и частоты дыхательных движений пациенту на приеме;
   
3. 
   Проведение пульсоксиметрии, измерения массы тела, измерения артериального давления пациенту на приеме у врача;
   
4. 
   Оценка тяжести состояния пациента с хронической сердечной недостаточностью на приеме, состояние его кожных покровов, наличия и выраженности отечного синдрома;
   
5. 
   Информирование родственников о необходимости проведения регулярной влажной уборки, проветривания в квартире;
   
6. 
   Проведение рекомендаций по созданию комфортных, а главное правильных условий жизни;
   
7. 
   Проведение беседы с пациентом и его родственниками о необходимости придерживаться диеты №10 с ограничением соли (натрий 1,5–2 грамм, что соответствует менее 2–х грамм соли) и жидкости ( менее 1,5 литра в сутки) и диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу. Вручение памятки (Приложение 2);
   
8. 
   Проведение беседы с пациенткой и её родственниками о необходимости ведения дневника самоконтроля в домашних условиях для мониторинга артериального давления, частоты дыхательных движений, пульса, веса, физиологических отправлений, режима сна, состояния кожных покровов и слизистых;
   
9. 
   Осуществление выполнения всех назначений врача пациенту по применению лекарственных средств в пределах своих полномочий и компетенций для скорейшего выздоровления:
   

---

• 
  Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici
  

D.t.d. 100 mg

S.: 1 раз вечером после еды (при артериальном давлении не более 140/90 миллиметров ртутного столба).

• 
  Rp.: Tab. Bisoprololi 2,5mg
  

D.t.d. №30

S.: По 1/2 таблетки 1 раз в день в 8:00.

• 
  Rp.: Tab. Valsartani 80mg
  

D.t.d. № 28

S.: внутрь по 1 таблетке 2раза в сутки, под контролем артериального давления.

• 
  Rp.: Tab. Atorvastatini 20mg
  

D.t.d. № 90

S.: По 1таблетка 20 миллиграмм перорально 1 раз ежедневно в течение 90 дней.

• 
  Rp.: Tab. Spironolactoni 25mg
  

D.t.d. № 40

S.: По 1таблетка 25 миллиграмм перорально 1 раз в день ежедневно в течение 30 дней.

• 
  Rp.: Tab. Amlodipini 5mg
  

D.t.d. № 60

S.: По 1таблетке 5миллиграмм перорально 1раз в день ежедневно в течение 60 дней.

• 
  Диетотерапия соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл) и диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу.
  

10. 
    Осуществление контроля на переносимость лекарственных средств пациенту. (Для своевременного выявления побочных эффектов);
    
11. 
    Проведение беседы с пациенткой о регулярном применении лекарственных препаратов. Так как они принимаются пожизненно и пациент не вправе самостоятельно отменять лекарственные средства без консультации врача;
    
12. 
    Осуществление в изменении образа жизни при гипертонической болезни и ожирении.
    
13. 
    Проведение беседы с пациентом и родственниками об устранении факторов риска ожирения.
    
14. 
    Проведение беседы с пациентом на тему диетического питания и об изменении образа жизни при ожирении;
    
15. 
    Обучение пациента строгому ежедневному подсчёту водного баланса;
    
16. 
    Проведение беседы с пациентом о регулярном применении лекарственных препаратов. Так как они принимаются пожизненно и пациент не вправе самостоятельно отменять лекарственные средства без консультации врача;
    
17. 
    Проведение беседы с пациентом про умеренное и регулярное введение физической активности.
    

---