Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3535
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
4. Составьте план медикаментозного лечения.
5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек.
Эталон ответа к задаче № 19.
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение фильтрационной функции почек.
2. Заболевание началось через 3 недели после перенесенной лакунарной ангины. В клинике выражен нефритический синдром: олигурия, артериальная гипертензия, отеки, макрогематурия, протеинурия.
3. Назначить биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, холестерин, калий, натрий, СРБ), коагулограмму, анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О, антистрептокиназа), содержание С3-фракции комплемента в крови, антинуклеарныех антител и антител к ДНК. Ожидается повышенный уровень азотемии и нормальное содержание общего белка и альбуминов крови. Повышенный титр АСЛ-О. Оценить потери белка с мочой за сутки – исключить протеинурию нефротического уровня. Выполнить бак. посев мочи в связи с выявленной лейкоцитурией. Выполнить УЗИ почек, органов брюшной полости для исключения асцита ,ЭхоКГ с целью оценки сократительной функции миокарда. Консультация окулиста (оценка состояния глазного дня). Ежедневный контроль массы тела, диуреза, АД.
4. 1) Стол с исключением соли на период выраженности отеков и артериальной гипертензии.
2) строгий постельный режим на период выраженности отеков и артериальной гипертензии.
3) антибактериальная терапия (пенициллин или амоксициллин) на 10-14 дней.
4) мочегонная и гипотензивная терапия (фуросемид, каптоприл, нифедипин) в зависимости от уровня диуреза и артериальной гипертензии.
5) дипиридамол 3 мг/кг/сутки
5. Нефробиопсия показана в случае отсутствия подтверждения стрептококковой этиологии заболевания, отсутствия восстановления содержания в крови С3-фракции комплемента к 6 недели от начала заболевания, наличия признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, протеинурии нефротического уровня), также в случае развития ОПН, не соответствующей срокам течения и тяжести острого постстрептококкового гломерулонефрита, признаков системного заболевания.
Задача 20
Девочка 5 лет заболела 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,5ºС, появились боли в животе, частые, болезненные мочеиспускания. На следующий день температура нормализовалась, однако сохранялись частые болезненные мочеиспускания.
Из анамнеза: неделю назад отмечался однократный эпизод жидкого стула. Респираторными инфекциями болеет 3–4 раза в год. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощены. Привита по возрасту. Посещает детский сад.
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Слизистая нѐбных дужек, миндалин, задней стенки глотки розовая, влажная, язык у корня обложен белым налѐтом. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 100 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Печень, селезѐнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускания частые – каждые 20-30 минут, болезненные, моча жѐлтая, мутная.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×1012/л, гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 6,4×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 47%, лимфоциты – 43%, моноциты – 6%, СОЭ – 12 мм/ час
Общий анализ мочи: цвет – жѐлтый, прозрачность – мутная, относительная плотность – 1012г/л, белок – не обнаружен, лейкоциты – все поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, свежие, слизь – умеренное количество, соли – оксалаты, небольшое количество, бактерии – много.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Какие результаты ожидаете получить?
3. Назовите показания к госпитализации детей с данной патологией.
4. Составьте план лечения данного ребѐнка.
5. Определите тактику ведения детей с данной патологией.
Эталон ответа к задаче № 20
1. Предварительный диагноз: Инфекция мочевыводящих путей, вероятно острый цистит, активная стадия.
Диагноз выставлен на основании анамнеза: девочка заболела 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,5ºС, появились боли в животе, частые, болезненные мочеиспускания, на следующий день температура нормализовалась, однако сохранялись частые болезненные мочеиспускания; на основании объективных данных: живот умеренно болезненный в надлобковой области, симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускания частые – каждые 20-30 минут, болезненные, моча жѐлтая, мутная; на основании лабораторных данных: в общем анализе крови без изменений, в общем анализе мочи - прозрачность – мутная, лейкоциты – все поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, свежие, слизь – умеренное количество, соли – оксалаты, небольшое количество, бактерии – много.
2. Дополнительные обследования:
· Ультразвуковая диагностика является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для выявления
вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
В данном случае ожидается следующие результаты: утолщение стенки мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи.
· Анализ мочи на бактериологический посев. Ожидается бактериурия более 100 000 микробных единиц/мл.
· Консультация детского гинеколога.
3. Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей:
· Дети раннего возраста (менее 2-х лет).
· Наличие симптомов интоксикации.
