Файл: Морозов С. А. Детский аутизм и основы его коррекции.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 352
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Чтобы устранить этот момент, для сопоставления снейрохимическими показателями
(экскреция серотонина, дофамина и норадреналина с мочой) нами были взяты некоторые клинические и психологические характеристики эмоциональной сферы. Результаты исследований (С. А. Морозову и др., 1995; 1999) показали следующее:
1. уровень экскреции серотонина, дофамина и норадреналина в группах с более легкими формами ДА (оценка по классификации О.С.Никольской, 1985) выше, чем в группах с более тяжелыми формами (табл.1);
Показа тель
Норма
Степень выраженности аутистических расстройств
1
Глубокая
2.
Умеренн ая
3.
Легкая
Серот онин
90-100 71,80+
9,90 67,80+
10,08 116,29
+18,48
Дофам ин
180-
220 75,85
±20,42 128,07
+25,50 160,60
±30,24
Норад реналин
33 - 42 7,581 1,25 1
1
,64+2.20 15,40+
3,14
Адрен алин
2,9 4,1 1,10+0
,08 1,12+0
,20 1,14+0
,39
Таблица I. Показатели суточной экскреции моноаминов (в мкг/сутки) при разной степени выраженности аутистических расстройств (по С. А. Морозову и др., 1999).
Примечания. Достоверность различий: по серотонину: Р(Н-2)<0,05; Р(1-3)<0,05; Р(2-3)<0,05; по дофамину: Р(Н-1)<0,001; Р(Н-2)<0,05; Р(1-3)<0,05; по норадреналину: Р(Н-1)<0,001; Р(Н-2)<0,001;
Р(Н-3)<0,01; Р(1-3)<0,05; по адреналину: Р(Н-1)<0,001; Р(Н-2)<0,001; Р(Н-3)<0,05.
2. степень выраженности аутистического дизонтогенеза вносит достоверный вклад в разброс показателей суточной экскреции с мочой серотонина, дофамина и норадреналина
Пока затель
Влияние (%%):
1
Степен и вы- раженн ости аутисти ческих расстро йств
2.
Возраст а;
3.
Сочета ния 1 и
2;
4.
Суммар ного действи я 1и2 5. Случай- ных факторов
Серо тонин
19,3
(*)
13,5 16,2 49,0
(*)
51,0 (*)
Дофа мин
14,0
(*)
31,0
(*)
6,3 51,3
(**)
48,7 (*)
Нора дре- налин
17,2(
*)
30,0
(*)
11,7'
58,7
(••)
41, |(»)
Адре налин
0,04 30,2 35.6(
***)
65,8
(***)
34,2
(таблица 2);
Таблица 2. Результаты двухфакторного (выраженность аутистических расстройств и возраст) дисперсионного анализа показателей суточной экскреции моноаминовых нейромедиаторов (по С. А. Морозову и др., 1999).
3. степень выраженности агрессивных проявлений и аффективной возбудимости при
РДА связаны соответственно с уровнем секреции дофамина, серотонина и норадреналина и серотонина;
4. уровень экскреции с мочой адреналина не обнаруживает значимых связей с клинико- психологическими проявлениями аутизма.
Из-за сложности метаболизма катехоламнов и серотонина, многообразия их функций в организме, вовлеченности в их обмен не только нервной, но и других систем четкая трактовка полученных данных весьма затруднительна, однако сам факт наличия достоверных корреляций с характеристиками эмоциональной сферы заслуживает внимания и дальнейшего изучения.
Опиоидная гипотеза , впервые высказанная Panksepp (1979) и развитая Reihelt и
Shattock (1991), предполагает, что центральным звеном в патогенезе части случаев аутизма является избыток эндогенных опиоидов, то есть аутизм может быть следствием действия пептидов эндогенного происхождения, влияющих на нервную передачу в централь-ной нервной системе (ЦНС). Считается, что опиоидные пептиды могут давать как прямой опиоидный эффект, так и образовывать лиганды для пептидаз, которые расщепляют опиоидные пептиды, присутствующие в норме в ЦНС. В любом случае, следствия будут теми же. Нейрорегуляция функций ЦНС, в норме осуществляемая опиоидными пептидами, такими, как энкефалины и эндорфины, могла бы быть интенсифицирована до такой степени, что нормальные процессы в ЦНС оказались бы глубоко поврежденными.
