Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3539
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача 25
Ребёнок 4 лет заболел 5 дней назад: отмечался подъѐм температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал лечение домашними средствами. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5 день заболевания отмечен подъѐм температуры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение дыхания.
Ребѐнок от третьей беременности вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес., прикорм с 4 мес. На первом году жизни отмечались умеренные признаки рахита. На втором году жизни перенес ветряную оспу и дважды ОРВИ.
При осмотре врачом-педиатром участковым определено состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота дыхания – 40 в минуту. Втяжение межрѐберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: над лѐгкими лѐгочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно: в лѐгких дыхание жѐсткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же – влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС – 128 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под рѐберного края, селезѐнка не пальпируется.
Развернутый анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 13,5×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8%, тромбоциты – 200 5×109/л, СОЭ – 20 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: корни лѐгких расширены, слева неструктурны, лѐгочныйрисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.
Вопросы:
1. Сформулируете клинический диагноз
2.Обоснуйте необходимость антибактериальной терапии при данном заболевании.
3. Назначьте препарат с указанием его дозы, кратности, способа введения, длительности курса.
4. Назовите, к какой группе лекарственных средств относится данный препарат. Охарактеризуете данный препарат.
5. Укажите нежелательные побочные реакции препарата.
Эталон ответа к задаче № 25.
1. Внебольничная пневмония, левосторонняя, нижнедолевая, острое течение, средней степени тяжести.
2. Антибактериальная терапия при пневмонии необходима. Наиболее частый возбудитель при внебольничной пневмонии- пневмококк.
3. Амоксициллин из расчета 45-50 мг/кг в сутки в 3 приема – до 7 -10 дней. 4. Амоксициллин принадлежит к классу пенициллинов. Они представляют собой органические соединения, основой которых является 6-аминопенициллановая кислота, которую получают из культур плесневого грибка Penicilliumchrysogenum.Амоксициллин - антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов, обладающий широким спектром действия. Эффект амоксициллина наступает очень быстро. Как и другие пенициллиновые антибиотики, он угнетает синтез клеточной стенки. Амоксициллин действует бактерицидно и активен в отношении грамположительных коков (Staphylococcusspp., Streptococcuspneumoniae, стрептококки группы A, B, C, G, H, I, M); грамотрицательных кокков (Neisseriameningitidis, N. gonorrhoeae); грамотрицательных палочек (Escherichiacoli, Shigellaspp., Klebsiellaspp., Proteusmirabilis, Salmonella, Campilobacter, Haemophilusinfluenzae, Bordetellapertussis, Chlamydia).
5.Возможные побочные реакции:
Инфекции и инвазии: кандидоз кожи, слизистых
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: обратимая лейкопения (включая выраженнуюнейтропению и агранулоцитоз), обратимая тромбоцитопения, гемолитическая анемия, увеличение времени кровотечения и протромбинового времени.
Нарушения со стороны иммунной системы: анафилактические и анафилактоидные реакции, васкулит, сывороточная болезнь.
Нарушения со стороны ЦНС: гиперкинезия, головокружение, конвульсии.
Нарушения со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота, колит (псевдомембранозный, геморрагический), изменение цвета языка, зубов.
Нарушения со стороны гепато-билиарной системы: желтуха, гепатит, повышение уровня печеночных ферментов.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, крапивница, зуд, мультиформная эритема, Синдром Стивенса-Джонсона, буллезный и эксфоллиативный дерматит, острый генерализованный экзематозный пустуллез, синдром Лайела.
Нарушения со стороны мочевыделительной системы: кристаллоурия, интерстициальный нефрит.
При появлении перечисленных побочных реакций, а так же реакции, не указанной в листке-вкладыше, необходимо обратиться к врачу.
Задача № 26
Мальчик 12 лет два дня назад купался с друзьями в реке, очень сильно замѐрз. На следующий день обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, вялость, сухой болезненный кашель.При осмотре: температура тела 39,0°С. Кожные покровы влажные, бледные. Слизистые оболочки чистые. Зев гиперемирован. Частота дыхания – 28 в минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстаѐт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жѐсткое, над областью притупления ослабленное, единичные влажные среднепузырчатые хрипы.
Тоны сердца ритмичные, шумов нет, ЧСС – 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
От госпитализации ребенка в стационар родители отказались.
Вопросы:
1. Для какого заболевания характерна подобная клиническая картина? Укажите наиболее частые возбудители данного заболевания, учитывая возраст пациента.
2. Назовите план дополнительного обследования ребѐнка и ожидаемые результаты.
3. Назначьте необходимое лечение. Обоснуйте выбор антибактериального препарата в зависимости от вида возбудителя (S.pneumoniae, H.influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae) и наличия аллергии на препараты пенициллинового ряда в анамнезе.
4. Перечислите основные побочные эффекты антибактериальной терапии.
5. Назовите критерии оценки эффективности антибактериальной терапии.
Эталон ответа к задаче № 26
1. Подобная клиническая картина характерна для пневмонии. Наиболее частыми возбудителями заболевания для этого возраста являются S.pneumoniae, H.influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.
2. Рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой поверхностей (вероятно увидим инфильтративную тень). Клинический анализ крови (лейкоцитоз, ускоренную СОЭ и лейкоцитарный сдвиг влево, возможно снижение гемоглобина)
3. Основным АБП для лечения ВП является амоксициллин (в стандартной дозе - 45 - 50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя - S pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении Н.inflиеnzае.
При наличии признаков ВП микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на β-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность S.pneumoniae к 16 - членныммакролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к β-лактамному антибиотику макролидный
В случае аллергии на антибиотики пенициллинового ряда]. Рекомендуется использовать макролиды.
4. Возможные побочные реакции:
Инфекции и инвазии: кандидоз кожи, слизистых
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: обратимая лейкопения (включая выраженнуюнейтропению и агранулоцитоз), обратимая тромбоцитопения, гемолитическая анемия, увеличение времени кровотечения и протромбинового времени.
Нарушения со стороны иммунной системы: анафилактические и анафилактоидные реакции, васкулит, сывороточная болезнь.
Нарушения со стороны ЦНС: гиперкинезия, головокружение, конвульсии.
Нарушения со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота, колит (псевдомембранозный, геморрагический), изменение цвета языка, зубов.
Нарушения со стороны гепато-билиарной системы: желтуха, гепатит, повышение уровня печеночных ферментов.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, крапивница, зуд, мультиформная эритема, Синдром Стивенса-Джонсона, буллезный и эксфоллиативный дерматит, острый генерализованный экзематозный пустуллез, синдром Лайела.
Нарушения со стороны мочевыделительной системы: кристаллоурия, интерстициальный нефрит.
При появлении перечисленных побочных реакций, а так же реакции, не указанной в листке-вкладыше, необходимо обратиться к врачу.
5. Критерии оценки эффективности антибактериальной терапии.
- нормализация температуры (макс. сут температура менее 37,5 градусов С)
- регресс основных клинических симптомов заболевания
- положительная динамика основных лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига влево)
Задача 27
Мальчик 9 лет заболел остро, повысилась температура до 40,0 °С. Накануне играл в снежки и замёрз. Общее состояние ребёнка резко ухудшилось, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на боль в правом боку. Ночь провёл беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.
Объективно: мальчик вялый, аппетит резко снижен. Лежит на правом боку с согнутыми ногами. Кожные покровы бледные с выраженным румянцем правой щеки, периоральный цианоз. Озноб. На губе – герпес. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. Отмечается укорочение перкуторного звука в проекции нижней доли правого лёгкого, там же отмечается ослабление дыхания. Хрипы не выслушиваются. ЧСС – 90 ударов в минуту, ЧД – 38 в минуту, АД – 90/40 мм рт. ст. Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты– 4,9×1012/л, лейкоциты – 16,2×109/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 14%, моноциты - 2%, СОЭ – 38 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется гомогенная, высокой интенсивности инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Сформулируйте вашу тактику неотложной помощи по устранению гипертермии у этого больного.
5. Составьте и обоснуйте план лечения этого больного.
Эталон ответа к задаче № 27
1. Внебольничная пневмония, очагово-сливная, острое течение, тяжелая, осложненная синпневманическим плевритом, ДН.
2. Диагноз выставлен на основании: острого начала заболевания после переохлаждения, лихорадки, наличия кашля с небольшим количеством стекловидной мокроты, болей и отставания в акте дыхания пораженной стороны, вынужденное поражение на стороне поражения, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в проекции нижней доли правого лёгкого, отсутствие хрипов, симптомы ДН, гуморальная активность в клиническом анализе крови с признаками бактериального воспаления, данные рентгенологического исследования: гомогенная, высокой интенсивности инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева.
3. Газовый состав крови, С-реактивный белок, прокальцитонин, бак.посев мокроты, микроскопия мокроты, мокрота на МБТ, выявление антигена пневмококка в моче, УЗИ плевральных полостей
4. Физические методы охлаждения, нестероидные противовоспалительные (парацетамол, ибупрофен).
5. Лечение:
- режим стационарный (в связи с тяжестью состояния),
- стол общий,
- оксигенотерапия (в связи с ДН),
- антибактериальная терапия (амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 45 мг/кг/сут) – т.к. предполагается пневмококковая этиология, АБП назначается парентеральное или в виде ступенчатой терапии (парентеральное введение 2-3 дня с последующим переходом на пероральное введение антибактериального препарата),
- отхаркивающие (амброксол), физиолечение, массаж грудной клетки (с дренажной целью).
Задача 28
Мать девочки 4 лет обратилась к врачу-педиатру участковому. Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок заболел 2 дня назад, когда вечером поднялась температура тела до 38,9 °С, отмечалась незначительная заложенность носа. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Врач скорой медицинской помощи диагностировал ОРВИ, дан Нурофен, ребёнок оставлен дома с рекомендацией обратиться к врачу-педиатру участковому.