Файл: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 09.11.2023

Просмотров: 2814

Скачиваний: 11

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.


2. Сбор эпидемиологического анамнеза,   биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), гепатопротекторы

ЗАДАЧА 29

Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.

  1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

  2. План дополнительных исследований

  3. Ваша тактика

1. Острая печеночная недостаточность. На основании типичной клинической картины вирусного гепатита (наличие цикличности-начало заболевания постепенно, затем продромальный период около 7 дней с гриппоподобным и диспептическим синдромом, затем появление желтухи),

На основании анамнеза заболевания (с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота)

На основании объективного обследования (желтуха, больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива; печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени, системная гипотензия)

На основании лабораторной диагностики (значительное повышение общего и прямого билирубина, значительное повышение АЛТ, снижение протромбина) 

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры ВГА (IgM anti-HAV), ВГВ (HBsAg; IgM anti-HBCor HBV), ВГС (IgM anti-HCV; РНК HCV), ВГД (IgM anti- HDV), ВГЕ (IgM anti-HEV), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующего лечения


ЗАДАЧА 30

Больная 30 лет  на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная.

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование.

2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

3.Назначьте план подтверждения диагноза.

4. Тактика ведения больного.

1. Острый ретровирусный синдром. На основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище (мононуклеозоподобный синдром), появление ранок в ротовой полости; 

на основании эпидемиологического анамнеза (за несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики); 

на основании объективного обследования-мононуклеозоподобный синдром: температура тела 38оС (лихорадка), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь, зев гиперемированный (явления фарингита), на слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре (проявления язвенного стоматита), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации (лимфаденопатия), гепатомегалия

на основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18% (признаки вирусного заражения), тест на гетерофильные антитела отрицательный (положительный при инфекционном мононуклеозе), ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная (до 90% людей являются носителями ЭБВ, который выявляется в слюне)

2. Инфекционный мононуклеоз, однако для него характерно билатеральное поражение шейных лимфоузлов, тонзиллит, не характерны язвенные поражения слизистых полости рта, в лабораторных анализа-тест на
гетерофильные антитела положительный, ПЦР ЭБВ крови положительный.

Корь, однако для нее характерны полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика.

ЦМВИ-для которой также характерны полиаденопатия, тонзиллит и фарингит.

3. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса)

4. Проведение диагностики, при подтверждении диагноза-назначение АРВТ.

ЗАДАЧА 31

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5оС. Через несколько дней температура достигла 38,3оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. Признаки синдрома истощения (повышенная температура тела больше одного месяца, потеря массы тела (10 кг)), признаки туберкулеза (повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, синдром истощения в течении нескольких месяцев), лабораторные данные-ускоренная СОЭ, повышение палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения.

2. ВИЧ-инфекция
? Туберкулёз легких, инфильтрационный, S1 слева

3. Были ли: незащищенный (т.е. без презерватива) сексуальный контакт, применение нестерильного хирургического и инъекционного инструментария, игл для введения каких-либо препаратов (включая наркотические), прокалывания ушей, нанесения татуировок или акупунктуры, гастро - и колоноскопов, других инструментов и оборудования, при использовании которых могут быть повреждены кожные или слизистые покровы, переливание крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей.

4. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса). Заключение делают на основании результатов второго этапа. Неспецифические признаки: показатели абсолютного количества CD4-лимфоцитов. Диагностика ТВС: бактериоскопия мазка мокроты на КУБ, посев мокроты на КУБ, определение чувствительности к АБ.

5. Назначение лечения ТВС: интенсивная фаза (2 мес)-Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид+Этамбутол (дозировки согласно весу больного). Поддерживающая фаза (4 мес): Изониазид+Рифампицин

При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция-назначение АРВТ:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин,  Тенофовир и др.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин,  Рилпивирин и др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир,  Индинавир и др.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.

5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС):Энфувиртид.

6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.

Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 НИОТ + ИП, или НИОТ + ННИОТ + ИП и т.д. Лечение проводится пожизненно.

Комментарий:

Потеряны менингеальные знаки и их отражение в диагнозе...

Вопрос 1


Выполнен

Баллов: 9,00 из 10,00

Отметить вопрос

Текст вопроса


На 5 день болезни в инфекционное отделение поступил больной, у которого заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. В последующие дни перечисленные симптомы усиливались, температура достигла 39ᵒС. При поступлении больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. АД - 115/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой  подвздошной области. Печень увеличена  на 1,5см. Сту со склонностью к запорам.

            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

            В какой период болезни поступил больной

            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз в указанный период болезни

            Показано ли назначение больному жаропонижающих препаратов

1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф (типичная форма), средней степени тяжести, острое течение.

Обоснование: у данного пациента имеется характерная картина брюшного тифа: постепенное повышение температуры, интоксикационный синдром (головная боль, недомогание, ухудшение аппетита), больной вял, адинамичен, кожные покровы - бледные, сухие, тоны сердца приглушены, язык обложен серым налетом, сухой, живот при пальпации несколько вздут, мягкий безболезненный, увеличение печени, запоры.

2. Поступил в начальный период болезни (первая неделя болезни).

3. Кровь на гемокультуру, ПЦР диагностика S. typhi, РНГА с эритроцитарными O- H- и Vi- диагностикумами (с конца 1 недели)

4. Да, показано назначение парацетамола или ибупрофена.

Комментарии


Комментарий:

От НПВС лучше воздержаться

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 9,00 из 10,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1.  У пациента через 5 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз,

Смотрите также файлы