Файл: Иствуду Атватеру душевно щедрому человеку, гуманисту и мудрецу.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 676
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
275
отдельных видов нарушений. Поэтому они определяют психологическое нарушение как клинически значимый поведенческий или психологический паттерн (типовой образец), который связан с (1)
текущим дистрессом (болезненным симптомом); (2) отсутствием или утратой способности к осуществлению одного из значимых видов деятельности; (3) возрастающей вероятностью возникновения заболевания вследствие нарушения функционирования, появления болевых симптомов или угрозы смерти; (4) значительной утратой свободы или личного контроля.
* В настоящее время врачи уже используют DSM-V (Прим. перев.).
Основной признак психологического нарушения – это переживание личностного дистресса
(personal distress), или дискомфорта. Человеку, хронически боящемуся высоты или страдающему устойчивым снижением настроения (острая депрессия), может быть поставлен диагноз
«психологическое нарушение». С другой стороны, о людях, ведущих себя необычно или вычурно, но в то же время счастливых, этого сказать нельзя. Только в тех случаях, когда сам человек переживает дистресс, например, по поводу своей гомосексуальной ориентации, его состояние можно счесть психологическим нарушением.
Каким удобным ни кажется понятие «личностный дистресс», для клинической практики его одного недостаточно. Необходимо рассмотреть другие признаки. Как расценивать агрессивное поведение деспотичного человека, не испытывающего никаких угрызений совести по поводу дистресса, вызываемого им у других? Такое поведение можно отнести к категории нарушений личности
(personality disorders) – нарушений, вызывающих дискомфорт не столько у самого человека, сколько у его окружающих – коллег или родственников.
Другой важный критерий в определении нарушения – это неадаптивность поведения (maladaptive
behavior). Люди с психологическими нарушениями обычно страдают из-за значимых нарушений в одной или более сферах деятельности, в особенности в том, что касается работы, самообслуживания или общения с родными и друзьями. Это практический подход к проблеме; он сосредотачивает внимание на жизненно значимых формах поведения. С другой стороны, объяснимое поведение, например, острое горе по поводу смерти друга, таким нарушением считать нельзя. К психологическим нарушениям также не относится нетипичное поведение в области взаимодействия человека с обществом, вызванное, например, политическими или религиозными предпочтениями или конфликтами. Исключение составляют случаи, в которых нетипичное или конфликтное поведение является симптомом внутриличностных нарушений.
Еще один важный признак психологического нарушения – это несоблюдение социальных норм
(social norms). Во всех известных науке обществах люди живут по определенным правилам, позволяющим различать приемлемое и неприемлемое поведение. Например, жевать что-то на рок- концерте вполне приемлемо, а в филармонии – совершенно недопустимо. Сами традиции, связанные с едой, в мире различны. В большинстве стран люди могут совместно есть в общественных местах, но туалет посещают в одиночку. Интересно, что в некоторых обществах наблюдается обратное. Итак, то, что считается «ненормальным», варьирует от культуры к культуре, так же как и частота психологических нарушений. Так, по сравнению с США депрессия мало представлена в Китае и многих странах Африки. Это можно объяснить тем, что люди западного общества в большей степени ощущают личную ответственность за свои неудачи и невезение и более уязвимы в отношении депрессии.
Как видим, признать, что человек имеет психологическое нарушение, совсем не просто. На практике специалисты в области душевного здоровья расценивают поведение как нормальное или аномальное или определяют тип расстройства, опираясь на комплекс показателей – психологический дистресс, значимые нарушения в одной или более областях функционирования, а также учитывают социальную приемлемость поведения и степень снижения личностного контроля. Во внимание принимается все вышеперечисленное, хотя и в различной степени.
Возникновение нарушений
Большинство сведений о распространенности психологических нарушений мы получаем в результате тщательного изучения представительных (достаточно больших) выборок населения, а также статистики обращений в различные учреждения и службы душевного здоровья, такие, как психиатрические больницы или местные центры психического здоровья. Наиболее часто используются два термина –
частота возникновения (incidence) и распространенность (prevalence). Частота возникновения – это
276
количество новых случаев нарушений, зарегистрированных за определенный период. Этот показатель следует отличать от распространенности, или общего количества случаев, отмеченных в данной популяции (множестве людей) в данное время.
