ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 1164
Скачиваний: 7
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополнительные диагностические мероприятия? Как лечить больного?
6. У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае?
7. Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.
О каком заболевании можно думать, и с помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует применить у данного больного?
8. В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.
Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделенбурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?
9. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия варикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?
10. Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конечности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с какой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предотвратить это осложнение?
11. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени и стопы.
О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?
Многоэтапная ситуационная задача
Вас вызвали на дом к больной 45 лет, у которой вчера появились сильные распирающие боли в левом бедре и голени. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени и всего бедра. Больно наступать на ногу. Подобных болей ранее не было.
ЭТАП 1.
Для установления диагноза вы проведете следующие обследования (выберите любое количество правильных ответов): 1) в сравнении со здоровой стороной выявите разницу в окраске кожи; 2) определите болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре; 3) определите пульсацию артерий нижних конечностей;
4) определите болезненность по ходу поверхностных вен; 5) определите объем активных движений; 6) проведите измерение окружности обеих конечностей на разных уровнях; 7) определите чувствительность и рефлексы; 8) определите, усиливаются ли боли при ходьбе; 9) определите, не усилятся ли боли при пальпации мышц голени и бедра.
ЭТАП 2.
Исследование показало, что левая нижняя конечность цианотична, окружности конечности на уровне голени больше правой на 3 см, бедра—на 2 см. Определяется болезненность по ходу сосудов бедра, пульсация на бедренной и тыльной артерии стопы ослаблена. Активные движения возможны, но болезненны. Чувствительность и рефлексы не нарушены. Ваш предварительный диагноз? (Выберите один ответ.) 10) острый тромбофлебит поверхностных вен левой ноги; 11) острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности; 12) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 13) острый миозит левого бедра; 14) левосторонний ишиорадикулит.
ЭТАП 3.
Вы выбрали правильный ответ, ваша тактика по отношению к данному больному? (Только один ответ.) 15) наложите компресс с мазью Вишневского; 16) назначите антибиотики и болеутоляющие; 17) срочно госпитализируете больного; 18) назначите необходимые лабораторные исследования, после получения результатов которых вновь обследуете больного; 19) забинтуете ногу эластическим бинтом и назначите антикоагулянтную терапию на дому.
ЭТАП 4.
В целях уточнения диагноза вы срочно проведете следующие дополнительные исследования и проверите симптомы (любое количество ответов): 20) проба Претта; 21) симптом «перемежающейся хромоты»; 22) «маршевая проба»; 23) симптом «плантарной ишемии»; 24) симптом «белого пятна»; 25) симптом Троянова—Тренделенбурга; 26) электротермометрия; 27) манжеточная проба Ловенберга; 28) флебография; 29) артериография; 30) осциллография; 31) проба Гаккенбруха—Сикара; 32) произведете пальцевое ректальное исследование; 33) срочно назначите исследование крови: а) количество лейкоцитов; б) концентрация гемоглобина и СОЭ; в) протромбиновый индекс; г) свертываемость и время кровотечения.
ЭТАП 5.
На основании полученных данных (при манжеточной пробе боли возникают при давлении 80 мм рт. ст., при пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобин—130 г/л, СОЭ—9 мм/час, Л—11*109 л, свертываемость: начало—3 мин, конец—5 мин), вы поставите правильный диагноз (ответ один): 34) облитерирующий тромбангит нижних конечностей; 35) тромбоз вен голени; 36) острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности; 37) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 38) острый илиофеморальный венозный тромбоз; 39) посттромботический синдром левой нижней конечности; 40) миозит левого бедра; 41) левосторонний ишиорадикулит; 42) варикозное расширение поверхностных вен.
ЭТАП 6.