Столь высокая интенсивность опиоидной активности (а эндорфины и энкефалины обнаруживаются прежде всего в лимбической системе, гипоталамусе, гипофизе) могла бы привести к различным нарушениям большого числа функций ЦНС: перцепции, когнитивных функций, эмоций, настроения и поведения. Те же механизмы могут привести к нарушению высших корковых функций и появлению многих симптомов, характерных для аутизма. О природе этих эффектов можно подробно прочесть в книге «Аутизм: нарушения метаболизма и их коррекция» (1999).
Патогенетическая схема P.Shattock включает ряд ключевых моментов.
/. Источник эндогенных опиоидных пептидов. На основании клинических наблюдений и обследования около полутора тысяч лиц с аутизмом показано, что эти пептиды образуются в результате неполного расщепления некоторых пищевых веществ, в частности, глютен из пшеницы и некоторых других злаков (таких как пшеница, ячмень, рожь, овес), из казеина молока и молочных продуктов. Возможно, что и другие пищевые продукты тоже могут вовлекаться в этот процесс.
2. Причины повышенного образования опиоидных пептидов могут быть различными, и наиболее вероятной представляется снижение активности пептидаз желудочно-кишечного тракта (пепсин, трипсин, химотрипсин, гастрин, кишечные пептидазы, низкий уровень секретина и др.), что
приводит к неполному перевариванию пищевых белков. В пользу этого говорят положительные в отдельных случаях результаты лечения аутистов секретином, фламотидином, небольшими добавками сульфатиона.
3. Нарушение проницаемости кишечной стенки. В норме некоторая часть образующихся в кишечнике пептидов проникает в кровь, но в связи с самыми различными событиями проницаемость кишечной стенки может возрастать. Примерами могут служить операционная травма, кровотечение в силу любой причины, снижение активности фенил- сульфотрансферазных систем, из-за чего белки и мукополи-сахариды кишечной стенки не сульфатируются и не могут полноценно выполнять свои функции; то же может произойти при недостатке сульфат-иона в организме. Недостаточность сульфотрансферазных систем резко усиливается при избыточном приеме пищи (шоколад, яблоки и цитрусовые) или некоторых лекарств (ацетаминофен, салицилаты и др.), богатых фенольными и вообще ароматическими компонентами.
На проницаемость кишечной стенки очень существенно влияет и нарушение состава кишечной флоры, особенно размножение грибков рода Candida, что особенно часто встречается при неаккуратной антибиотикотерапии. Иногда проницаемость кишечной стенки нарушается из-за атипичной реакции на проведение профилактических прививок.
Не исключено, что и нарушению состава кишечной флоры, и повышению проницаемости кишечной стенки способствует снижение содержания иммуноглобулина А, обнаруженное нами у 75% обследованных детей с аутизмом: как известно, IgA выделяется в ходе иммуносекреции слизистыми желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы (И.Л.Брин и др., в печати).
4. Нарушения гематоэнцефалического барьера люгут возникать также по многим причинам. Во-первых, это ряд причин достаточно банального характера - менингиты, эн- цефалиты, черепно -мозговые травмы, хирургические вмешательства. Во-вторых, как показывает опыт, иммунная система аутичных детей ослаблена (снижен уровень иммуног- лобулина А, ответственного за иммунологическую устойчивость слизистых, часты нарушения различных фракций Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и других компонентов иммунной системы), чаще, чем обычно, дает атипичные реакции, и поэтому, по мнению П.Шэт-тока и Д.Сэйвери (1999), необходимо очень внимательное отношение к проведению профилактических прививок.
