Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело.pdf

99 7.
Бета-адреноблокаторы; Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут;
Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут; Метопролола тартрат внутрь 50—100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН); Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут; Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут; Атенолол внутрь начиная с
25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 50—100 мг (не рекомендован при ХСН).
8.
Антагонисты кальция; Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин пролонгированного действия, Амлодипин, Фелодипин.
9.
Нитраты и нитратоподобные средства
(молсидомин);
Нитроглицерин
10.
Другие:
Ивабрадин;
Никорандил;
Ранолазин;
Триметазидин
Острый инфаркт миокарда
Острый инфаркт миокарда - это заболевание, при котором развивается некроз сердечной мышцы.
Причины: внезапное прекращение коронарного кровотока в результате тромбоза или длительного спазма коронарной артерии.
Классификация ОИМ
Топографически различают:
11. субэндокардиальньный инфаркт; субэпикардиальный инфаркт;
12. интрамуральньный инфаркт (при локализации в средней части стенки сердечной мышцы);
13. трансмуральный инфаркт (при некрозе всей толщи сердечной мышцы.
По распространенности некротических изменений в сердечной мышце, различают: мелкоочаговый; крупноочаговый; трансмуральный инфаркт миокарда.
Клиника: за грудиной возникает острая боль ("кинжальная боль",
"огонь", "угли в груди"), иррадиирует в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Характерны бледность кожных покровов, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота, чувство страха смерти, снижение АД, пульс частый малый.
Отличие от стенокардии: боль интенсивнее, длительнее, не купируется нитроглицерином.
ПМП при инфаркте миокарда: Вызвать скорую помощь.
Постельный режим. Нитроглицерин под язык (предварительно измерить АД).
Аспирин разжевать 250 мг. Врачебная помощь: - Морфин. Антикоагулянты и фибринолитические средства
Стадии
течения
инфаркта
миокарда: ишемическая
(донекротическая), некротическая; рубцевания.
Ишемическая стадия - развивается в первые 18-24 часа после прекращения кровотока по коронарным артериям. Макроскопически изменения не видны. Микроскопически находят дилатацию капилляров, стаз и сладж-феномен эритроцитов, отек интерстициальной ткани, периваскулярные кровоизлияния, скопления лейкоцитов по периферии зоны

100 ишемии. Мышечные волокна теряют поперечную исчерченность, лишены гликогена.
Смерть в эту стадию наступает от кардиогенного шока, фибрилляции желудочков или острой остановки сердца (асистолии).
Некротическая стадия - развивается к концу первых суток после прекращения кровотока. На разрезе мышцы виден ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком - желтоватые неправильной формы очаги некроза миокарда, окруженные красной полосой гиперемированных сосудов и кровоизлияний.
Микроскопически область некроза отграничена от сохранившегося миокарда зоной полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации
(демаркационное
воспаление).
Вне очага некроза отмечается неравномерное кровенаполнение, кровоизлияния, исчезновение из кардиомиоцитов гликогена, появлением в них липидов, деструкция митохондрий и саркоплазматической сети, некроз единичных мышечных клеток.
Стадия рубцевания (организации) инфаркта - начинается сразу после развития некроза. Лейкоциты и макрофаги очищают поле воспаления от некротических масс. Фибробласты продуцируют коллаген, очаг некроза замещается вначале грануляционной тканью, которая в течение 4 недель созревает в грубую соединительную ткань. При организации инфаркта на его месте образуется плотный рубец - постинфарктный кардиосклероз
(ПИКС). Сохранившийся миокард, особенно по периферии рубца, подвергается регенерационной гипертрофии.
Осложнениями инфаркта:

являются кардиогенный шок,

фибрилляция желудочков,

асистолия,

острая сердечная недостаточность,

миомаляция (расплавление некротизированного миокарда),

острая аневризма и

разрыв сердца (гемоперикард и тампонада его полости),

пристеночный тромб, тромбоэмболия.