· Отсутствие возможности осуществить оральнуюрегидратацию при наличии признаков обезвоживания.
· Бактериемия и сепсис.
· Рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.
4. План лечения данного ребѐнка:
· Назначение антибактериальных препаратов после забора мочи на бактериологический посев (амоксициллин+клавулановая кислота 30 мг/кг/на прием перорально, также при цистите возможно назначить уроантисептики – фуразидин 5-8 мг/кг/сутки в 3 приема). Срок терапии 7-10 дней.
· Обильное питье и своевременное опорожнение мочевого пузыря
· Контроль функциональной способности кишечника
· При болевом синдроме – спазмолитики, тепло местно
5. Тактика ведения детей с инфекцией мочевыводящих путей:
· При повторении эпизодов инфекции МВП более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков, рекомендуется проведение обследования для исключения пузырно-мочевого рефлюкса (ПМР)
· В первые 3 месяца наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1-3-х лет – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 мес.
· Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
· Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год
· Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря –1 раз в год.
· Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
· Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМВП.
· Ребенок курируется группой специалистов: педиатр, нефролог, уролог, гинеколог
Задача 21
Девочка 10 лет с матерью на приѐме у врача-педиатра участкового. Со слов матери, жалуется на боли в животе и пояснице, повышение температуры, слабость, снижение аппетита, головную боль. Больна 4 день. Заболела остро, появилось учащѐнное мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 °С. Получала Парацетамол. Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне повышения артериального давления, отѐков. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3250 г, длина 52 см. Находилась на естественном вскармливании. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, бронхит. Аллергоанамнез без особенностей. При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, небольшой периорбитальный цианоз. Лимфоузлы без особенностей. Перкуторный звук над лѐгкими ясный. Дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны ритмичные, ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка не определяется. Почки не пальпируются. Синдром сотрясения слабоположительный с обеих сторон. Отѐков нет. Вес 29 кг, рост 138 см. Полный анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, Hb – 128 г/л, лейкоциты – 11,8×109/л, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 20%, сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, CОЭ – 42 мм/час. Полный анализ мочи: светло-жѐлтая, мутная, относительная плотность – 1013, белок 0,4 г/л, лейкоциты – в большом количестве, эритроциты – 3–4 в поле зрения, оксалаты (+). Общий белок – 78 г/л, белковые фракции: альбумины – 54%, глобулины α1 – 4%, α2 – 14%, β – 10,5%, γ – 17,5%. Креатинин крови – 0,068 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, КЭК – 110 мл/мин/1,73 м2. Калий сыворотки – 4,6 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
Эталон ответа к задаче № 21.
1. Острый пиелонефрит.
2. Обоснование диагноза: на основании клинической картины (повышение температуры тела до 38,5 гр, боли в животе и пояснице, положительный симптом сотрясения – поколачивания по 12 ребру), высокая гуморальная активность с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы (СОЭ 42 мм/ч, нейтрофилы 20%). В общем анализе мочи – лейкоциты сплошь, снижение относительной плотности мочи.
3. Выполнить бак посев мочи с антибиограммой, провести УЗИ почек и мочевого пузыря, рентгенологической обследование (микционная цистография, внутривенная урография), через 6 месяцев – статическую нефросцинтиграфию.
4. Цистит, врожденный порок почек, мочекаменная болезнь, осложнившиеся пиелонефритом.
5. Тактика лечения включает в себя назначение эмпирической терапии антибиотиками (препараты выбора цефалоспорины 3 поколения и защищённые ампициллины). Учитывая отсутствие диспепсических проявлений, возможно назначения препаратов перорально. Коррекция терапии после получения антибиограммы. Срок терапии 14 суток.
Задача 22
Настя Е. 8 лет поступила в клинику с жалобами, со слов матери, на слабость, головные боли, отѐчность век, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отѐчным синдромом в третьем триместре. Роды в срок, путѐм естественного родоразрешения. Масса при рождении – 3000 г, длина – 49 см. Вскармливание естественное до 3 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина. Профилактические прививки по календарю.
Настоящее заболевание началось после перенесѐнной ангины. Получала Флемоксин, Нурофен, но школу посещала. Через 2 недели заметили появление мочи цвета «мясных помоев», отѐчность век по утрам. Ребѐнок был госпитализирован. Анализ амбулаторной карты показал, что анализы мочи ранее проводились неоднократно, патологических изменений не было.