После установления диагноза вы назначите больному лечение и дополнительные лабораторные исследования (возможно несколько ответов): 43) постельный режим с приподнятым положением конечностей; 44) активный режим с бинтованием ноги эластическим бинтом; 45) антибиотикотерапия; 46) спазмолитики;
47) паранефральная блокада; 48) произведете дополнительные исследования: а) билирубин крови и холестерин; б) коагулограмму; в) гемотокрит; г) илиокавографию; д) радиоиндикацию меченым фибриногеном; е) рентгенограмму костей левого бедра;
49) вызовите для срочной консультации терапевта и невропатолога; 50) анальгетики наркотического ряда; 51) массаж и ЛФК;
52) фибринолитические препараты внутривенно капельно; 53) антикоагулянты прямого действия; 54) антикоагулянты непрямого действия; 55) гепариновая мазь местно; 56) десенсибилизирующие средства; 57) внутривенные и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты; 58) срочная операция по дежурству.
ЭТАП 7.
К утру состояние больного ухудшилось, усилились боли в ноге, увеличилась отечность, появилась болезненность в паховой области и над пупартовой связкой. При пальцевом ректальном исследовании отмечено болезненное уплотнение на боковой стенке таза слева. Каково ваше решение? 59) продолжать прежнее лечение; 60) увеличить дозу назначенных препаратов; 61) оперировать больного; 62) провести повторную паранефральную блокаду.
ЭТАП 8.
Если вы решились на операцию, то какую операцию необходимо произвести? 63) операцию Троянова—Тренделебурга;
64) операцию Бебкокка; 65) симпатэктомию по Леришу; 66) субфасциальную перевязку коммуникантных вен по Линтону; 67) перевяжете глубокую вену бедра; 68) срочно ампутируете бедро во избежание развития сепсиса; 69) операцию Маделунга; 70) произведете тромбэктомию из глубоких вен конечности и вен таза, в сочетании с пликацией нижней полой вены.
ЭТАП 9.
В раннем послеоперационном периоде вы сделали следующие назначения: 71) жидкий стол; 72) массивные дозы антибиотиков внутримышечно; 73) повторные переливания крови, плазмы;
74) введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин), введение антиагрегантов; 75) антикоагулянты прямого действия; 76) антикоагулянты непрямого действия; 77) дыхательная гимнастика; 78) лечебная физкультура; 79) бинтование ноги эластическим бинтом; 80) возвышенное положение конечности; 81) при отсутствии осложнений—ходьба со 2—3-го дня после операции.
ЭТАП 10.
На протяжении первых 2—3 суток послеоперационного периода вас больше всего будут интересовать следующие симптомы и анализы: 82) боли в области операции; 83) окружность конечности; 84) температура тела; 85) пульсация артерий стопы; 86) наличие кровотечения из раны; 87) общий анализ крови и мочи;
88) протромбиновый индекс; 89) коагулограмма; 90) свертываемость и время кровотечения; 91) лейкоцитоз и СОЭ.
ЭТАП 11.
Послеоперационный период прошел гладко. Швы сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. Окраска кожных покровов, температура не изменены. Отеков нет. Ваши рекомендации больному при выписке: 92) в первые дни соблюдать в основном постельный режим; 93) можно ходить, не соблюдая никаких мер предосторожности; 94) активный режим с бинтованием ноги в течение первых 2 недель, затем бинтованне прекратить;
95) активный режим с длительным (в течение нескольких месяцев) бинтованием ноги эластическим бинтом; 96) на протяжении первых месяцев прием антиагрегантов, неспецифических противовоспалительных препаратов.
1.6. НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. ГРЫЖИ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
Тесты
1—2. Определите различные грыжи столбца 1, соответствующие правильным грыжевым воротам столбца 2.
1 2
а) треугольник Богдалека
1. Бедренная
2. Прямая паховая
б) медиальная паховая ямка
в) проходит по влагалищному отростку яичка
г) латеральная паховая ямка
д) сосудистая лакуна медиальнее бедренной вены
3—4. Определите заболевания списка 1, которые соответствуют показаниям к операции списка 2.
