5. Артериялық гипертензияның барлық дәрежелерінде БСА және ретинопатиялар болғанда егде жастағы пациенттерді жүргізу ерекшеліктері (диагноз мысалдарымен).

· максимальное снижение риска развития ССО и смерти;
· коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия);
· предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ;

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП 

	Классы препаратов	Примечания
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация	ИАПФ или АРАII +БКК, или ИАПФ или АРАII +диуретик (или петлевой диуретикᵇ)	β-АБ (β-АБ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ,ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные).
2 ступень — тройная комбинация	ИАПФ или АРАII +БКК +диуретик   (или петлевой диуретикᵇ)
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат	Резистентная АГ (добавить спиронолактонᶜ (25-50 мг/сут.) или другой диуретик, альфа-блокатор или β-АБ

У больных с ХБП^а, получающих антигипертензивную терапию, особенно при назначении ИАПФ или АРАII, можно ожидать снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня креатинина на >30% требует немедленного обследования пациента для исключения реноваскулярного поражения.
 
Примечание: a — ХБП диагностируется при СКФ <60 мл/мин/1,72 м2 вне зависимости от наличия протеинурии, b — использовать петлевые диуретики при СКФ <30 мл/мин/1,72 м2, поскольку тиазидные/тиазидоподобные диуретики значительно менее эффективны или неэффективны при снижении СКФ до этих значений, c — внимание: риск гиперкалиемии при назначении спиронолактора, особенно если СКФ <45 мл/мин/1,72 м2 или уровень калия исходно ≥4,5 ммоль/л.
 

---

Рекомендуется начинать лечение пациентов с ХБП вне зависимости от наличия СД при уровне офисного АД ≥140/90 мм рт.ст. Им назначаются мероприятия по изменению ОЖ и лекарственная терапия;

• 
  Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП:
  

• 
  Рекомендуется снижать САД до значений 130-139 мм рт.ст.
  
• 
  Следует назначать индивидулизированную терапию в зависимости от ее переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов;
  

• 
  Блокаторы РАС более эффективны для уменьшения выраженности альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, они рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии у пациентов с АГ при наличии у них микроальбуминурии или протеинурии;
  
• 
  В качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РАС с Блокаторы Кальциевых Каналов или диуретиком;
  
• 
  Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется.  
  

Тактика антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста 

• 
  Существует доказательные данные, рекомендующие больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140–150 мм рт.ст.
  
• 
  У больных АГ в возрасте <80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии
  
• 
  У пациентов старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм.рт.ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140-150 мм.рт.ст, при условии, что пациенты находятся в хорошем физическом и психическом состоянии.
  
• 
  У ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения.
  
• 
  Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится.
  
• 
  У больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция
  

Хроническая болезнь почек (ХБП), в т.ч. те ее стадии, которые характеризуются стойким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, следовательно, ассоциированы с наибольшим ухудшением долгосрочного прогноза, все чаще встречаются в общей популяции именно среди пожилых. В пользу того, что ХБП встречается особенно часто именно среди лиц старших возрастных групп, четко свидетельствуют результаты масштабных эпидемиологических исследований. Именно поэтому взаимосвязь ХБП со старением населения стала основной темой Всемирного дня почки-2014.

---

Драматический рост частоты ХБП среди представителей старших возрастных групп связывают в первую очередь с распространением общепопуляционных факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение). Результаты объединенного анализа крупных популяционных программ NHANES и KEEP, суммарно включившего 32 555 обследованных, а также 5%-ной выборки страховой базы данных Medicaid (1 236 946 случаев) показали, что распространенность стойкого снижения расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурии особенно существенно возрастает у лиц в возрасте 80 лет и старше и по мере увеличения числа коморбидных состояний. В свою очередь число коморбидных состояний возрастает по мере снижения расчетной СКФ, и данная взаимосвязь оказалась особенно заметной именно у пожилых.
Прогностическая опасность ХБП для пожилых во многом дополняется тем, что диагностика ее нередко оказывается не вполне точной, особенно когда в качестве ориентира выбирают только один лабораторный показатель, характеризующий состояние почек. M. Heras et al. (2012) при 5-летнем наблюдении за пожилыми (средний возраст - 83 года) продемонстрировали, что при исходной креатининемии >1,1 мг/дл смертность оказывалась достоверно выше, чем у лиц с уровнем сывороточного креатинина <1,1 мг/дл (66,7 против 34,2%, р=0,004). Смертность, оцененная в зависимости от величины клиренса эндогенного креатинина, напротив, достоверно не различалась в группах, дифференцированных по исходному уровню креатининемии, также отсутствовала и разница в темпе прогрессирования ХБП, оцененном по достигнутым к концу 5 лет наблюдения величинам креатининемии, концентрации мочевины, а также СКФ, рассчитанной по формуле MDRD. Результаты настоящего исследования, таким образом, не позволяют подвергать сомнению тот факт, что наличие ХБП значительно ухудшает прогноз пожилых пациентов, однако демонстрирует, что, ориентируясь только на креатининемию, диагностировать и предсказывать ее течение может оказаться не вполне корректным. Безусловно, оптимальные методы оценки СКФ у пожилых нуждаются в дальнейшем уточнении и стандартизации; в качестве одного из наиболее перспективных называют расчет данного показателя по формуле CKD-EPI, исходя из результатов определения сывороточного уровня креатинина и цистатина С
Функция почек снижается с возрастом. Особенно значительные нарушения функции почек наблюдаются у пожилых больных с ХСН . У многих пожилых больных с ХСН клиренс эндогенного креатинина находится в пределах 40-70 мл/мин; сывороточные уровни креатинина при этом могут оставаться в нормальных пределах. Если же пожилой больной находится преимущественно на постельном режиме, клиренс эндогенного креатинина возможен ниже 20 мл/мин, т. е. снижается до уровня, при котором развивается азотемия, а тиазидные диуретики утрачивают свою эффективность.