Особо нужно остановиться еще на одном моменте. Как показали исследования методом жидкостной хроматографии, в моче аутичных детей в отличие от нормы содержится особое вещество - транс-индолилакрилоилглицин (ИАГ), которое, как не без основания предполагают, является детоксицированной формой высокотоксичного кислого пред- шественника. ИАГ не обладает самостоятельным фармакологическим эффектом, и, по-
3. Нарушение проницаемости кишечной стенки. В норме некоторая часть образующихся в кишечнике пептидов проникает в кровь, но в связи с самыми различными событиями проницаемость кишечной стенки может возрастать. Примерами могут служить операционная травма, кровотечение в силу любой причины, снижение активности фенил- сульфотрансферазных систем, из-за чего белки и мукополи-сахариды кишечной стенки не сульфатируются и не могут полноценно выполнять свои функции; то же может произойти при недостатке сульфат-иона в организме. Недостаточность сульфотрансферазных систем резко усиливается при избыточном приеме пищи (шоколад, яблоки и цитрусовые) или некоторых лекарств (ацетаминофен, салицилаты и др.), богатых фенольными и вообще ароматическими компонентами.
На проницаемость кишечной стенки очень существенно влияет и нарушение состава кишечной флоры, особенно размножение грибков рода Candida, что особенно часто встречается при неаккуратной антибиотикотерапии. Иногда проницаемость кишечной стенки нарушается из-за атипичной реакции на проведение профилактических прививок.
Не исключено, что и нарушению состава кишечной флоры, и повышению проницаемости кишечной стенки способствует снижение содержания иммуноглобулина А, обнаруженное нами у 75% обследованных детей с аутизмом: как известно, IgA выделяется в ходе иммуносекреции слизистыми желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы (И.Л.Брин и др., в печати).
4. Нарушения гематоэнцефалического барьера люгут возникать также по многим причинам. Во-первых, это ряд причин достаточно банального характера - менингиты, эн- цефалиты, черепно -мозговые травмы, хирургические вмешательства. Во-вторых, как показывает опыт, иммунная система аутичных детей ослаблена (снижен уровень иммуног- лобулина А, ответственного за иммунологическую устойчивость слизистых, часты нарушения различных фракций Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и других компонентов иммунной системы), чаще, чем обычно, дает атипичные реакции, и поэтому, по мнению П.Шэт-тока и Д.Сэйвери (1999), необходимо очень внимательное отношение к проведению профилактических прививок.
Особо нужно остановиться еще на одном моменте. Как показали исследования методом жидкостной хроматографии, в моче аутичных детей в отличие от нормы содержится особое вещество - транс-индолилакрилоилглицин (ИАГ), которое, как не без основания предполагают, является детоксицированной формой высокотоксичного кислого пред- шественника. ИАГ не обладает самостоятельным фармакологическим эффектом, и, по-
видимому, его предшественник активно включаются в биомембраны, в том числе и в мембраны гематоэнцефалического барьера и резко нарушают их проницаемость.
Исследования мочи у родственников аутичных детей показали, что характерные изменения обнаруживаются у 46% матерей, 42% отцов и 56% сибсов, что далеко не всегда сопровождалось (по крайней мере, явно) свойственными аутизму клиническими знаками.
Это заставляет еще раз вспомнить о роли наследственного фактора в этиологии аутизма (П.
Шэтток, Д. Сэйвери, 1999).
Узловые положения опиоидной гипотезы проиллюстрированы на рис. 1.
Конечно, абсолютно убедительные доказательства получены не по всем из упомянутых выше положений, но столько внимания этой гипотезе уделено не случайно. На ее основе разработаны специальные методы обследования и диетолечения, которые апробированы в
Англии и в значительном проценте случаев дали положительный результат. Ухудшения состояния в конечном итоге не отмечено ни в одном случае, хотя транзиторные негативные явления (прежде всего психопатологические) закономерно появляются на определенных этапах лечения (Whitely P. et al., 1997). Хотелось бы отметить, что при кажущейся простоте этого метода необходимо предварительно провести специальное обследование и постоянно быть в контакте с лечащим педиатром и психиатром.
Исследования мочи у родственников аутичных детей показали, что характерные изменения обнаруживаются у 46% матерей, 42% отцов и 56% сибсов, что далеко не всегда сопровождалось (по крайней мере, явно) свойственными аутизму клиническими знаками.
