Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело.pdf

88

Метастазирование – образование вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. MTS возникают только из злокачественных опухолей.
Пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, смешанный.

Рецидив опухоли – это появление опухоли на прежнем месте после лучевого лечения или хирургического удаления. Развивается из оставленных раковых клеток.

Рост опухолей
Черты: Нецелесообразность – опухолевый рост не несет никакой пользы для организма, а наоброт угнетает все защитно – приспособительные его системы. Беспредельность роста – раковые клетки "бессмертны". Они способны делиться бесконечно. Прогрессирование - стойкое необратимое изменение тканей
Виды роста:
1) экспансивный - клетки опухоли, размножаясь, не выходят за ее пределы. Опухоль отодвигает окружающие ткани и сдавливает их, часто имеют капсулу. Границы опухоли хорошо видны.
2) Инвазивный (инфильтрирующий ) - клетки опухоли врастают в окружающие ткани, инфильтрируют их и разрушают, проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы. Границы опухоли определить трудно.
3) Экзофитный рост - опухоль растет в просвет полости органа.
4) Эндофитный рост - опухоль прорастает в стенку органа окружающие ткани, а просвет останется свободным.
5) Аппозиционный – рост за счет опухолевой трансформации окружающих клеток.

Воздействие опухоли на организм
Местное – сдавление прилегающих к узлу тканей с развитием в них некрозов и кровоизлияний.
Общее – Кахексия. Разрушение стенок сосудов и кровотечение.
Интоксикация. Изменение состава крови.
Свойства доброкачественных опухолей

Состоят из зрелых, дифференцированных клеток, близки к исходной ткани.

Характерен тканевой атипизм. Например, миома, опухоль мышечной ткани, состоит из высокодифференцированных клеток, расположенных хаотично.

Характерен экспансивный, медленный рост. Они сдавливают, но не разрушают окружающие ткани.

Доброкачественной опухоли. могут озлокачествляться - Малигнизация
Свойства злокачественных опухолей

Состоят из незрелых, малодифференцированных клеток и атипичной стромы.

89

Характерен клеточный и тканевой атипизм.
Чем меньше дифференцированы клетки, тем более злокачественно развивается опухоль.

Рост опухоли очень быстрый. Ускоряют рост беременность, травма опухоли, УФО.

Характерен инвазивный рост, прорастая в кровеносные сосуды, разрушают их и вызывают кровотечение.

Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов.
Номенклатура опухолей
Название доброкачественной опухоли в большинстве случаев образуется путем сложения латинского или греческого наименования ткани с окончанием -oma. Например, фиброма, папиллома, лейомиома, аденома.
Название злокачественных опухолей из эпителиальной ткани формируется путем прибавления к латинскому или греческому названию ткани слова карцинома (канцер, или рак). Например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак.
Для злокачественных неэпителиальных опухолей вторым словообразующим элементом служит термин саркома или бластома.
Например, липосаркома, ганглионейробластома.
Принципы классификации опухолей
1. По клиническому течению: доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли - зрелые, они растут экспансивно, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют.
Злокачественные опухоли
- незрелые, растут инфильтративно, преобладает клеточный атипизм, метастазируют.
2. Гистогенетический - основан на определении принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику развития. В соответствии с этим принципом различают опухоли:
Из эпителиальной ткани -

доброкачественные – папиломы, аденомы;

злокачественные – плоскоклеточный рак (из многослойного плоского эпителия); аденокарцинома (железистый рак); солидный рак – состоит из компактных групп эпителиоидных клеток, разделенных прослойками стромы; фиброзный рак – скирр (характеризуется преобладанием стромы, очень плотной консистенции; слизистый рак (коллоидный) растет из железистого эпителия, характеризуется накоплением в клетках и вне клеток слизи; мелкоклеточный рак состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток.
Из соединительной ткани: доброкачественные – фиброма, элокачественные –фибросаркома;
Из мышечной ткани- миома, миосаркома