По мнению экспертов (Robins & Regier, 1991), каждые полгода каждый пятый взрослый приобретает психологическое нарушение. Это данные обследования, проведенного Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health). Примерно каждый третий человек за свою жизнь переживал по крайней мере одну значительную психологическую проблему. Возможно, вам будет приятно узнать, что студенты, в отличие от своих сверстников, не обучающихся в колледжах, реже сообщают о подобных нарушениях. Таким образом, случай Лайзы нельзя назвать типичным. У людей, страдающих психологическими нарушениями, первые симптомы проявляются в годы ранней зрелости. Из участников опроса 34 человека обнаружили их у себя примерно в 24 года. В этом отношении случай Лайзы достаточно типичен. Однако симптомы алкогольной зависимости, навязчивости, непреодолимых влечений, биполярного нарушения и шизофрении проявляются несколько ранее, около 20 лет. В табл. 13.1 приводятся данные относительно распространенности отдельных нарушений среди американцев.
Таблица 13.1
Возникновение отдельных психологических нарушений
Этнос
Пол
Белые Афроаме-
риканцы
Латино-
американцы
Мужчины Женщины В целом
Алкогольное злоупотребление или зависимость
Генерализованная тревожность
Фобические нарушения
Навязчивости и непреодолимые побуждения
Нарушения настроения
Шизофренические нарушения
Синдром асоциальной личности
13,6%
3,4 9,7 2,6 8,0 1,4 2,6 13,8%
6,1 23,4 2,3 6,3 2,1 2,3 16,7%
3,7 12,2 1,8 7,8 0,8 3,4 23,8%
2,4 10,4 2,0 5,2 1,2 4,5 4,6%
5,0 17,7 3,0 10,2 1,7 0,8 13,8%
3,8 14,3 2,6 7,8 1,5 2,6
И с т о ч н и к : адаптировано с разрешения The Free Press, a Division of Simon & Schuster, из Psychiatric
Disorders in America. The Epidemiologic Catchment Area Study by Lee N. Robins and Barrel A. Regier. © 1991 by Lee
N. Robins and Barrel A. Regier.
Многие считают, что эмоциональные нарушения более типичны для женщин чем для мужчин.
Справедлива ли эта точка зрения? По-видимому, нет Если рассматривать все возможные психологические нарушения, то они возникают у мужчин и женщин с равной вероятностью. Однако у представителей разного пола наблюдаются различия в типе расстройства. Женщины чаще страдают от фобий – сильного и необоснованного страха (fear) и депрессии (чувства безнадежности и безрадостности жизни, похожего на то, что испытывала Лайза). У мужчин чаще наблюдаются алкоголизм и наркомания, а также долговременное асоциальное поведение. Но женщины в два раза чаще обращаются за помощью. Это обстоятельство раньше создавало ошибочное впечатление об их большей подверженности психологическим нарушениям по сравнению с мужчинами.
Цифры, показывающие распространенность, или общее количество случаев в популяции, еще более тревожны. Согласно самым осторожным оценкам, около 30 млн людей страдает от тревожности; 4,5 млн – от шизофрении и 17,5 млн имеют нарушения личности, описываемые в данной главе. Хотя нарушения настроения значительно распространены, трудно установить общее число людей, страдающих подобно Лайзе клиническими формами депрессии. Можно утверждать, что по крайней мере 1 млн страдает от грубых нарушений настроения и демонстрирует психотические симптомы.
Установлено, что 10–15% детей школьного возраста дезадаптированы (в клиническом смысле), а около
5% страдают от различных эмоциональных нарушений, вызванных органическими причинами, как правило, повреждением мозговой ткани или биохимическим неравновесием в нервной системе.
Классификация нарушений
277
Поскольку не существует четких границ между различными психологическими нарушениями, а также между нарушениями и их отсутствием, можно представить себе, как трудно классифицировать различные нарушения. Сотрудница Лайзы при первом же посещении ее дома поняла, что с ней что-то не в порядке, однако она не знала, что именно случилось с Лайзой. Точно так же психиатр и психолог не сразу смогут определить тип и степень расстройства Лайзы. Однако с учетом уже упоминавшихся ограничений DSM-IV классифицирует, определяет и описывает более 200 психологических нарушений, причем в основу этой классификации положены клинические (практические) критерии. Для постановки диагноза, т.е. отнесения конкретного случая к одной из возможных описанных комбинаций признаков аномального поведения, клиницист сравнивает поведение пациента с описаниями, приведенными в руководстве, и затем останавливается на том, которое наиболее точно соответствует конкретному случаю. Таким образом, для успешного лечения необходимо точно описать проблему и особенности поведения пациента, а также предсказать ход их развития.