Это заставляет еще раз вспомнить о роли наследственного фактора в этиологии аутизма (П.
Шэтток, Д. Сэйвери, 1999).
Узловые положения опиоидной гипотезы проиллюстрированы на рис. 1.
Конечно, абсолютно убедительные доказательства получены не по всем из упомянутых выше положений, но столько внимания этой гипотезе уделено не случайно. На ее основе разработаны специальные методы обследования и диетолечения, которые апробированы в
Англии и в значительном проценте случаев дали положительный результат. Ухудшения состояния в конечном итоге не отмечено ни в одном случае, хотя транзиторные негативные явления (прежде всего психопатологические) закономерно появляются на определенных этапах лечения (Whitely P. et al., 1997). Хотелось бы отметить, что при кажущейся простоте этого метода необходимо предварительно провести специальное обследование и постоянно быть в контакте с лечащим педиатром и психиатром.
1 2 3 4 5 6 7 8
Родителям категорически не
рекомендуется проводить диетолечение самостоятельно. Одной из немногих отважных попыток представить целостную картину патогенеза аутизма является схема, предложенная английским биохимиком Полом Шэттоком. Совершенно очевидно, что она носит слишком общий, в какой-то мере даже декларативный характер, не учитывает многих конкретных результатов исследований последних лет, но все-таки в известной степени отражает состояние представлений о патогенезе аутизма в настоящее время.
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА АУТИЗМА
Исследования патогенеза детского аутизма исключительно важны, так как без ясных представлений в этой области невозможна не только патогенетическая медикаментозная терапия, но обоснованная стратегия психолого-педагогической коррекционной работы: формулирование целей и задач коррекционной работы, выбор методического подхода, определение спектра и последовательности использования конкретных методик, прогноз.
В клинико-психологической структуре детского аутизма многое также остается не ясным.
Не выявлено первичное, биологическое по своей природе нарушение.
Самые разные точки зрения высказываются и о том, что представляет собой основной дефект: дезорганизованность восприятия, нарушения соотношения процессов сна и бодрствования, когнитивные и речевые проблемы, сочетание низкого психического тонуса и особой сенсорной и эмоциональной гиперестезии (повышенной чувствительности) и др. В настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть принята безусловно, но наиболее интересной и обоснованной представляется последняя из названных, принадлежащая В.В.Лсбединскому и О.С.Никольской (В.В.Лебединский и др., 1990).
На этой гипотезе, по нашему мнению, следует остановиться подробнее.
Снижение психического тонуса вполне может быть связано с нарушениями подкорковых и стволовых структур, мозжечка, на что часто указывается в литературе по невро-
логическим расстройствам при аутизме (G.R. Delong, M.L.Bauman, 1987; Е. Courchesne,
1987; M.L.Bauman, T.L.Kemper, 1994; И.Л.Брин и др., в печати и др.). Низкий психический тонус означает, что взаимодействие с окружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает столь быстро, что аутист как бы выхватывает из окружающего отдельные, не связанные между собой фрагменты, и формирование непрерывной, целостной картины окружающего мира становится затрудненным, а часто и невозможным.
Д.Н., 15 лет, страдает аутизмом эндогенного происхождения, обладает высоким
интеллектом, успешно учится в массовой школе. Об особенностях своего восприятии
говорит, что видит окружающее словно через маленькое («как если проколоть лист
бумаги иголкой») отверстие, и целостный образ какого-нибудь предмета приходится
каждый раз создавать заново. Похожий пример приводит фламандский педагог Gie Colin.
Один из учеников (18лет, интеллект не снижен) описывает, как он видит новый
предмет: что-то продолговатое из железа;, другое длинное, длиннее первого и деревянное;
второе входит в середину первого; этим забивают гвозди; это молоток.
Такой разорванный, почти несоединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он легко становится источником страхов; формирование же целостного образа предмета (не говоря уже об общей картине окружающего мира) если и становится возможным, то требует времени. Следствие - отставленные реакции, начиная с эхолалий и кончая проблемами устного ответа у доски.
