Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3545
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4. Ибупрофен, сусп. по 2,5 мл внутрь не более 3 раз в сутки.
5. Побочное действие:
Со стороны пищеварительной системы: НПВП - гастропатия (тошнота, рвота, боль в животе, изжога, снижение аппетита, диарея, метеоризм, боль и дискомфорт в эпигастральной области), изъязвления слизистой оболочки ЖКТ (в ряде случаев осложняются перфорацией и кровотечениями); раздражение, сухость слизистой оболочки полости рта или боль во рту, изъязвление слизистой оболочки десен, афтозный стоматит, панкреатит, запор, гепатит;
Со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм; со стороны органов чувств: снижение слуха, звон или шум в ушах, обратимый токсический неврит зрительного нерва,
нечеткость зрительного восприятия или диплопия, сухость и раздражение глаз, отек конъюнктивы и век (аллергического генеза), скотома;
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, бессонница, тревожность, нервозность и раздражительность, психомоторное возбуждение, сонливость, депрессии, спутанность сознания, галлюцинации, редко - асептический менингит (чаще у пациентов с аутоиммунными заболеваниями);
Со стороны, сердечно-сосудистой системы: развитие или усугубление сердечной недостаточности, тахикардия, повышение артериального давления;
Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, аллергический нефрит, нефротический синдром (отеки), полиурия, цистит; аллергические реакции: кожная сыпь (обычно эритематозная, крапивница), кожный зуд, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции, анафилактический шок, бронхоспазм, лихорадка, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальныйнекролиз (синдром Лайелла), эозинофилия, аллергический ринит;
Со стороны органов кроветворения: анемия (в том числе гемолитическая, апластическая), тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, лейкопения; прочие: усиление потоотделения; риск развития изъязвлений слизистой оболочки ЖКТ, кровотечения (желудочно-кишечного, десневого, маточного, геморроидального),
нарушений зрения (нарушения цветового зрения, скотомы, амблиопии) возрастает при длительном применении в больших дозах.
Задача 31
Мать с ребенком 7 лет на приёме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на кашель, боли в животе у сына.
Из анамнеза известно, что заболел накануне, когда повысилась температура тела до 39,0 °С, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на боли в правом боку. Ночь провёл беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.
При осмотре общее состояние тяжёлое. Вялый. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребёнок лежит на правом боку с согнутыми ногами. ЧД – 40 в минуту. ЧСС – 100 ударов в минуту. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Отмечается укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации – в нижних отделах правого лёгкого ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Край печени по среднеключичной линии +2 см из-под края рёберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.
В общем анализе крови: эритроциты – 4,8×1012/л, Hb – 134 г/л, лейкоциты – 16,2×109/л, юные – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час.
В общем анализе мочи: количество – 100 мл, прозрачная, удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.
Рентгенограмма органов грудной клетки: выявлена инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, увеличение прозрачности лёгочных полей слева. Рёберно-диафрагмальный синус справа затемнен.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте стартовую антибактериальную терапию больному с выявленным диагнозом. Укажите сроки оценки еѐ эффективности.
5. Маршрутизация пациента и еѐ обоснование. Какие показания для госпитализации при данных заболеваниях Вы знаете?
Эталон ответа к задаче № 31
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя очагово-сливная, острое течение, тяжелая, осложненная синпневманическим плевритом, ДН.
2. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, стойкой лихорадки, сильный озноб, ухудшения состояния, наличия болезненного кашля с вязкой скудной мокротой, болей в правом боку, тяжелого состояния ребенка, признаков ДН (бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки), вынужденного положения, отставания в акте дыхания поражённой стороны грудной клетки, укорочения перкуторного звука в нижнихотделах правого лёгкого по задней поверхности, аускультативных признаков – в нижних отделах правого лёгкого ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются, признаков бактериального воспаления в общем анализе крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренное СОЭ, данных рентгенологического обследования - инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, увеличение прозрачности лёгочных полей слева, рёберно-диафрагмальный синус справа затемнен.
3. Газовый состав крови, С-реактивный белок, прокальцитонин, бак.посев мокроты, микроскопия мокроты, мокрота на МБТ, выявление антигена пневмококка в моче, УЗИ плевральных полостей.
4. Амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 45 мг/кг/сут парентерально или в виде ступенчатой терапии (парентеральное введение 2-3 дня с последующим переходом на пероральное введение антибактериального препарата с оценкой эффективности через 48 часов.
5. Немедленная госпитализация в палату интенсивной терапии детского соматического отделения с обязательной транспортировкой и медицинским сопровождением. Показанием является тяжелое состояние ребенка, выраженная интоксикация и дыхательная недостаточность.
Задача 32
Мальчик 6 лет госпитализирован в стационар с жалобами матери на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднѐнное дыхание, беспокойство.