DSM-IV описывает типы поведения, а не категории больных, как часто думают. Так, например, там написано о «людях, демонстрирующих признаки шизофрении», а не о «шизофрениках». Руководство адресовано «специалистам в области психического здоровья» и «клиницистам», а не «психиатрам», так как с лицами, страдающими психологическими нарушениями, работает гораздо более широкий круг людей. Наконец, психологические нарушения в этом пособии описываются, а не истолковываются, особенно, когда причины страданий неизвестны. Итак, DSM-IV – это клиническое бихевиористское руководство, ориентированное на практическую работу с людьми, испытывающими психологические трудности.
В данной главе мы приведем описания наиболее известных и серьезных нарушений, таких, как тревожность, аффективные расстройства, или расстройства настроения; нарушения личности и шизофрения. Дополнительно во вставках будут описаны некоторые другие нарушения. Общий перечень основных категорий нарушений, описанных в DSM-FV, представлен во табл. 13.2.
Таблица 13.2
Некоторые категории психологических нарушений (DSM-IV)
Психические расстройства органического происхождения
Психологические или поведенческие аномалии, связанные с временной или устойчивой мозговой дисфункцией
Старческое слабоумие (сенильная деменция)*
Нарушения, возникающие в детском или подростковом возрасте
Нарушения, впервые проявляющиеся на данных стадиях развития
Анорексия* Булимия* Задержка умственного развития
Нарушения личности
Устойчивые неадаптивные способы поведения и мышления
Нарциссическая личность*
Асоциальная личность*
Нарушения эмоциональной сферы
Нарушения настроения, отражающиеся на жизни в целом
Депрессия*
Биполярное нарушение* Приступы паники*
Нарушения, связанные с тревогой
Нарушения, в которых основным симптомом является тревога или попытки от нее избавиться
Фобии*
Навязчивости и непреодолимые побуждения
(обсессивно-компульсивные нарушения)*
Соматоформные нарушения
Нарушения, включающие соматические симптомы неясного происхождения, часто связанные со стрессом
Психогенные нарушения болевой чувствительности
Диссоциативные нарушения
Внезапная утрата или нарушение ин-тегративных функций сознания
Амнезия
(не обусловленная органическим психическим расстройством)
Множественная личность
Сексуальные нарушения
Нарушения сексуального функционирования или половой принадлежности, обусловленные психологическими факторами
Сексуальные дисфункции, например, нарушение эрекции или аноргазм*
278
Псевдонарушения
(factitious disorders)
Соматические или психологические симптомы, произвольно вызываемые индивидом, часто включающие непреднамеренный обман
Псевдонарушения с психологическими симптомами
Нарушения контроля влечений
Трудности контроля эмоций или поведения
Патологическая страсть к азартным играм
Нарушения адаптации
Нарушение функционирования вследствие установленного жизненного стресса, например, семейного или экономического кризиса
Нарушения адаптации с классическим торможением
(academic inhibition)
Шизофренические расстройства
Серьезные нарушения в мышлении и поведении, демонстрирующие уход от реальности
Несистематизированная, параноидная, кататоническая шизофрения и шизофрения неопределенного типа*
Расстройства, связанные с приемом токсичных веществ
Нежелательные поведенческие изменения, связанные с приемом токсичных веществ, влияющих на центральную нервную систему
Злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость*
Употребление амфетамина или зависимость от него
* Нарушения, отмеченные звездочкой, описываются в данной и некоторых других главах книги.
И с т о ч н и к : перепечатано с разрешения: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition.
©1994 American Psychiatric Association.
1 ... 35 36 37 38 39 40 41 42 ... 54
Нарушения, связанные с тревогой
Как вы помните, в главе, посвященной эмоциям, упоминалось, что средний уровень тревожности может быть полезен для мобилизации при встрече с угрозой, например, при подготовке к важному экзамену. Однако повышенная тревожность мешает сосредоточению и успешной работе. Хотя уровень тревожности колеблется во многом в зависимости от ситуации существуют индивидуальные различия в степени проявления тревоги.