В сенсорной сфере, как уже упоминалось, многие обычные, легко переносимые большинством воздействия становятся источниками неприятных ощущений. Пониженный уровень порога дискомфорта может отражать незрелость (или недоразвитие) сенсорной системы. Так с возрастом (примерно до 16-18 лет) доступный слуховому восприятию динамический диапазон постепенно расширяется (порог слуховой чувствительности понижается, а порог дискомфорта, наоборот, повышается); аналогичная картина наблюдается и с частотным диапазоном восприятия. В зрительном восприятии палочковый аппарат сетчатки (то есть скотопические зрение) и онто-, и филогенетически возникает раньше колбочкового (фотопическое зрение), так что предпочтение скотопического
(периферического) зрения при аутизме можно вполне рассматривать как использование примитивных форм зрительного восприятия. Это приводит:
• к повышению как пороговой, так и дифференциальной (по яркости) чувствительности
(рецептивное поле колбочек построено по принципу «1 сенсорная клетка на 1 чувствителоьный нейрон», тогда как для палочек это отношение составляет 100 : 1;
• к расширению поля зрения: при фотопическом зрении используется конус с отклонением от оптической оси глаза по всем направлениям не более 25-30 градусов, в то
1987; M.L.Bauman, T.L.Kemper, 1994; И.Л.Брин и др., в печати и др.). Низкий психический тонус означает, что взаимодействие с окружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает столь быстро, что аутист как бы выхватывает из окружающего отдельные, не связанные между собой фрагменты, и формирование непрерывной, целостной картины окружающего мира становится затрудненным, а часто и невозможным.
Д.Н., 15 лет, страдает аутизмом эндогенного происхождения, обладает высоким
интеллектом, успешно учится в массовой школе. Об особенностях своего восприятии
говорит, что видит окружающее словно через маленькое («как если проколоть лист
бумаги иголкой») отверстие, и целостный образ какого-нибудь предмета приходится
каждый раз создавать заново. Похожий пример приводит фламандский педагог Gie Colin.
Один из учеников (18лет, интеллект не снижен) описывает, как он видит новый
предмет: что-то продолговатое из железа;, другое длинное, длиннее первого и деревянное;
второе входит в середину первого; этим забивают гвозди; это молоток.
Такой разорванный, почти несоединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он легко становится источником страхов; формирование же целостного образа предмета (не говоря уже об общей картине окружающего мира) если и становится возможным, то требует времени. Следствие - отставленные реакции, начиная с эхолалий и кончая проблемами устного ответа у доски.
В сенсорной сфере, как уже упоминалось, многие обычные, легко переносимые большинством воздействия становятся источниками неприятных ощущений. Пониженный уровень порога дискомфорта может отражать незрелость (или недоразвитие) сенсорной системы. Так с возрастом (примерно до 16-18 лет) доступный слуховому восприятию динамический диапазон постепенно расширяется (порог слуховой чувствительности понижается, а порог дискомфорта, наоборот, повышается); аналогичная картина наблюдается и с частотным диапазоном восприятия. В зрительном восприятии палочковый аппарат сетчатки (то есть скотопические зрение) и онто-, и филогенетически возникает раньше колбочкового (фотопическое зрение), так что предпочтение скотопического
(периферического) зрения при аутизме можно вполне рассматривать как использование примитивных форм зрительного восприятия. Это приводит:
• к повышению как пороговой, так и дифференциальной (по яркости) чувствительности
(рецептивное поле колбочек построено по принципу «1 сенсорная клетка на 1 чувствителоьный нейрон», тогда как для палочек это отношение составляет 100 : 1;
• к расширению поля зрения: при фотопическом зрении используется конус с отклонением от оптической оси глаза по всем направлениям не более 25-30 градусов, в то
время как при скотопическом зрении охват по горизонтальной оси составляет до 170, а по вертикальной - до 130 градусов;
• скотопическое зрение дает менее яркое, менее четкое и не столь объемное изображение, как фотопическое зрение;
• цветовосприятие реализуется только при использовании фотопического зрения.
