Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3541
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При поступлении в стационар на третий день от начала заболевания состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность век и голеней. Зев умеренно гиперемирован, миндалины гипертрофированы II-III степени, разрыхлены, наложений нет. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 70 ударов в минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная во всех отделах. Печень у края рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300 мл за сутки, моча цвета «мясных помоев».
Общий анализ крови: СОЭ – 21 мм/ч, лейкоциты – 11,3×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, эозинофилы – 4%, эритроциты – 4,2×1012/л, Hb – 120 г/л, тромбоциты – 325×109/л.
Общий анализ мочи: цвет – бурый, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, удельный вес – 1009, белок – 0,8‰, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эритроциты – выщелоченные, покрывают всѐ поле зрения, зернистые цилиндры – 3–4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%, альфа-1глобулины – 3%, альфа-2-глобулины – 17%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины – 17%, глюкоза – 3,9 ммоль/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л (норма – 3,4–20,7 мкмоль/л), билирубин прямой – 0,8 мкмоль/л (норма – 0,83–3,4 мкмоль/л), ALT – 23 Ед/л, AST – 28 Ед/л, мочевина – 15,2 ммоль/л (норма – 4,3–7,3 ммоль/л), креатинин – 188 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л), цистатин С – 1,7 мг/л (норма – до 1,2 мг/л), холестерин – 3 ммоль/л, СРБ – 1,4 мг/дл (норма – до 0,05 мг/дл), калий – 5,6 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Обоснуйте назначения.
4. Какие исследования необходимо провести для уточнения функционального состояния почек? Обоснуйте ожидаемые результаты исследований.
5. Ваши рекомендации по лечению пациента.
Эталон ответа к задаче № 22.
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение фильтрационной функции почек. Хронический тонзиллит.
2. Заболевание началось через 2 недели после перенесенного обострения тонзиллита. В клинике проявления нефритического синдрома: макрогематурия, отеки век. Повышение АД. Снижение суточного диуреза до 300 мл. В общем анализе мочи – эритроцитурия, протеинурия менее 1 г/л. По данным биохимии крови общий белок в норме, повышенный уровень азотемии (мочевина, креатинин, цистатин С).
3. С целью оценки уровня протеинурии необходимо собрать суточный анализ мочи на белок. С целью обоснования стрептококковой этиологии процесса сдать анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О, стрептокиназа), также необходимо исследовать уровень С3 фракции комплемента в настоящий момент и в динамике. Оценить в динамике показатели азотемии.
4. Провести расчёт СКФ (формула Шварца или проба Реберга). В настоящий момент показатели снижены, должны восстановиться через 4-6 недель. Для оценки функционального состояния канальцев проводится проба Зимницкого, отклонения в концентрационной функции при ОПГН не свойственны.
5.
1) Диета – бессолый стол на период выраженности отеков и артериальной гипертензии.
2) Строгий постельный режим на период выраженности отеков и артериальной гипертензии.
3) Пенициллин (100 мг/кг/сутки) или амоксициллин (50 мг/кг/сутки) в возрастных дозировках на 14 дней.
4) С целью снижения АД патогномоничны следующие группы препаратов (петлевые диуретики – фуросемид 0,5-1 мг/кг на прием, блокаторы кальциевых каналов – нифедипин 5-10 мг под язык, ингибиторы АПФ – капотен 12,5-25 мг под язык).
5) дезагреганты – дипиридамол 3 мг/кг/сутки
Задача 23
В детскую поликлинику поступил вызов: у ребенка 6 лет повысилась температура тела до 38,5°С и появился кашель.
При посещении ребенка на дому врачом-педиатром участковым было выяснено, что накануне ребёнок переохладился в результате длительной прогулки на улице.
Из анамнеза установлено, что ребёнок болеет ОРЗ не чаще 1-2 раз в год, своевременно прививается против гриппа, вакцинация против пневмококка (Превенар) и гемофильной палочки проводилась на первом году жизни; в течение последних лет антибактериальная терапия не применялась, болеющие дети в семье отсутствуют, хорошие жилищно-бытовые условия.
