Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3547
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В анализах:
– общий анализ крови первый: лейкоциты – 24×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 24%; сегментоядерные – 57%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 13%; моноциты – 3%, СОЭ – 33 мм/ч, токсигенная зернистость нейтрофилов – 57%;
– общий анализ крови второй (после ухудшения): лейкоциты – 15,5×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 27%; сегментоядерные – 50%; эозинофилы – 5%; лимфоциты – 20%; моноциты – 8%, СОЭ – 55 мм/ч, токсигенная зернистость нейтрофилов – 57%;
– общий анализ мочи: без патологии;
– рентгенография лёгких при поступлении: справа в проекции средней и нижней доли определяется обширное негомогенное затемнение, корни лёгких неструктурные;
– рентгенография лёгких при ухудшении: отмечается отрицательная динамика, сохраняется инфильтрация справа, фибриноторакс, закрывающий наружную половину лёгких имеет вертикальную границу по внутреннему краю, костно-диафрагмальный угол не дифференцируется.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте необходимое лечение. Тактика антибактериальной терапии, оценка эффективности. Какую коррекцию в лечении необходимо произвести?
5. Составьте план дальнейшего наблюдения.
Эталон ответа к задаче № 33
1. Внебольничная очагово-сливная правосторонняя пневмония, тяжелая, осложненная метапневмоническим плевритом, ДН.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5–39 °С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита; анамнеза болезни: болен в течение недели, лечился амбулаторно с ОРВИ без эффекта - все дни продолжал лихорадить, отказывался от еды, усилился кашель, появилась одышка, далее лечение в стационаре с антибиотиком, но 3 день после улучшение резкое ухудшение - вновь лихорадка до 40 °С, несмотря на смену антибактериальной терапии, наросла интоксикация, отказывается от еды, усилилась одышка, дыхание стало стонущим, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании, в клиническом анализе крови выраженный лекоцитоз до 24×109/л с палочкоядерным сдвигом до 24%, токсической зернистостью нейтрофилов – 57%, ускоренное СОЭ до 33 мм/ч, после ухудшения состояния снижение лейкоцитоза до15,5×109/л с увеличением палочкоядерного сдвига до 27%, увеличение СОЭ до 55 мм/ч., а также ухудшение рентгенологической картины - сохраняется инфильтрация справа, фибриноторакс, закрывающий наружную половину лёгких имеет вертикальную границу по внутреннему краю, костно-диафрагмальный угол не дифференцируется; и данных объективного осмотра – тяжелая лихорадка, высокая лихорадка, беспокоен, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника и периорбитальной области, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, ЧДД – 58 в минуту, справа притупление звука вплоть до бедренной тупости, здесь же резко ослаблено дыхание, при глубоком дыхании выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы, ЧСС – 134 удара в минуту, тахикардия, болезненность при пальпации живота.
3. Газовый состав крови – для оценки степени ДН, С-реактивный белок (степень острого воспаления), прокальцитонин (степень бактериального воспаления), бак.посев, микроскопия и анализ на МБТ мокроты и плевральной пункции, выявление антигена
пневмококка в моче (для выявления этиологического фактора), УЗИ плевральных полостей (для выявления степени пораженности плевры). Контроль клинического анализа крови и рентгенологический контроль легких.
4. Перевод ребенка в ОРИТ,
Положение в кровати – с приподнятым головным концом,
Санация и поддержание проходимости верхних дыхательных путей,
Ингаляция 40% теплого, увлажненного кислорода,
Инфузионнаядезинтоксикационная терапия из расчета 20 мл/кг/сут,
На основании тяжести и наличия осложнений Амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 90-120 мг/кг/сут, но не более 4800 мг/сут. парентерально или в виде ступенчатой терапии (парентеральное введение 2-3 дня с последующим переходом на пероральное введение 45-90 мг/кг/сут.) или Цефтриаксон 20-80мг/сутпарантерально с оценкой эффективности через 48 часов.
Санационная плевральная пункция.
5. Диспансерное наблюдение детей после перенесенной пневмонии. Группа здоровья II; Плановые осмотры участкового педиатра – 1 раз в 1,5-2 месяца; Длительность наблюдения – 1 год. Узкие специалисты: лор – 2 раза в год, пульмонолог - при повторной пневмонии в период диспансерного наблюдения. Лабораторные обследования:- Клинический анализ крови, мочи - 1-2 раза в месяц после выписки из стационара, затем 1 раз в 6 месяцев; рентгенография легких 1 раз в год.
Задача 34
Больной К. 4 года 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4 °С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребёнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провёл беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.
При осмотре врач-педиатр неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щёк (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребёнок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности, над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Аускультативно: справа бронхиальное дыхание. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1.
Общий анализ крови: Нb – 134 г/л, эритроциты – 4,8×1012/л, лейкоциты – 16,2×109/л, юные нейтрофилы – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева.
Вопросы:
1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?
3. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных патологических шумов над лёгкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют?
4. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного
заболевания.
5. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания?
Эталон ответа к задаче № 34
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, острое течение, тяжелая, осложненная синпневманическим плевритом, ДН.
2. Наиболее частый возбудитель при внебольничной пневмонии - пневмококк.
3. Не ранее 3 дня заболевания, характерно стадии прилива.
4. Амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 45 мг/кг/сут.
5. При улучшении состояния ребенка, нормализации температуры, купирование локальной физикальной симптоматики, купирование гуморальной активности в клиническом анализе крови.
Задача 35
Родители мальчика 4 лет обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на длительный кашель после перенесённой ОРВИ.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении – 3300 г, длина – 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорождѐнностипротекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведён на искусственное вскармливание.
Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. Врач-отоларинголог диагностировал аденоидные вегетации II степени.
Семейный анамнез: у матери ребѐнка – пищевая и лекарственная аллергия, отец – практически здоров, много курит.
Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашён врач-педиатр участковый.
При осмотре состояние ребёнка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2 °С. Над лѐгкимиперкуторный звук лёгочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлинённого выдоха – рассеянные сухие, свистящие хрипы и среднепузырчатые влажные. ЧД – 28 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края рёбер.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты – 5,1×1012/л, лейкоциты – 4,9×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 48%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 38%, моноциты – 9%, СОЭ – 6 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: усиление лёгочного рисунка, особенно в области корней лёгких, за счёт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?
3. Назначьте лечение.
4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?
5. Каков прогноз?
Эталон ответа к задаче № 35
1. Острый бронхит с обструкцией
2. Атипипичная флора: M. pneumoniae, C. pneumoniae.
3. Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты можно использовать у детей через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в видедозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лице-вой маской или мундштуком, до 3 раз в день: сальбутамол на прием 0,15 мл/кг либо 1 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или - фенотерол + ипратропия бромид на прием 0,5 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.
Муколитик - амброксол по 7,5 мг внутрь 2 раза в день до купирования влажных хрипов.
Антибактериальная терапия - Джозамицин 40-50 мг/кг/сут в течение 10-14 дней.