перикардит.
Осложнения ири инфаркте миокарда могут стать причиной
смерти..
Варикозное расширение вен
Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) – состояние венозной системы нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность.
В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.

101
Расстройства венозного кровообращения возникают либо как проявления общих расстройств, при недостаточности кровообращения, либо в результате патологических процессов в венозной системе.
Варикозное расширение вен развивается обычно над венозными клапанами и характеризуется удлинением расширенных вен. Встречается оно чаще всего в подкожных венах нижних конечностей и в венах прямой кишки
(геморроидальные вены). Расширение вен связано со слабостью венозных стенок и с повышением давления крови в венах. Сдавление в венах происходит во время беременности. Этим объясняется то, что у женщин, особенно после нескольких беременностей, чаще бывает варикозное расширение вен нижних конечностей. Нередко расширение вен встречается у спортсменов, не соблюдающих мер профилактики. Ношение тугих резинок или наколенников после физ упражнений вызывает венозный застой после усиленного притока крови к работающим мышцам. Расширение геморроидальных вен (геморрой) нередко связано с хроническими запорами, приводящими к повышению давления в сосудах брюшной полости. Чаще это бывает у лиц, работающих сидя.
При варикозном расширении вен происходит застой крови в конечностях. В расширенных венах часто образуются тромбы и создается угроза эмболий.
Нередко возникает воспаление расширенных вен и имеющихся в них тромбов – тромбофлебит.
Венозные осложнения во время беременности это нарушение функции венозной сети вследствие механического фактора (застой крови в варикозно расширенных венах, реологические нарушения, недостаточность клапанного аппарата и т.д.) и изменение параметров системы свертывания крови (тромбофилических состояний), обусловленные беременностью
Факторы риска:
1. Наследственность
2. Возраст беременной старше 40 лет.
3. Повышение массы тела.
4. Образ жизни (тяжелая физическая работа, длительное пребывание в положении стоя, высокая температура окружающей среды).
5. Группы крови A(II), B(III) и AB(IV).
6. Коллагенозы (в частности, СКВ), наличие волчаночного антикоагулянта.
7. Гиперэстрогения (прием пероральных контрацептивов, подавление лактации).
8. Большое число родов в анамнезе (более четырех).
9. Повышенная свертываемость крови (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
10. Тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия) в анамнезе.
11. Гомоцистинурия.
12. Нефротический синдром.

102 13. Родоразрешение путем кесарева сечения или наложения акушерских щипцов.
14. Венозный застой (при длительном постельном режиме).
15. Продолжительное хирургическое вмешательство и длительная неподвижность в послеоперационном периоде.
16. Преэклампсия (снижение уровня антитромбина III).
Причины возникновения варикоза
1.Малоподвижный образ жизни. Период беременности, особенно на поздних сроках, неизбежно связан с ограничением физической активности. В некоторых случаях соблюдение постельного режима выступает важным фактором сохранения беременности. Это сказывается на состоянии вен нижней конечности, снижает тонус сосудистой стенки, замедляет кровообращение и провоцирует варикоз.
2.Повышение нагрузки на вены. С ростом массы тела беременной женщины повышается общее артериальное давление и возрастает нагрузка на вены.
Наблюдается стойкое расширение вен, что в конечном итоге проявляется развитием варикоза при беременности.
3.Гормональные изменения. Стремительный рост уровня прогестерона способствует сохранению беременности, но одновременно провоцирует растягивание стенок вен и переполнение их кровью. Появляются первые признаки варикоза.
4.Для варикозной болезни характерна генетическая предрасположенность, поэтому варикоз у беременных может передаваться по семейной линии.
Диагностические критерии:
- расширение, а в последующем и варикозная (узловая) трансформация подкожных вен;
- трофические нарушения кожи голени;
- вторичная лимфатическая недостаточность в виде сначала приходящего, а затем постоянного отека тыла стопы, лодыжек и нижней трети голени.
Жалобы и анамнез: отеки голени и стопы в вечернее время; боли в ногах; ощущение тепла и жжения в ногах по ходу вен; тяжесть и распирание в икрах; ночные судороги в ногах; появление на бедрах и голенях сетки из синюшных вен; расширенные вены; потемнение и уплотнение кожи голеней; трофические язвы.
Тактика лечения:
Консервативное лечение при обнаружении варикозного расширения вен, геморроя.
При обнаружении тромбоза церебральных сосудов в I триместре, беременность рекомендуют прервать, если тромбоз обнаружен на более позднем сроке, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Цели лечения: устранение тромботических осложнений.
Немедикаментозное лечение
1. Нормализация труда (ликвидация длительного стояния, подъема тяжести).
2. Ношение эластичных бинтов или медицинского компрессионного трикотажа.