---

Дисфункция почек у пожилых больных с ХСН способствует кумуляции лекарственных средств и требует обязательной коррекции дозы препарата. Дисфункцией почек, которая прогрессирует с возрастом, объясняется относительно низкая эффективность тиазидных диуретиков у пожилых больных с ХСН и необходимость преимущественного использования петлевых диуретиков. Главное же дисфункция почек ограничивает возможности использования ИАПФ и блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон и др.), которые, по современным представлениям, являются основой медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. У больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ИАПФ часто вызывают дисфункцию почек (вплоть до почечной недостаточности) и гиперкалиемию, а спиронолактон (даже в небольших дозах) - опасную для жизни гиперкалиемию.

При почечной недостаточности предпочтительнее использовать ИАПФ с преимущественно печеночным или двойным компенсаторным путем элиминации (рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл).

У больных с ХСН перфузия почек снижена, а СКФ в значительной мере поддерживается с помощью вазодилатирующих простагландинов. Торможение активности простагландин-синтетазы с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может вызвать значительное снижение СКФ и даже привести к развитию почечной недостаточности. НПВС являются одними из основных экзогенных причин декомпенсации ХСН, требующих госпитализации, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Во-вторых, с возрастом в организме объемы воды и внутрисосудистой жидкости значительно уменьшаются . Поэтому у пожилых больных даже небольшие дозы диуретиков могут вызвать развитие ортостатической гипотонии. Кроме того, на фоне возрастного уменьшения почечного кровотока и СКФ вызываемое диуретиками дальнейшее уменьшение объема внутрисосудистой жидкости может предполагать к развитию почечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.

В-третьих, нарушения с возрастом барорефлекторной регуляции АД на фоне уменьшения объема внутрисосудистой жидкости предрасполагают к развитию гипотонии (или ортостатической гипотонии) у пожилых больных при назначении лекарственных препаратов с сосудорасширяющим действием, например нитратов, ИАПФ или В-адреноблокаторов.
Высокое давление ухудшает обмен веществ в глазах. Оно давит на связки хрусталика, ослабляет его и, таким образом, нарушает зрение, смотря с разного расстояния, зрачок глаза становится менее подвижным.

---

Гипертонический криз может привести к ретинопатии с поверхностными кровоизлияниями в виде языков пламени; небольшими, белыми, поверхностными очагами ишемии сетчатки (ватообразными пятнами); желтыми твердыми экссудатами и отеком диска зрительного нерва. Диагностика проводится с помощью сбора анамнеза и офтальмоскопии
6. Қарттардағы ЖСШ-ның ауруханаға дейінгі кезеңде емдеу мен күтім алгоритмі

Рекомендации по изменению образа жизни, контролю за общим состоянием, с упором на обучение самопомощи должны быть представлены пациенту, его родственникам/лицам, осуществляющими уход за пациентом, членам семьи.

избегать чрезмерного потребления соли (> 5 г/день);

контроль массы тела. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и информирования медицинского персонала;

нормализация и поддержание здоровой массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2);

контроль количества выпитой жидкости, с ограничением потребления при прогрессировании симптомов задержки жидкости в организме. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью/гипонатриемией можно рассмотреть ограничение жидкости до 1,5 – 2 л/день в целях облегчения симптомов и застойных явлений

отказ от курения, в том числе избегать пассивного курения и потребления наркотических средств;

отказ от алкоголя при алкогольной этиологии поражения ССС и ограничение приема алкоголя до 2 порций в день для мужчин или 1 порции в день для женщин в остальных случаях (1 порция составляет 10 мл чистого спирта = количество (литры) спиртного напитка х крепость (%) х 0,789 (например, 100 мл вина, 250 мл пива);

умеренные физические нагрузки (таблица 17) вне периода обострения симптомов, минимум 20 минут 3 раза в неделю;

полноценный сон, с устранением нарушения дыхания во время сна при наличии;

ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС
ИАПФ	Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Трандолаприл
АРНИ	Сакубутрил/валсартан
БАБ	Бисопролол Метопролола-cукцинат  Небиволол Карведилол
АМКР	Эплеренон Спиронолактон
Ингибитор НТЛТ-2	Дапаглифлозин Эмпаглифлозин
Петлевые диуретики	Фуросемид Торасемид Буметанид
БРА	Кандесартан Лозартан Валсартан

---

Смотрите также файлы

• Отбасы жадайында сбилік жасындаы балаларды лкендермен арым атынасы арылы тілін дамыту. Байланыстыра сйлеу трлері, зіндік ерекшеліктері.docx

• Теория государства и права как наука и учебная.docx

• 1. 9сынып оушыларыны орытынды аттестаттау, мемелекеттік емтиханны тілуі, тетін кндері, ерекшеліктері туралы тсінік беру. Тыдалды.docx

• Тики в начальной школе.pdf

• Кгу Интернациональная сш Форма 44.docx