90
Из жировой ткани – липома, липосаркома
Из сосудов – гемангиома, ангиосаркома;
Из меланинобразующей ткани - невусы, меланома;
Из нервной системы и оболочек мозга;
Из системы крови;
3. Гистологический по степени зрелости(согласно классификациям
ВОЗ) – в основу классификации положен принцип выраженности атипии.
Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые – клеточного.
4. Онконозологический – согласно Международной классификации болезней.
5. По распространенности процесса – международная система TNM, где Т (tumor) – характеристика опухоли, N (nodus) – наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) – наличие отдаленных метастазов.
В красноярском крае по заболеваемости рак молочной железы занимает ведущее место, распространены опухоли легких, желудочно – кишечного тракта, кожи, крови.
Контрольные вопросы для закрепления:
1.
Дайте определение понятия опухоль.
2.
Дайте общую характеристику опухолей
3.
Назовите этиологию опухолей.
4.
Назовите особенности строения опухолей.
5.
Назовите теории возникновения опухолей
6.
Назовите особенности развития опухолей
7.
Назовите признаки доброкачественных и злокачественных опухолей.
8.
Назовите нооменклатуру опухолей.

91 8.2. Тестовые задания с эталонами ответов по теме «Опухоли.
Атипизм. Классификация. Этиопатогенез»
Выберите верный ответ
001. ПРОЦЕСС ПЕРЕНОСА КЛЕТОК ОПУХОЛИ С ТОКОМ ЛИМФЫ ИЛИ
КРОВИ В ДРУГИЕ ОРГАНЫ
1) метастазы
2) рецидив
3) малигнизация
4) атипизм
002. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРЕН
ТКАНЕВОЙ АТИПИЗМ
1) дистрофии
2) доброкачественной опухоли
3) злокачественной опухоли
4) кахексии
003. ПРИЗНАКИ ДОБРОКАЧЕСВЕННОЙ ОПУХОЛИ
1) быстрый рост
2) медленный рост
3) тканевой атипизм
4) рецидивирование
004. ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
1) быстрый рост
2) медленный рост
3) тканевой атипизм
4) рецидивирование
5) клеточный атипизм
Дополните
005. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, В ОСНОВЕ КОТОРОГО ЛЕЖИТ
БЕЗГРАНИЧНОЕ И НЕРЕГУЛИРУЕМОЕ РАЗМНОЖЕНИЕ КЛЕТОК
________
006. ОТЛИЧИЕ ТКАНИ ОТ ИСХОДНОЙ __________
007.
ФАКТОРЫ,
СПОСОБСТВУЮЩИЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЮ
ОПУХОЛЕЙ__________
008.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
ОБРАЗОВАНИЕ
ИЗ
МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ___________

92 010. РАЗВИТИЕ ОПУХОЛИ НА ТОМ МЕСТЕ, ГДЕ ОНА БЫЛА
УДАЛЕНА__________
011. ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЕ НЕВУСА______________
012.
ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЕ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ
ОПУХОЛИ_________
Установите соответствие
013. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ НАИМЕНОВАНИЕМ
ОПУХОЛИ И ТКАНЬЮ
1.липома а) из жировой ткани
2.остеома б) из костной ткани
3. ангиома в) из сосудистой ткани
4. аденома г) из железистого эпителия
014.
К
НАИМЕНОВАНИЮ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ
ДОБАВЛЯЮТСЯ ОКОНЧАНИЯ
1) -oma
2) -sarcoma
3) – it
4) – blastoma
015. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
1) гиперплазия
2) гипертрофия
3) метаплазия
4) регенерация
016. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1) обструктивный бронхит
2) гасрит с пониженной секрецией
3) артериальная гипертензия
4) пиелонефрит
017. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРИ КОТОРОМ В КЛЕТКЕ
БОЛЬШОЕ, ЯРКОЕ, УРОДЛИВОЙ ФОРМЫ ЯДРО
1) воспаление
2) опухоль
3) дистрофия
4) атеросклероз