Из анамнеза известно, что ребёнок заболел 1 неделю назад, когда отмечался подъем температуры тела до 38 °С, в последующие дни температура тела была субфебрильная (37,2–37,5°С), отмечался насморк со слизистым отделяемым, малопродуктивный кашель. С 4 дня заболевания появилось шумное дыхание, одышка, самочувствие особо не страдало. Лечился амбулаторно: Интерферон-альфа в виде капель в нос, Ксилометазолин 0,5% в нос, внутрь сироп «Проспан». Так как положительной динамики не было, ребёнок был направлен на стационарное лечение.
Наследственность по аллергопатологии не отягощена.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает, мальчик активный, контактный. Температура – 36,7 °С. Отмечается приступообразный сухой кашель, в конце влажный, шумное дыхание на выдохе. Кожные покровы бледной окраски, умеренно влажные, эластичные, чистые, инфраорбитальный цианоз. Плечевой пояс приподнят, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД – 30 в минуту. Грудная клетка вздута в переднезаднем направлении. Перкуторно – коробочный звук. Аускультативно в лёгких дыхание жёсткое, равномерно проводится по всем лёгочным полям, выдох удлинён, выслушиваются рассеянные сухие «свистящие» хрипы с обеих сторон. ЧСС – 114 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.
В анализах: общие анализы крови, мочи – без изменений.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение больному. Принципы бронхолитической терапии.
5. Тактика дальнейшего наблюдения
Эталон ответа к задаче № 32
1. Острый бронхит с обструкцией, предположительно атипичной этиологии.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднѐнное дыхание, беспокойство; данных анамнеза заболевания: заболел 1 неделю назад, когда отмечался подъем температуры тела до 38 °С, в последующие дни температура тела была субфебрильная (37,2–37,5°С), отмечался насморк со слизистым отделяемым, малопродуктивный кашель, с 4 дня заболевания появилось шумное дыхание, одышка, самочувствие особо не страдало, на фоне лечения: Интерферон-альфа в виде капель в нос, Ксилометазолин 0,5% нос, сироп «Проспан» положительной динамики не отмечалось; данных обективного осмотра: приступообразный сухой кашель, в конце влажный, шумное дыхание на выдохе, бледность кожных покровов, инфраорбитальный цианоз, приподнятый плечевой пояс, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД – 30 в минуту, вздутие грудной клетки в переднезаднем направлении, перкуторно – коробочный звук, аускультативно в лёгких дыхание жёсткое, равномерно проводится по всем лёгочным полям, выдох удлинён, выслушиваются рассеянные сухие «свистящие» хрипы с обеих сторон.
3. Обследование: для выявления воспалительного процесса: клинический анализ крови, С-реактивный белок, для выявления бактериальной этиологии – прокальцитонин, диагностика атипичной флоры: ПЦР, определение антител в сыворотке крови, для выявления степени ДН - газовый состав крови, рентгенограмма легких для исключения очаговых процессов.
4. Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты можно использовать у детей через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в видедозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лице-вой маской или мундштуком, до 3 раз в день: сальбутамол на прием 5 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или - фенотерол + ипратропия бромид на прием 1,0 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.
Муколитик - амброксол по 2-3 мл ингаляционно через небулайзер 2 раза в день до купирования влажных хрипов.
Антибактериальная терапия - Джозамицин 40-50 мг/кг/сут в течение 10-14 дней.
Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки.
Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. 5. Диспансерное наблюдение не требуется.
Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакцино-управляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением. При повторяющихся бронхитах с обструкцией или при длительно сохраняющемся кашле - дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой - могут быть назначены ИГКС курсом до 2-3 месяцев с обязательной регулярной последующей оценкой эффекта проводимой терапии, консультация аллерголога-иммунолога/пульмонолога.
Задача 33
Больной Никита Б. 3 лет поступил в стационар с жалобами матери на повышение температуры тела до 38,5–39 °С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита.
Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение недели. Наблюдался врачом-педиатром участковым с острой респираторной инфекцией. В лечении получал Парацетамол, симптоматические средства. На фоне терапии отмечена отрицательная динамика: все дни продолжал лихорадить, отказывался от еды, усилился кашель, появилась одышка. Мальчик был направлен на стационарное лечение. На фоне лечения отмечалась положительная динамика.
Однако на 3 день после нормализации температуры тела состояние резко ухудшилось: вновь стал лихорадить до 40 °С, несмотря на смену антибактериальной терапии, наросла интоксикация, отказывается от еды, усилилась одышка, дыхание стало стонущим, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании.
При осмотре: состояние тяжёлое, высоко лихорадит, беспокоен. Кожа бледная, умеренно влажная, чистая, цианоз носогубного треугольника, периорбитальной области. Отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. ЧДД – 58 в минуту. Перкуторно справа притупление звука вплоть до бедренной тупости, здесь же резко ослаблено дыхание, при глубоком дыхании выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы. ЧСС – 134 удара в минуту. Тоны сердца ясные, тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.