ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 2812
Скачиваний: 11
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
: обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1 % раствором Адреналина (эпинефрина) 0,5 мл в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед
3) Противошоковые мероприятия: немедленно ввести внутримышечно раствор адреналина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение
адреналина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление; антигистаминные препараты (1% раствор димедрола)
б) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
4) Противоаллергическая терапия: преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно.
5) Симптоматическая терапия, обязательный постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы
5. В отделении реанимации и интенсивной терапии.
ЗАДАЧА 23
Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст. В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.
1.Выделите основные клинические синдромы заболевания.
2.Сформулируйте диагноз.
3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.
4.Изложите принципы лечения больного.
1. Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани
2. Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести
3. Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.
4. 1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога.
2) Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители.
3) Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ).
4) Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену.
5) Инфицированную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).
6) Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.
7) Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин).
8) При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород. Эффективна гипербарическая оксигенация.
9) В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь.
10) Лечение пневмонии: антибиотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки
11) Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.
ЗАДАЧА 24
Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.
1. Хронический гепатит В или С. На основании периодически усиливающейся желтушности склер в течение многих лет, отсутствии жалоб, на основании объективного обследования (печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ повышена, илирубин в крови общий повышен, за счет прямого)
2. Сбор эпидемиологического анамнеза, определение маркеров вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости
3. Проведение обследования, медикаментозная терапия (пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир и адефовир) при гепатите В, противовирусные препараты прямого действия при гепатите С, гепатопротекторы
ЗАДАЧА 25
Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет.
1. Перенесенный вирусный гепатит А или вакцинация от вирусного гепатита А. Перенесенный вирусный гепатит А можно предположить на основании наличия Ig G HAV, которые появляются после к концу острого периода вирусного гепатита А и сохраняются всю жизнь, обеспечивая стойкий иммунитет. Также наличие Ig G HAV в крови пациента может быть связано с вакцинацией от вирусного гепатита А (антитела в данном случае появляются в крови через 2 недели после вакцинации)
2. Сбор эпидемиологического анамнеза (болел ли пациент вирусным гепатитом А (возможно в детстве), вакцинировался ли больной от вирусного гепатита А), определение других маркеров гепатитов (IgM anti-HAV; Anti-HEV, IgM); оценка функции печени (Билирубин общий, Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), Фосфатаза щелочная общая, Билирубин прямой)
3. Проведение лабораторных тестов, консультация специалистов для получения заключения о возможности сдачи крови (кровь не будет использована для прямого переливания, а будет направлена на производство специфического иммуноглобулина, поэтому сдавать кровь переболевшим желтухой надо на тех станциях, где берут плазму на иммуноглобулин)
ЗАДАЧА 26
Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.
1. Острая печеночная недостаточность. На основании наличия короткого продромального периода с астеновегетативным и диспептическим синдромами; жалоб на потемнение мочи; при объективном обследовании у больной рвота "кофейной гущей", носовое кровотечение, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка (признаки коагулопатии); нарушение гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии, тахикардия; выраженная желтуха; уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья); признаки энцефалопатии (вялость, заторможенность). На основании лабораторных данных можно предположить вирусный гепатит А.
2. Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, контроль функции почек
3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), трнасплантация печени.
Коррекция артериальной гипотензии (Дофамин: инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, в дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a-адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС)
Борьба с кровотечением (Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов), трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки)
ЗАДАЧА 27
У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование
2. План дополнительных методов исследования
3. План лечения
1. Хронический гепатит. На основании лабораторных данных (повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л), отсутствия жалоб, увеличение печени
2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости
3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующей терапии
ЗАДАЧА 28
У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.
1. Ваш диагноз и его обоснование
2. План дополнительных методов исследования
3. План лечения
1. Острый вирусный гепатит А. На основании короткого продромального периода (появление желтухи на 3й день болезни) с гриппоподобным синдромом, жалоб на боль в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, при осмотре-увеличение печени. На основании лабораторных исследований (IgM anti HAV - полож)
3) Противошоковые мероприятия: немедленно ввести внутримышечно раствор адреналина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение
адреналина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление; антигистаминные препараты (1% раствор димедрола)
б) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
4) Противоаллергическая терапия: преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно.