93
Эталоны ответов
Опухоли
№ вопроса
Вариант ответа
№ вопроса
Вариант ответа
001 1)
010
Рецидив
002 2)
011
Меланома
003 2)
012
Малигнизация
004 1), 4), 5)
013 1-а, 2- б, 3- в, 4 - г
005 опухоль
014 2), 4)
006 атипизм
015 1), 3)
007 канцерогены
016 1), 2)
008
Невус
017 1)
009
Инвазивный
8.3. Ситуационные задачи с эталонами ответов по теме «Опухоли.
Атипизм. Классификация. Этиопатогенез»
Ситуационная задача № 1
К врачу обратился больной Ж., 77 лет, с жалобами на мучительный кашель с отделяемой слизистой мокротой, одышку, боль в правом легком, субфебрильную температуру При рентгенологическом исследовании - небольшое затемнение правого легочного поля. Диагноз: Рак легкого.
Задания:
1. Назовите причины, вызывающие данную патологию?
2. Какова последовательность развития опухолевого процесса?
3. Что характерно для опухолевой клетки?
4. Чем обусловлена раковая кахексия?
Эталон ответа
1. Химические канцерогены, онкогенные вирусы, радиация. 2. Инициация, промоция, прогрессия. 3. Анаплазия - снижение уровня дифференцировки, метаплазия - стойкие изменения морфофункциональных свойств клетки инвазивный, нерегулируемый рост, метастазирование. 4. Повышенным расходом энергии вследствие гормонального дисбаланса-преобладание катаболических гормонов над анаболическими, общей интоксикацией.
Ситуационная задача № 2
В травматологическое отделение доставлен мальчик 10 лет с переломом бедренной кости. В области перелома костная ткань оказалась диффузно замещена кровоточащей опухолевой тканью красно-серого цвета.
При гистологическом исследовании установлено, что опухоль построена из атипичных сосудистых образований, эндотелий которых резко гиперхромный, с множеством митозов.
Задания:
1. Диагностируйте опухолевый процесс.
2. Назовите группу опухолей по международной классификации.

94 3. Определите тип роста опухоли.
4. Уточните источник развития опухоли.
5. Укажите преобладающий путь метастазирования таких опухолей.
Эталон ответа
1. Ангиосаркома. 2. Мезенхимальные. 3. Инфильтрирующий. 4. Кровеносные сосуды. 5. Гематогенный.
Ситуационная задача № 3
У больного, страдающего хроническим бронхитом, обнаружена опу- холь легкого. Произведено хирургическое вмешательство, опухоль удалена.
Она представлена округлым серо-белым образованием до 4 см в диаметре с нечеткими границами, исходит из стенки бронха. При микроскопическом исследовании опухоли обнаружены пласты атипичного плоского эпителия среди хорошо развитой стромы.
Задания:
1. Дайте название опухоли.
2. К какой группе опухолей в зависимости от особенностей течения и прогноза она относится?
3. Назовите процесс, предшествовавший развитию опухоли.
4. Где будут обнаружены первые метастазы?
Эталон ответа
1. Плоскоклеточный рак. 2. Злокачественная. 3. metaplasia (dуsplasia).
4. Регионарные лимфоузлы (перибронхиальные, бифуркации трахеи).
Ситуационная задача № 4
Больная С., 60 лет, обратилась с жалобами на появления уплотнения в области левой молочной железы. При осмотре. При пальпации левой молочной железы обнаружен очаг уплотнения в толще железы. Над уплотнением кожа морщинистая. Обнаружены выделения из соска буроватого цвета. Сосок втянут. Проведена пункция и гистологическое исследование выявленного узла. Диагноз: Рак молочной железы.
Задания:
1. Из эпителиальных или соединительно-тканных клеток развивается рак?
2. Назовите факторы риска развития злокачественной опухоли.
3. Что такое инвазивный рост опухоли?
4. Что такое метастазирование?
5. Какие опухоли (доброкачественные или злокачественные) метастазируют?
Эталон ответа
1. Из эпителиальных клеток.
2. Генетическая предрасположенность, вредные привычки (табакокурение), диета богатая животными жирами и копчеными про дуктами, нитраты, пестициды в пище и воде.
3. Прорастание опухоли в окружающие ткани с развитием в них деструкции.
4. Вторичные очаги опухолевого роста в отдаленных тканях и органах.
5. Злокачественные.