Такие характеристики особенностей зрения при аутизме вполне удовлетворительно объясняют плохую переносимость и яркого света, и насыщенной, контрастной цветовой гаммы; высокую чувствительность и широкое поле зрения можно рассматривать как предпосылки для развития тревожности, обостренного чувства опасности, а недостаточную четкость и яркость изображения (в сочетании с низким психическим тонусом) - как перцептивную предпосылку для развития фрагментарности и патологической ги- перселективности восприятия.
Сходные явления обнаруживаются и в других сенсорных системах (особенно в филогенетически молодых). Также труднопереносимыми становятся эмоционально насы- щенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд.
Такие нарушения восприятия, по мнению В.ВЛебе-динского (1996), вызывают на базальном уровне ряд симптомов в моторной, аффективной, сомато-вегетативной сферах, приводящих к фиксации ранних форм сенсорной и аффективной ориентировки, в качестве ведущих рецепторов продолжают сохраняться осязание, вкус, обоняние (отсюда стремление к обнюхиванию и облизыванию, попытки при сохранном зрении, знакомясь с человеком, ощупать его лицо, как это делают слепые), выход на первый план дистантных рецепторов задерживается, не складываются новые корреляционные связи между функциональными системами. Нестабильность, неустойчивость развития, как пишет
В.В.Лебединский (1996), порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.
В отношении последних И.А.Скворцов и др. (2000) высказывают следующее предположение. Показано, что в развивающихся нервных центрах есть две популяции ней- ронов: одни («командные») работают в режиме эндогенного, наследственно заданного регулирования и «включаются» на ранних этапах развития; другие функционируют в сенсорно-модулируемом режиме, их активизация зависит от развития афферентации, и в условиях эксперимента деафферентация блокировала переход к более зрелой форме функционирования. При аутизме речь, видимо, идет о недоразвитии (или замедленном развитии) дендритных систем (но никак не о полной деафферентации), нарушении образования синаптических связей, и, учитывая заинтересованность NGF, ras-протеина, hox-генов, такой сценарий представляется весьма вероятным.
• скотопическое зрение дает менее яркое, менее четкое и не столь объемное изображение, как фотопическое зрение;
• цветовосприятие реализуется только при использовании фотопического зрения.
Такие характеристики особенностей зрения при аутизме вполне удовлетворительно объясняют плохую переносимость и яркого света, и насыщенной, контрастной цветовой гаммы; высокую чувствительность и широкое поле зрения можно рассматривать как предпосылки для развития тревожности, обостренного чувства опасности, а недостаточную четкость и яркость изображения (в сочетании с низким психическим тонусом) - как перцептивную предпосылку для развития фрагментарности и патологической ги- перселективности восприятия.
Сходные явления обнаруживаются и в других сенсорных системах (особенно в филогенетически молодых). Также труднопереносимыми становятся эмоционально насы- щенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд.
Такие нарушения восприятия, по мнению В.ВЛебе-динского (1996), вызывают на базальном уровне ряд симптомов в моторной, аффективной, сомато-вегетативной сферах, приводящих к фиксации ранних форм сенсорной и аффективной ориентировки, в качестве ведущих рецепторов продолжают сохраняться осязание, вкус, обоняние (отсюда стремление к обнюхиванию и облизыванию, попытки при сохранном зрении, знакомясь с человеком, ощупать его лицо, как это делают слепые), выход на первый план дистантных рецепторов задерживается, не складываются новые корреляционные связи между функциональными системами. Нестабильность, неустойчивость развития, как пишет
В.В.Лебединский (1996), порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.
В отношении последних И.А.Скворцов и др. (2000) высказывают следующее предположение. Показано, что в развивающихся нервных центрах есть две популяции ней- ронов: одни («командные») работают в режиме эндогенного, наследственно заданного регулирования и «включаются» на ранних этапах развития; другие функционируют в сенсорно-модулируемом режиме, их активизация зависит от развития афферентации, и в условиях эксперимента деафферентация блокировала переход к более зрелой форме функционирования. При аутизме речь, видимо, идет о недоразвитии (или замедленном развитии) дендритных систем (но никак не о полной деафферентации), нарушении образования синаптических связей, и, учитывая заинтересованность NGF, ras-протеина, hox-генов, такой сценарий представляется весьма вероятным.