При нарушениях, связанных с тревогой (anxiety disorder), степень ее выраженности не соответствует характеру ситуации. Возможно также переживание тревоги в отсутствии соответствующей опасности. Тревога может переживаться по-разному. При так называемой
генерализованной тревожности (generalized anxiety disorder) главным нарушением является тревога как таковая. Если человек переживает тревогу ббльшую часть времени или переживает периодические приступы паники – это особое страдание. При фобическом нарушении (phobic disorder) тревога вызывается каким-либо устрашающим объектом или ситуацией, например полетом на самолете. При
навязчивостях и непреодолимых побуждениях (obsessive-compulsive disorder) тревога возникает в тех случаях, когда человек не имеет возможности что-либо сделать, например, еще и еще раз проверить запертую дверь. Подобная деятельность может быть бессмысленной и даже самим индивидом восприниматься как чрезмерная.
Генерализованная тревожность
Основным признаком генерализованной тревожности является постоянное чувство смутной тревоги.
Хронически тревожные люди не могут сказать, что они боятся чего-то конкретного. Они все время чувствуют себя «находящимися на грани». Они часто беспокойны и все время ожидают наступления неприятностей. Лайза переживала подобное состояние во время болезни матери, но тревога не выводила ее из строя. Она не ощущала симптомов тревожности, в частности, холодного пота, сердцебиения или сухости во рту, которые отмечаются людьми, страдающими общей тревожностью. Лайзе была известна причина ее тревоги. У людей, страдающих общей тревожностью, данное состояние может нарушить повседневную жизнь; они начинают хуже сосредотачиваться и оказываются не в состоянии принимать решения. При данном нарушении возможны также головные боли, мышечное напряжение, расстройство пищеварения, напряженное выражение лица и суетливость. Часто генерализованная
279
тревожность вызывает страх утраты здоровья и может привести к инсультам, сердечным приступам или доводит людей до сумасшествия.
Хронически тревожные люди также могут страдать от приступов паники (panic attacks),
возникающих при отсутствии реальной опасности. Часто приступы паники являются реакцией на ситуацию, специфичную для переживаемой фобии, например, необходимость управления автомобилем на городской магистрали или публичное выступление. При приступе паники тревога возрастает до почти непереносимого уровня. Человек покрывается холодным потом, чувствует головокружение, ему становится трудно дышать. Почти всегда больные чувствуют, что роковой опасности не избежать, и они ничего не могут сделать для защиты собственной жизни. Приступы паники продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. После них, как правило, человек ощущает истощение.
Поскольку приступы могут возникать внезапно, это создает дополнительную тревогу, и люди тогда начинают избегать ситуаций, в которых они боятся утратить самоконтроль или испытать беспомощность.
Синтия, молодая женщина, окончившая тот же университет, что и Лайза, во время учебы в колледже страдала от периодических приступов паники. Она не могла сосредоточиться на занятиях, плохо спала и страдала от болей в желудке. Консультант колледжа отметил, что подобные симптомы обычно возникали у нее ближе к концу семестра, перед началом продолжительных каникул. Синтия говорила, что она любит родителей и хочет ехать домой. И все-таки с приближением окончания занятий приступы паники учащались. В беседах с консультантом Синтия заметила, что приступы паники как бы предвосхищали проблемы, ожидавшие ее дома. Она чувствовала себя втянутой в конфликт родителей, живших порознь. Поскольку Синтия не могла справиться с давлением, связанным со стремлением каждого из родителей перетянуть ее на свою сторону, перспектива возвращения домой вызывала сильную тревогу.
Для того чтобы определить общий уровень своей тревожности, поработайте со специальной шкалой
(илл. 13.1).
Фобии
Фобические нарушения характеризуются устойчивым иррациональным (необоснованным) страхом в отношении специфического объекта или деятельности, а также острым желанием их избегать. Многие из нас испытывают иррациональное желание избегать определенных объектов, таких, как пауки или змеи, однако эти переживания существенно не влияют на нашу жизнь. Напротив, когда уклоняющееся поведение или страх становятся значимым источником дистресса и нарушают нормальную повседневную жизнь, следует признать наличие фобического нарушения. Существует несколько основных форм этого страдания: простые фобии, социальные фобии и агорафобия (в том числе и интенсивный страх по поводу незнакомых ситуаций).
Многие люди испытывают интенсивные иррациональные страхи, называемые фобиями. Общеизвестными
источниками фобических переживаний являются змеи и пауки
Простые фобии (simple phobias) наиболее распространены, хотя и не обязательно среди лиц, обратившихся за помощью. Типичные пугающие объекты – это животные (особенно, собаки, змеи, насекомые и мыши). К категории простых фобий также относятся акрофобия (acrophobia), или страх высоты, клаустрофобия (claustrophobia), или боязнь замкнутого пространства. Большинство простых