При объективном исследовании: температура 38,5°С, ребёнок вялый, подкашливает. Носовое дыхание свободное, слизистые глаз чистые, в зеве – умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, миндалины незначительно выступают из-за дужек, налётов нет, умеренная гиперемия. Шейные, подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы; тахипноэ – ЧД - 36 в минуту, соотношение вдох/выдох не нарушено, ритмичное, средней глубины, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. При перкуссии лёгких в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности укорочение перкуторного звука
, в этой же локализации аускультативно дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. По остальной поверхности лёгких дыхание жёсткое. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Крайпечени пальпируется у рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Диурез адекватный, стул 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации.
4. Назовите необходимость госпитализации в данной клинической ситуации. Какова тактика наблюдения за ребёнком в случае отмены госпитализации?
5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической иммунопрофилактики у ребенка, перенесшего внебольничную пневмонию?
Эталон ответа к задаче № 23.
1. Внебольничная пневмония, справа, нижнедолевая, острое течение, средней степени
тяжести. ДН0
2. Диагноз предположили на основании: Заболел остро, Т 38 градусов, кашель, локальная физикальная симптоматика (укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности), одышка.
3. Для уточнения диагноза необходимо назначить клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях.При невозможности провести обследования, можно думать о вероятном диагнозе начала пневмонии справа (кашель, фебрильная температура, наличие локальной физикальной симптоматики) – можно назначить стартовый антибактериальный препарат – амоксициллин из расчета 45-50 мг/кг в сутки в 3 приема перорально, отхаркивающий препарат например амброксол.
4. Госпитализация ребенка не показана, поскольку течение болезни нетяжелое.
5. Специфическая профилактика ВП включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции. Для профилактики пневмококковой инфекции используют вакцины (комбинированные с белком и полисахаридные), создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка. В 2014 г вакцинация против пневмококка включена в российский календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям). Для иммунопрофилактики гемофильной инфекции используются полисахаридные вакцины, Вакцинация рекомендована для детей до 5 лет, начиная с 3 мес жизни. Схема иммунизации включает трехкратное введение вакцины
, совмещенное с введением вакцин против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита (в 3-4,5-6 месяцев). Ревакцинация проводится в 18 месяцев.
Задача 24
Ребенок 1,5 года заболел остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появилось обильное серозное отделяемое из носа. На следующий день присоединился кашель, к вечеру появилась осиплость голоса, кашель стал грубым, "лающим". Ночью состояние ребенка ухудшилось: кашель участился, голос осипший, появилось шумное дыхание. Утром обратились к врачу-педиатру участковому.
При осмотре: ребенок беспокоен, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе). Температура тела 37,3°С. Голос осипший. Беспокоит частый, грубый, "лающий" кашель. Кожные покровы бледные, чистые, умеренный цианоз носогубного треугольника. Слизистая нёбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована, отёчная. Из носа обильное серозно-слизистое отделяемое. Перкуторно над лёгкими лѐгочный звук, дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать поставленный Вами диагноз?
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Составьте план неотложной помощи на догоспитальном этапе.
5. Составьте план лечения пациента с данной патологией.
Эталон ответа к задаче № 24.
1. Ларинготрахеит острое течение
2. Эпиглоттит
3.Диагноз выставлен на основании: Острое начало с симптомов ОРВ (температура тела до 37,8°С, обильное серозное отделяемое из носа), кашель грубый, "лающий", осиплость голоса, шумное дыхание, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе). Слизистая нёбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована, отёчная.
4. Увлажненный кислород. Суспензия будесонида через небулайзер в дозировке 500-1000 мкг на 1 ингаляцию.
5. План лечения:
1. Режим домашний
2. Суспензия будесонида через небулайзер в дозировке 500мкг на 1 ингаляцию 2 раза в сутки
3. Лечение ОРВИ
4. Меры специфической профилактики: вакцинация против гриппа
, а также вакцинация против гемофильной и пневмококковой инфекций для предупреждения развития эпиглоттита.