Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 5377
Скачиваний: 91
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Сегодня состояние ребёнка ухудшилось, появились жалобы на снижение аппетита, слабость, головную боль, мышечные боли, сухой навязчивый кашель, повторный подъем температуры до 38,8 °С.
Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от первой нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологические, росла и развивалась соответственно возрасту. С 3,5 лет посещает детский сад, стала часто болеть ОРВИ, дважды перенесла острый простой бронхит. Последний эпизод ОРВИ два месяца назад, по поводу чего получала Флемоксинсолютаб. Вакцинация в соответствии с возрастом. Против пневмококковой инфекции не привита.
При осмотре врачом-педиатром участковым состояние ребёнка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Зев рыхлый, чистый, нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, налётов нет. При перкуссии справа в нижних отделах грудной клетки отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС 112 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул был вчера
оформленный. Диурез не снижен.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4,4 Т/л, тромбоциты 223 Г/л, лейкоциты 16,6 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 70%, лимфоциты 17%, моноциты - 6%, эозинофилы -0%, СОЭ 20 мм/ч.
Через день получены результаты дополнительного обследования: рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции описано наличие очагов инфильтрации справа в S6.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Показана ли ребёнку госпитализация? Составьте и обоснуйте план
дополнительного обследования пациента.
4. Назовите и обоснуйте группу препаратов, используемых для этиотропной терапии данного заболевания. Какова доза и длительность назначения данного препарата?
5. Дайте интерпретацию результатам дополнительного обследования. Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте необходимость повторного обследования.
Эталон ответа к задаче № 28
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, выраженной интоксикации, стойкой лихорадки, кашля, данных перкуссии - справа в нижних отделах грудной клетки отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации-ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы.
3. Данного ребенка можно лечить на дому, т.к. показанием для госпитализации является: возраст до 6 мес., тяжелая пневмония, наличие тяжелых фоновых заболеваний, проведение иммуносупрессивной терапии, отсутствии условий или гарантий выполнения рекомендаций врача, отсутствии ответа на антибактериальную терапию в течение 48 часов.
План обследования: клинический анализ крови (гуморальная активность, признаки бактериальной инфекции), общий анализ мочи (нарушение функции почек), рентгенологическое обследование грудной клетки (выявить инфильтративные изменения ткани легкого). Определение белков острой фазы – СРБ, цитокинов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6) и прокальцитониновый тест - характерны при бактериальном воспаления. Бак.посев мокроты – для определения этиологии, микроскопия мокроты, мокрота на МБТ, выявление антигена пневмококка в моче.
4. Группа защищенных пенициллинов - Амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 45 мг/кг/сут 7-10 дней. Т.к. с большей вероятностью предполагается пневмококковая этиология.
5. В клиническом анализе крови лейкоцитоз и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы указывает на бактериальное воспаление, данные рентгенологического исследования: очаг инфильтрации справа в S6, указывает на очаг воспаления в сегменте нижней доли справа.
Диагноз: Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая сегментарная (S6), нетяжелая, неосложненная.
Для оценки эффективности терапии на 10 день лечения – клинический анализ крови (купирование лейкоцитоза, палочкоядерногонейтрофилеза и нормализация СОЭ), рентгенография грудной клетки (купирование инфильтративного изменения).
Задача 29
Мальчик 5 лет заболел после переохлаждения остро, отмечался подъём температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребёнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенос ОРВИ. В последующие годы ребёнок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжёлое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстаёт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жёсткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД - 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 57%, эозинофилы – 1%, лимфоциты - 23%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого лёгкого.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой препарат выбора, доза и длительность антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту?
5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента, перенесшего это
заболевание?
Эталон ответа к задаче № 29
1. Внебольничная пневмония, предположительно пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая, очагово-сливная (S 8-9), острое течение, тяжелая.
2. Диагноз острой пневмонии выставлен на основании жалоб на кашель, повышение температуры, симптомы интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнение на рентгенограмме, в крови лейкоцитоз, нетрофилез, сдвиг формулы влево).
Тяжелая пневмония выставлена на основании: лихорадка более 38,5, spO2 менее 93%, дыхание кряхтящее, выраженные признаки токсикоза
3. Пациенту рекомендовано: С-реактивный белок, прокальцитонин, бак.посев мокроты, микроскопия мокроты, мокрота на МБТ, выявление антигена пневмококка в моче.
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является амоксициллин (в стандартной дозе 45-50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae. При тяжелой внебольничной пневмонии АБП назначается парентеральное или в виде ступенчатой терапии (парентеральное введение 2-3 дня с последующим переходом на пероральное введение антибактериального препарата).
5. Диспансерное наблюдение детей после перенесенной пневмонии.
Группа здоровья II; Первый осмотр участкового педиатра детей первого года жизни – через 3 дня после выписки из стационара; Плановые осмотры на участке: дети в возрасте
до 3х месяцев первые полгода 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц; с 3х месяцев до 1 года – 1 раз в месяц ; 1 года до 3х лет – 1 раз в 1,5-2 месяца; дети старше 3х лет – 1 раз в 3 месяца. Длительность наблюдения – 1 год.
Узкие специалисты: лор – 2 раза в год, пульмонолог - при повторной пневмонии в период диспансерного наблюдения.
Лабораторные обследования:- Клинический анализ крови, мочи - 1-2 раза в месяц после выписки из стационара, затем 1 раз в 6 месяцев; рентгенография легких 1 раз в год при осложненных пневмониях.
Задача 30
Ребёнок 9 месяцев заболел 3 дня назад: отмечался подъём температуры тела до 37,5°С, появились серозные выделения из носа. Получал противовирусные препараты, сосудосуживающие средства эндоназально. На фоне лечения состояние не улучшалось, температура в течение второго–третьего дней заболевания повысилась до 38,2–39,4°С, появился влажный кашель.
Ребёнок от третьей беременности вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес., прикорм с 4 мес. До настоящего времени перенёс три раза ОРВИ.
При осмотре врачом-педиатром участковым состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. В зеве яркая гиперемия. Отёчность нёбных миндалин. Отмечается влажный кашель, серозные выделения из носа.
Частота дыхания – 48 в минуту. Перкуторно – в нижней доле справа определяется укорочение перкуторного звука, аускультативно – в этой же области влажные хрипы.
Тоны сердца приглушены. ЧСС – 152 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Печень +2,5 см из-под рёберного края, селезёнка не пальпируется.
В анализах: общий анализ крови: гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 13,5×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8%, СОЭ – 29 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: корни лёгких расширены, в нижней доле справа лёгочный рисунок усилен, определяются очаговые тени.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте необходимость жаропонижающей терапии при данном заболевании. Укажите препараты выбора в данном случае.
3. Назовите, к какой группе лекарственных средств относится Ибупрофен. Укажите механизм его действия.
4. Назначьте конкретный жаропонижающий препарат с указанием его дозы, кратности и способа введения.
5. Укажите нежелательные побочные реакции НПВС (Ибупрофена).
Эталон ответа к задаче № 30
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая, не тяжелая, не осложненная.
2. Дети до 1 года –группа риска по фебрильным судорогам, применяются НПВС – парацетамол или ибупрофен.
3. Ибупрофен - нестероидное противовспалительное средство, производное фенилпропионовой кислоты. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением активности основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено как периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов), так и центральным механизмом (обусловленным ингибированием синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Подавляет агрегацию тромбоцитов.