5) Симптоматическая терапия, обязательный постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы
5. В отделении реанимации и интенсивной терапии.
ЗАДАЧА 23
Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст. В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.
1.Выделите основные клинические синдромы заболевания.
2.Сформулируйте диагноз.
3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.
4.Изложите принципы лечения больного.
1. Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани
2. Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести
3. Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.
4. 1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога.
2) Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители.
3) Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ).
4) Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену.
5) Инфицированную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).
6) Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.
7) Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин).
8) При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород. Эффективна гипербарическая оксигенация.
9) В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь.
10) Лечение пневмонии: антибиотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки
11) Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.
ЗАДАЧА 24
Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.
-
Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование -
План дополнительных методов исследования -
Тактика ведения
1. Хронический гепатит В или С. На основании периодически усиливающейся желтушности склер в течение многих лет, отсутствии жалоб, на основании объективного обследования (печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ повышена, илирубин в крови общий повышен, за счет прямого)
2. Сбор эпидемиологического анамнеза, определение маркеров вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости
3. Проведение обследования, медикаментозная терапия (пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир и адефовир) при гепатите В, противовирусные препараты прямого действия при гепатите С, гепатопротекторы
ЗАДАЧА 25
Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет.
-
Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. -
План дополнительных методов исследования -
Тактика ведения пациента
1. Перенесенный вирусный гепатит А или вакцинация от вирусного гепатита А. Перенесенный вирусный гепатит А можно предположить на основании наличия Ig G HAV, которые появляются после к концу острого периода вирусного гепатита А и сохраняются всю жизнь, обеспечивая стойкий иммунитет. Также наличие Ig G HAV в крови пациента может быть связано с вакцинацией от вирусного гепатита А (антитела в данном случае появляются в крови через 2 недели после вакцинации)
2. Сбор эпидемиологического анамнеза (болел ли пациент вирусным гепатитом А (возможно в детстве), вакцинировался ли больной от вирусного гепатита А), определение других маркеров гепатитов (IgM anti-HAV; Anti-HEV, IgM); оценка функции печени (Билирубин общий, Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), Фосфатаза щелочная общая, Билирубин прямой)
3. Проведение лабораторных тестов, консультация специалистов для получения заключения о возможности сдачи крови (кровь не будет использована для прямого переливания, а будет направлена на производство специфического иммуноглобулина, поэтому сдавать кровь переболевшим желтухой надо на тех станциях, где берут плазму на иммуноглобулин)
ЗАДАЧА 26
Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.
-
Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. -
План дополнительных методов исследования -
План лечения
1. Острая печеночная недостаточность. На основании наличия короткого продромального периода с астеновегетативным и диспептическим синдромами; жалоб на потемнение мочи; при объективном обследовании у больной рвота "кофейной гущей", носовое кровотечение, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка (признаки коагулопатии); нарушение гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии, тахикардия; выраженная желтуха; уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья); признаки энцефалопатии (вялость, заторможенность). На основании лабораторных данных можно предположить вирусный гепатит А.
2. Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, контроль функции почек
3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), трнасплантация печени.
Коррекция артериальной гипотензии (Дофамин: инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, в дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a-адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС)
Борьба с кровотечением (Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов), трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки)
ЗАДАЧА 27
У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование
2. План дополнительных методов исследования
3. План лечения
1. Хронический гепатит. На основании лабораторных данных (повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л), отсутствия жалоб, увеличение печени
2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости
3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующей терапии
ЗАДАЧА 28
У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.
1. Ваш диагноз и его обоснование
2. План дополнительных методов исследования
3. План лечения
1. Острый вирусный гепатит А. На основании короткого продромального периода (появление желтухи на 3й день болезни) с гриппоподобным синдромом, жалоб на боль в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, при осмотре-увеличение печени. На основании лабораторных исследований (IgM anti HAV - полож)