103 3. Подъем ножного конца кровати на 10-15 см.
4. Лечебная физкультура.
5. Самомассаж.
6. Плавание.
7. Рациональное питание, исключающее прием острой и жирной пищи.
8. Фитотерапия.
9. Электромагнитная терапия.
Контрольные вопросы для закрепления:
1. Назовите основные симптомы болезней сердца.
2. Понятие атеросклероза. Предрасполагающие факторы. Назовите стадии атеросклероза. Дайте характеристику клинико-морфологических форм атеросклероза.
3. Дайте понятие ИБС, назовите предрасполагающие факторы. Дайте характеристику клинико и морфологической характеристики стенокардии.
4.Дайте понятие острого инфаркта миокарда. Причины развития.
Назовите классификация ОИМ. Расскажите клинику ОИМ. Назовите стадии
ОИМ. Назовите осложнения ОИМ.
5. Охарактеризуйте варикозное расширение вен.
6.Расскажите овенозных осложнениях во время беременности.
9.2. Тестовые задания с эталонами ответов по теме «Болезни сердечно-
сосудистой системы»
Выберите верный ответ
001. ОСЛОЖНЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ
1) разрыв аневризмы
2) тромбоэмболия легочной артерии
3) инфаркт миокарда
4) инфаркт головного мозга
5) инфаркт легкого
002. ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ИБС
1) атеросклеротические бляшки
2) гиперглобулинемия, диспротеинемия
3) артериальная гипотензия
4) анемия, венозная гиперемия
003. ПРИЧИНА ИНФАРКТА МИОКАРДА
1) кровотечение
2) тромбоз, спазм коронарных артерий

104 3) артериит коронарных сосудов
4) склероз коронарных артерий
5) метаболические нарушения в миокарде
004. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПРИ ИБС
1) гемоперикард
2) кардиогенный шок
3) острая сердечно-сосудистая недостаточность
4) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
5) тромбоэмболия легочной артерии
005.
ФАКТОРЫ,
ИМЕЮЩИЕ
ЗНАЧЕНИЕ
В
РАЗВИТИИ
АТЕРОСКЛЕРОЗА
1) гиперпротеинемия
2) гиперлипидемия
3) артериальная гипертония
4) хронический алкоголизм
5) ожирение
006. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ СТАДИЙ
РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
1) изъязвления
2) долипидная
3) липосклероз
4) атероматоз
5) липоидоз
007. ОРГАНЫ,
АРТЕРИИ
КОТОРЫХ
ПОРАЖАЮТСЯ
ПРИ
АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
1) печень
2) головной мозг
3) почки
4) легкие
5) сердце
008. КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА
1) сердечная
2) некротическая
3) ишемическая
4) мозговая
009. ФОРМЫ ИБС
1) инфаркт миокарда
2) аневризма сердца
3) кардиосклероз
4) стенокардия