-
2
3. Ущемленная грыжа
4. Келлоидный рубец
а) абсолютное показание к операции
б) относительное показание к операции
в) косметическое показание к операции
г) социальные показания к операции
д) операция противопоказана
5. У 17-летнего школьника во время игры в футбол появились резкие боли в правой паховой области, в анамнезе—правосторонняя паховая грыжа с неоднократными ущемлениями. Больной пытался сам вправить грыжу, но неудачно. Определите тактику ведения больного: а) попытка нового вправления через 2—3 часа; б) спазмолитики и теплая ванна; в) антибиотики и строгий постельный режим; г) немедленная герниотомия; д) обзорная рентгеноскопия брюшной полости в положении стоя и лежа.
6. Для чего больному с грыжей белой линии живота следует произвести рентгеноскопию желудка? 1) для определения характера органа в грыжевом мешке; 2) для выявления размеров грыжевых ворот; 3) для дифференциации с предбрюшинной липомой;
4) для выявления сопутствующей патологии желудка.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 4;
в) 3; г) 1; д) это исследование излишне.
7. Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж:
1) пожилой возраст; 2) прогрессирующее похудание; 3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж; 4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление; 5) тяжелая физическая работа.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 и 4;
б) 1,3, 4, и 5; в) 3, 4, 5; г) все верно; д) З, 4 и 5.
8. Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки является все, кроме: а) резкой боли; б) внезапной невправимости грыжи; в) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания; г) острого начала заболевания; д) высокой температуры.
9. Что такое Рихтеровское ущемление? а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка; б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки; в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже; г) пристеночное ущемление кишки;
д) ущемление Меккелева дивертикула.
10. С чем необходимо дифференцировать паховую грыжу? 1) туберкулезным наточником; 2) варикоцеле; 3) паховым лимфаденитом; 4) опухолью яичка; 5) гидроцеле.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 4, и 5; б) 1, 2 и 3; в) 2, 3 и 4; г) 2 и 5; д) 3 и 4.
11. Симптомы косой паховой грыжи все, кроме: а) шаровидной формы; б) овальной формы; в) утолщения семенного канатика на стороне грыжи; г) расположения выше пупартовой связки;
д) кашлевого толчка по ходу пахового канала.
12. Предбрюшинная липома характеризуется: а) отсутствием грыжевого мешка; б) склонностью к развитию копростаза; в) частыми ущемлениями большого сальника; г) большим дефектом в белой линии живота; д) ничем из названного.
13. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи: а) больного можно отпустить домой и оперировать затем в плановом порядке; б) показана экстренная операция—грыжесечение; в) показана экстренная операция—лапарототомия с ревизией кишечника; г) не оперировать больного, тщательно наблюдая за ним в условиях хирургического стационара; д) ничто из предложенного неверно.
14. Бедренные грыжи чаще встречаются у: а) мужчин; б) женщин; в) детей; г) стариков; д) пол и возраст не имеют значения.
15. Наиболее частая грыжа: а) пупочная; б) косая паховая;
в) бедренная; г) белой линии живота; д) прямая паховая.
16. Если у больного имеется ущемленная паховая грыжа, то не нужно пытаться ее вправить, потому что ущемление петли кишки в грыжевом мешке является тяжелым осложнением паховой грыжи.
17. Что соответствует операции грыжесечения с пластикой пахового канала по Бассини? 1) пластика задней стенки пахового канала; 2) семенной канатик перевязывают 2 лигатурами, причем сосуды семенного канатика остаются неперевязанными;
3) волокна кремастера после рассечения не сшиваются; 4) грыжевые ворота при прямой грыже должны быть полностью ушиты, при косой—сужены.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; .6) 1 и 2; в) 1,2 и 4; г) 1 и 4; д) 1,3 и 4.
18. Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 1) вначале рассекается ущемляющее кольцо; 2) вначале вскрывается грыжевой мешок; 3) методика вмешательства совершенно одинакова; 4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот; 5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 и 5; б) 1 и 4;
в) 3; г) 2, 4 и 5; д) 5.
19. Возникновению грыж белой линии живота способствуют:
а) гастрические явления; б) прохождение через белую линию кровеносных сосудов и нервов; в) дефекты в белой линии живота; г) растяжение белой линии живота; д) повышение внутрибрюшного давления в верхнем этаже брюшной полости.