95
Глава 9. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:
АТЕРОСКЛЕРОЗ, ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС),
ТРОМБОФЛЕБИТ, ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
9.1. Лекция «Болезни сердечно-сосудистой системы»
План лекции:
1. Понятие атеросклероза. Предрасполагающие факторы. Стадии атеросклероза.
Клинико-морфологические формы атеросклероза.
2.
Понятие ИБС. Предрасполагающие факторы. Клиника и морфологическая характеристика стенокардии. Цели и подходы к лечению ИБС.
3.
Понятие острого инфаркта миокарда. Причины развития.
Классификация ОИМ. Клиника ОИМ. Стадии ОИМ. Осложнения
ОИМ.
4. Понятие варикозного расширения вен.
5.Венозные осложнения во время беременности.
Средняя продолжительность жизни в России среди мужчин – 57 лет, среди женщин – 72 г. Ежегодно в России умирает от заболеваний ССС более
1 млн. чел, 51% смертности приходится на ИБС, 27% на мозговые инсульты.
Атеросклероз – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, связанное с нарушением жирового и белкового обмена и образованием атеросклеротических бляшек.
Классификация артерий по особенностям строения стенки:
• Эластического типа; аорта (вся), ствол легочной артерии
• Мышечного типа - все артерии среднего и малого калибра
• Смешанного типа (мышечно – эластического) - сонные артерии, подключичная артерия.
Главное различие в строении разновидностей артерий–отличия в соотношениях составных элементов средней оболочки сосудов (миоциты эластические волокна).
Факторы риска развития атеросклероза

Возраст - мужчины > 40 лет, женщины > 50 лет или с ранней менопаузой

Курение - Вне зависимости от количества

Артериальная гипертония - АД≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов

Сахарный диабет 2 типа - Глюкоза натощак >6,0ммоль/л

96
(110мг/дл)

Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная
наследственность) - Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте < 55 лет, у женщин < 65 лет

Семейная гиперлипидемия по данным анамнеза – Повышенный уровень ХС и ТГ. В норме общий жлестерин не более 5 ммоль/л, ХСЛНП
(холестерин липидов низкой плотности) менее 3 ммоль/л.

Абдоминальное ожирение - Объем талии: у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см, или индекс массы тела ≥ 30 кг/м2

Хроническое заболевание почек - ХПН со снижением СКФ < 60 мл/мин. или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

Психоэмоциональное напряжение.

Гиподинамия
Факторы риска ведут к причине атеросклероза – гиперлипидемии!!!
Стадии атеросклероза
1. Долипидная – жиро - белковые комплексы видны только под электронным микроскопом.
2. Липоидоз - эти комплексы видны глазом в виде жировых пятен и колосок, слегка возвышающихся над внутренней поверхностью артерий.
3. Липосклероз - разрастание вокруг жиро - белковых масс соединительной ткани и образование фиброзных бляшек.
4. Атеромотоз - распад центра бляшек с образованием кашицы (детрит).
5.
Изъязвления - бляшка разрушается с образованием язв, которые часто прикрываются пристеночным тромбом.
6.
Атерокальциноз - отложение извести в атеромотозные массы, просвет сосудов сужен.
Клинико-морфологические формы атеросклероза
I
Атеросклероз аорты
Больше поражаются дуга аорты и брюшной отдел. В стадии изъязвления образуются тромбы, отрываясь, которые закупоривают артерии селезенки, почек, вызывая инфаркт. Разрушение бляшкой стенки аорты приводит к образованию аневризмы (мешковидное выпячивание стенки сосудов), разрыв аневризмы приводит к массивной кровопотери и смерти.
II
Атеросклероз артерий мозга
Поражаются артерии основания мозга. Сужение просвета артерии приводит к гипоксии и атрофии мозга. Развивается атеросклеротическое слабоумие. При разрыве хрупких артерий происходит кровоизлияние в мозг -
Геморагический инсульт. Ишемический инсульт или инфаркт мозга – возникает призакупорке мозговой артерии тромбом, приводит к размягченного мозга. Погибшая ткань мозга при инсульте и инфаркте рассасывается и на ее месте образуется киста.
III
Атеросклероз сосудов нижних конечностей