105 5) жировая дистрофия миокарда
010. СИМПТОМЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
1) боль давящего характера за грудиной
2) жгучая нестерпимая боль за грудиной
3) страх смерти
4) чувство нехватки воздуха
011. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
1) острая аневризма, гемоперикард
2) крупноочаговый кардиосклероз
3) кардиогенный шок
4) атеросклероз коронарных артерий
Установите последовательность
012. УСТАНОВИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ СТАДИЙ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
1) ишемическая
2) склеротическая
3) некротическая
4) смешанная
Дополните
013. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ
1)______________
2)______________
3) ______________
4) ______________
014.
ХРОНИЧЕСКОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
АРТЕРИЙ
МЫШЕЧНО
-
ЭЛАСТИЧЕСКОГО ТИПА С НАРУШЕНИЕМ ЖИРОВОГО И
БЕЛКОВОГО ОБМЕНА -_______________________
015. МЕШКОВИДНОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ СТЕНКИ СОСУДА -_________
016. ТЕРМИН ДЛЯ ОБОЗНАЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА, В ОСНОВЕ
КОТОРЫХ ЛЕЖИТ НЕСООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ПОТРЕБНОСТЬЮ
МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ И ДОСТАВКОЙ ПО КОРОНАРНЫМ
СУЖЕНЫМ СОСУДАМ _____________

106
Эталоны ответов
№ вопроса
Вариант ответа
№ вопроса
Вариант ответа
001 1)
009 1), 4)
002 1)
010 2), 3), 4)
003 2)
011 1), 3)
004 5)
012 1), 3), 2)
005 2), 3), 5)
013 1) боль давящего характера за грудиной,
2) возникает после физической нагрузки или стресса,
3) иррадиирует в левую ключицу, плечо.
4) проходит после приема нитроглицерина
006 2), 5), 3), 4), 1)
014 атеросклероз
007 2), 3, 5)
015 аневризма
008 1), 4)
016
ИБС
9.3. Ситуационные задачи с эталонами ответов по теме «Болезни
сердечно-сосудистой системы»
Ситуационная задача № 1
Больной поступил в клинику с жалобами на резкие боли в брюшной полости, слабость. Через несколько минут после поступления наступила потеря сознания, пульс нитевидный. Оперирован. В брюшной полости обнаружено около 1500 мл крови, в брюшном отделе аорта мешковидно выбухает, стенка ее истончена.
Задания:
1.С каким образованием в аорте связано кровоизлияние в брюшную полость?
2. О каком виде этого образования можно говорить?
3. Что произошло с этим образованием?
4. Об осложнении какого заболевания идет речь в данном случае?
Эталон ответа
1. Аневризма.
2. Мешковидная.
3. Разрыв стенки.

107 4. Атеросклероз.
Ситуационная задача № 2
Больной 85 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии: сознание отсутствует, правосторонний паралич. Ранее отмечались нарушения мозгового кровообращения. При нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Задания:
1.
Какие изменения могут быть обнаружены в ткани головного мозга? 2. Какие изменения найдены в мозговых артериях?
3. Какая это клинико-морфологическая форма атеросклероза?
Эталон ответа
1. Ишемический инфаркт, кисты.
2. Атеросклеротические изменения.
3. Церебральная.
Ситуационная задача № 3
У больного, страдавшего атеросклерозом и умершего от инфаркта миокарда, при патологоанатомическом вскрытии найдены стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца, ветвей правой почечной артерии и бедренных артерий, причем в левой бедренной артерии обнаружен свежий обтурирующий тромб.
Задания:
1.
Какие изменения могли быть обнаружены в правой почке (дайте название процесса)?
2. Какие изменения могли возникнуть в левой нижней конечности (дайте название процесса)?
3. Какие морфогенетические стадии атеросклероза сопровождаются стенозированием просвета артерий (перечислите)?
Эталон ответа
1. Атеросклеротический нефросклероз.
2. Гангрена.
3. Липосклероз, атероматоз, изъязвление, атерокальциноз
Ситуационная задача № 4
Через 2 ч после начала приступа загрудинных болей больной умер, элекрокардиографически диагностирован инфаркт миокарда.
Задания:
1.
О какой стадии инфаркта миокарда идет речь?
2. Какие гистохимические признаки характерны для этой стадии инфаркта? 3. Какие ультраструктурные изменения миокардиоцитов