97
При сужении просвета артерии голени или стоп бляшками, развивается ишемия ткани. Развивается симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляется боль, больные останавливаются. Похолодание и атрофия тканей конечности. При закрытии просвета артерии тромбом развивается атеросклеротическая гангрена.
IV Атеросклероз коронарных артерий –ведет к ишемии миокарда.
Проявляется ишемической болезнью сердца.
Ишемическая болезнь сердца
ИБС – термин предложен для обозначения болезней сердца, возникающих вследствие несоответствия между потребностью миокарда в
О
2 и доставкой О
2 по коронарным суженным сосудам.
Поражение коронарных артерий: органические (необратимые) и функциональные (преходящие).
Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, внутрисосудистый тромбоз.
Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз (80%).
Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
Гиперхолестеринемия; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение.
Немодифицируемые факторы риска ИБС: мужской пол;возраст; отягощенность семейного анамнеза по сердечно- сосудистым заболеваниям.
Классификация ИБС:
1.Внезапная смерть - смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.
2.Стенокардия: Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.
Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.
Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на
ЭКГ.
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.
3.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ),
4. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.
5.
Аритмия;
6.
Сердечная недостаточность (СН).
Стенокардия (грудная жаба) форма ИБС, в основе которой лежит нарушение притока крови по артериям в результате атеросклероза или спазма сосудов.

98
Атеросклероз наиболее частая причина стенокардии.
Поэтому важно начинать лечение ИБС с назначения гиполипидемических препаратов. Целевой уровень ХЛНП 2,6 ммоль/л.
Всем больным с ИБС, с повышением холестерина даже умеренным, рекомендуется назначать статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин).
Макроскопически участки ишемии выглядят светлыми на темном фоне неизмененного миокарда.
При уменьшении просвета сосуда более 70% возникают приступы стенокардии.
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (клиника
приступа стенокардии): боль давящего или сжимающего характера за грудиной, иррадиирует в левую ключицу, плечо, челюсть длительностью 2—5 мин, возникает при физической нагрузке или стрессе, проходит после приема нитроглицерина (характеристику препарата смотри в сборнике лекарственных средств).
Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки).
Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Первая помощь: Обеспечить покой, доступ свежего воздуха, нитроглицерин сублингвально предварительно измерить АД (т.к. он снижает
АД), аспирин 250 мг разжевать
Тактика фармакотерапии стабильной стенокардии
Цели лечениястенокардии:
Увеличить продолжительность жизни, улучшить прогноз у больных
ИБС, т.е. снизить смертность. Улучшить качество жизни.
Подходы к лечению: устранение модифицирующих факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.
Медикаментозное лечение:
Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС (ВНОК
2012)
● Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75—150 мг 1 р/сут
Клопидогрел внутрь в дозе 75 мг 1 р/сут.
● Статины;
●
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Периндоприл внутрь в дозе 2,5—10 мг 1 р/сут. Рамиприл внутрь в дозе 2,5—
10 мг 1 р/сут.
Препараты, улучшающие симптомы заболевания: