Файл: Иствуду Атватеру душевно щедрому человеку, гуманисту и мудрецу.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 663
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Литий (lithium) – это естественный минерал, который используется для лечения биполярного расстройства. Он ослабляет маниакальное состояние (беспричинно приподнятое настроение) в 75% случаев, а также лечит некоторые формы депрессии. Если он принимается постоянно в поддерживающих дозах, то прекращаются или сглаживаются переходы от мании к депрессии, свойственные биполярному расстройству. Однако поскольку эффективная доза очень близка к порогу токсичности, трудно определить безопасную поддерживающую дозировку лития. Кроме того, многие пациенты бросают принимать это лекарство, потому, что им нравится находиться в приподнятом настроении, которого они лишаются при приеме лития. Прерывание литиевой терапии возвращает пациентов в их болезненное состояние.
Антипсихотические препараты (antipsychotic drugs) применяются для лечения тяжелых психических расстройств, например, шизофрении. Как уже отмечалось, антипсихотические препараты часто используются на начальном этапе терапии больных шизофренией, особенно с хронической формой этой болезни. Предполагается, что эти лекарства действуют путем блокирования активности дофамина – нейротрансмиттера, играющего важную роль при шизофрении. Благодаря этим лекарствам удается снять такие симптомы, как галлюцинации, бред и странности в поведении. Однако они не устраняют апатию, уход от социальных контактов, нарушение межличностных отношений, присущих больным шизофренией. Для воздействия на эти симптомы используются методы психотерапии.
Антипсихотическим лекарствам присущи различные побочные эффекты. Успокаивая, они могут вызывать апатию, приводя пациентов к растительному состоянию. Также у небольшой части пациентов
307
развивается тардивная дискинезия (tardive dyskinesia), характеризующаяся подергиваниями в области шеи и лица и невольным высовыванием языка. Несмотря на эти недостатки и критику антипсихотических препаратов, они стали наиболее важным фактором уменьшения числа пациентов, находящихся в психиатрических больницах США, с более чем 500 тыс. в 50-е годы до одной трети от этого числа сегодня. Для двух третей лиц, страдающих шизофренией, которые регулярно принимают предписанные лекарства, пребывание в психиатрической больнице не является необходимым. Поэтому большинство психиатров верят, что ценность химиотерапии перевешивает потенциальный вред.
Электрошоковая терапия (electroconvulsive therapy – ЕСТ) по причинам, которые не полностью понятны, помогает избавиться от тяжелой депрессии некоторым больным. Хотя люди часто нервничают при одном упоминании этого метода, электрошоковая терапия в последнее время была усовершенствована и теперь проводится более гуманно, чем в прошлом. Как правило, она включает от шести до десяти процедур в течение нескольких недель. Пациенту обычно дается общий наркоз и мышечный релаксант. Затем электрический ток напряжением от 70 до 130 вольт пропускается через височные области в течение долей секунды, вызывая конвульсии, длящиеся около минуты. Примерно через полчаса больной приходит в себя, не помня ничего о проводимом лечении. Наиболее обычный побочный эффект – это потеря памяти на события, предшествующие процедуре, хотя память имеет тенденцию восстанавливаться через несколько месяцев. Несмотря на споры вокруг электрошоковой терапии, в 1985 г. конференция Национального института психического здоровья пришла к выводу, что это эффективное лечение для людей, страдающих тяжелыми депрессиями с бредом, и должно быть использовано, когда другие средства (такие, как антидепрессанты) не помогают (Bootzin & Acocella,
1988).
Оперативное вмешательство при психических расстройствах (psychosurgery) – это еще более радикальная процедура; определенно оно не было бы применено в случае с Сергеем. Оно направлено на ликвидацию нарушений в поведении. Первым видом операций такого рода была фронтальная
лоботомия, когда хирург перерезал нервы, соединяющие лобные доли мозга с центрами, контролирующими эмоции. Хотя некоторые люди с тяжелыми нарушениями поведения стали вести себя спокойно, другие переходили в растительное состояние. Поэтому психиатры приветствовали появление антипсихотических лекарств, которые производили подобный эффект более безопасным, обратимым способом. К настоящему времени такие нейрохирургические процедуры значительно усовершенствовались. Лоботомия все еще применяется в крайних случаях, хотя используется очень редко, в основном для больных с тяжелой депрессией с суицидальными мыслями, когда другие виды лечения оказываются неэффективными.
Прочитав раздел, посвященный использованию медикофармакологических методов для лечения психических болезней, вы, вероятно, спросите: «Не можем ли мы использовать более щадящие методы воздействия на физиологические механизмы для улучшения психического состояния?» В конце концов любая из рассмотренных нами техник имеет побочные эффекты. Ответ на вопрос – да (см. вставку
14.2).
Вставка 14.2. Ослабление депрессии с помощью физкультуры
Десятки исследований показывают связь между регулярными физическими упражнениями и снижением уровня депрессии и тревоги. Люди, занимающиеся физкультурой регулярно, меньше подвержены депрессии. Однако ученые осознают, что зависимость может быть обратной: возможно, что люди, находящиеся в депрессии, просто менее склонны заниматься физическими упражнениями.
Чтобы продемонстрировать причинную связь между физкультурой и депрессией, психологи Лиза Маккени и
Дэвид Холмс (McCann & Holmes, 1984) провели эксперимент со студентками в университете штата Канзас.
Студентки были случайно разбиты на две группы. В одной группе занимались бегом и аэробикой, в другой группе физкультуры не было. Перед началом эксперимента с девушками было проведено тестирование по поводу уровня депрессии. Через 5 и 10 недель они были протестированы снова. Результаты показали, что только у девушек, занимавшихся физкультурой, произошло заметное снижение уровня депрессии.
Не ясно, как и почему физические упражнения влияют на депрессию. Некоторые объяснения исходят из того, что физкультура влияет на химические процессы тела и мозга, что ведет к увеличению уровня эндорфинов в крови
(Hopson, 1988). Другие предположения: чувство овладения собственным телом, возникающее в результате физических упражнений, вносит свой вклад в более общее чувство личностного контроля над разными сторонами жизни, тем самым, уменьшая пассивность и беспомощность, часто свойственные людям с депрессией (С. Peterson
& Seligman, 1984). Поскольку тяжелые случаи депрессии часто являются следствием взаимодействия между генетическими, физиологическими и психологическими факторами, физкультуру следует считать только одним
308
из способов в общем лечении депрессии, но им не следует пренебрегать.
Местная служба помощи
Появление антипсихотических лекарств вместе с убедительными доказательствами, что длительное пребывание в психиатрических больницах вредно для здоровья, привело к тому, что в последние 35 лет было выписано большое количество людей из психиатрических больниц. Поскольку большинство этих людей нуждаются в определенном лечении, а некоторые больные хотели бы лечиться, не прибегая к госпитализации, была создана система центров местной службы помощи (community-based services).
Утверждение закона, принятого в 1963 г., было направлено на создание местных центров
психического здоровья (community mentall health center) no одному на каждые 50 тыс. жителей
США. Предполагалось, что каждый человек, проживающий на территории, обслуживаемой центром, будет иметь возможность получить необходимую помощь по умеренной цене. Хотя в реальности услуги, предоставляемые центрами, не полностью соответствуют исходным представлениям о службах такого рода, они стали важным обстоятельством в переносе психиатрической помощи из больниц к месту жительства, произошедшем по всей стране.
Как и следовало ожидать, амбулаторное лечение оказалось наиболее распространенным видом помощи в центрах психического здоровья. Цель амбулаторного лечения – помочь людям, не разрушая их обычный режим жизни. Большинство центров психического здоровья предлагает местным жителям краткосрочную помощь в решении множества проблем от семейных споров до тяжелых эмоциональных нарушений.
Центры с наибольшим количеством услуг предоставляют различные альтернативы больничному лечению, такие, как дневной стационар, стационар кратковременного пребывания и помощь в период кризисов. Более тысячи дневных стационаров (day hospitals) существуют в Соединенных Штатах.
Они предоставляют необходимое пациентам лечение с 9 до 17, а по вечерам пациенты могут вернуться в семьи. Другой подход, распространяющийся в последние годы, – стационары кратковременного
пребывания (halfway house), в которых люди, недавно выписанные из психиатрической больницы, и бывшие наркоманы находятся под наблюдением специалистов определенный период. Наилучшие стационары кратковременного пребывания – это небольшие здания, в которых специалисты разного профиля помогают пациентам учиться жить среди людей и приобретать навыки, необходимые для нормальной жизни. Кризисные центры (crisis intervention) возникли как следствие широко распространенной тенденции помогать отдельным людям и семьям, столкнувшимся с кризисными ситуациями. Для большинства людей, которые обращаются за кратковременной помощью для разрешения кризисов, необходимо не более шести консультаций. Кроме того, местные службы помощи предоставляют множество телефонных «горячих линий».
Местные центры помощи часто не соответствуют тому, что от них требуется – в основном из-за недостаточного финансирования и вытекающих из этого ограниченных возможностей: нехватки персонала и отсутствия хорошо продуманных и скоординированных программ, соответствующих потребностям обслуживаемого населения (Duffy & Wong, 1996). Вследствие этих трудностей возврат больных к нормальной жизни значительно замедляется. Даже когда пациенты возвращаются в обычные условия, недостаток необходимого контроля и поддержки не позволяет им нормально жить. В больших городах многие из них становятся бродягами, а потом их снова возвращают в больницы. В результате во многих регионах число поступлений в психиатрические больницы стало расти, приводя к возникновению синдрома «вращающихся дверей», или трансинституализации (transinstitualization)
(Duffy & Wong, 1996). Синдром «вращающихся дверей» и наличие такого большого числа бывших пациентов психиатрических больниц в тюрьмах, на улицах и в домах престарелых напоминает нам, что полномасштабная местная служба помощи была великолепной идеей, но ее реализация пока не соответствует задуманному (Duffy & Wong, 1996).
Эффективна ли психотерапия?
Многие годы вряд ли кому-нибудь приходило в голову задаться этим вопросом. И психотерапевты, и их клиенты придерживались слепой веры, что психотерапия действительно эффективна. В результате изучения различных публикаций по этому вопросу Ганс Айзенк (Eysenck, 1966) потряс мир психотерапии своим заключением, что процент спонтанного улучшения в состоянии невротических
309
больных соответствует проценту излечившихся с помощью психотерапии. Заявление Айзенка вызвало горячие споры и поток новых исследований. Ученые обычно рассматривают три главных вопроса при оценке эффективности психотерапии. Лучше ли подвергаться психотерапии, чем не подвергаться?
Является ли какой-нибудь один вид психотерапии более эффективным, чем другие? Для каких нарушений лучше подойдет данный вид психотерапии? Дадим ответы на эти вопросы в порядке их постановки.
Эффективна ли психотерапия? Многочисленные исследования подтвердили, что психотерапия ведет к умеренным положительным изменениям. В развернутом обзоре, охватывающем 475 исследований, показано, что только 20% людей, не подвергавшихся психотерапии, чувствуют такое же улучшение, как
50% людей после психотерапии. А число людей, у которых после психотерапии наблюдалось снижение тревожности и страха, еще выше. Также важно, что отсутствуют значимые различия в эффективности воздействия различных видов психотерапии: психоанализа, гуманистического подхода и поведенческой терапии (М. L. Smith, Glass & Miller, 1980) (илл.14.5).
Большинство других исследований по вопросу эффективности психотерапии также подтверждает, что Айзенк был не прав. В одной работе (Howard, Kopta, Krause, and Orlinsky, 1986), включавшей данные по 2431 клиенту и 15 исследованиям, была найдена положительная взаимосвязь между длительностью консультирования и улучшением состояния клиента. У одной трети клиентов улучшение наблюдалось в течение первых трех консультаций, независимо от общей продолжительности консультирования, у половины улучшение наступало в течение восьми консультаций, а приблизительно у трех четвертей – к 28 консультации. При этом быстрота изменений зависела от характера нарушений. У клиентов с депрессией улучшение наблюдалось после первых нескольких консультаций; клиентам с повышенной тревожностью требовалось несколько больше консультаций; максимальное количество консультаций для улучшения состояния требовалось пациентам с серьезными психозами. Сравнение субъективных оценок темпов улучшения показало также, что в начале консультирования клиенты начинают чувствовать себя лучше еще до того, как эти изменения становятся заметными терапевту. Позже ощущение клиентами своего улучшения начинает отставать от оценок терапевта. Хотя эти исследования не доказывают, что ограниченная по времени психотерапия так же эффективна, как и неограниченная, 26 консультаций – это предел, отсутствие изменений по достижении которого, означает необходимость изменений в стратегии лечения (илл.
14.6). И наконец, в некоторых исследованиях показано, что эффект психотерапии обычно сохраняется в течение длительного времени (Nietzel, Bernstein, Milich, 1991).
Илл. 14.5. Эффективна ли психотерапия: сравнение людей, подвергавшихся и не подвергавшихся
психотерапии
Последующие исследования определили, какие компоненты важны для эффективности психотерапии любого вида. Одно неоднократно отмечаемое явление – это соответствие между клиентом и психотерапевтом. Например, для клиентов с низким уровнем сопротивления директивные подходы более эффективны, чем недирективные или центрированные на личности (Beutler, Mohr, Grawe, Engle &
MacDonald, 1991).
Это приводит нас ко второму вопросу: является ли один из типов психотерапии более эффективным, чем другие? Ответ, содержащийся в научной литературе, состоит в том, что различия в эффективности между разными типами психотерапии незначительны. В исследованиях подчеркивается важность
310
терапевтического альянса и соответствия между психотерапевтом и клиентом. Благодаря тому, что большинство успешных видов психотерапии основываются на внимании к личности клиента, осмысленном отношении к его проблемам, мастерстве психотерапевта и ожидании улучшений, они являются эффективными (G. E. Powell & Lindsay, 1987). Даже специалисты в области поведенческой терапии, которые традиционно невысоко ставили лечебную силу взаимоотношений между психотерапевтом и клиентом, теперь подчеркивают их роль в гораздо большей степени, чем в прошлом
(Glass & Arnkoff, 1992). Вы можете спросить, могут ли обыкновенные люди выступать в роли психотерапевтов? Некоторые из них, например, друзья, своими советами иногда приносят пользу человеку, находящемуся в затруднительном положении. Во вставке 14.3 обсуждается эта тема.
Илл. 14.6. Зависимость улучшения состояния от количества сеансов психотерапии
И с т о ч н и к : Kenneth I. Howard, S. Mark Kopta, Merton S. Krause, and David E. Orlinsky,
The Dose-Effect Relationship in Psichotherapy, American Psychologist (February 1986), p. 160. ©
1986 by the American Psychological Association.
Мы приходим к выводу, что Сергею, действительно, могла бы помочь психотерапия. У него, вероятно, депрессия. Какой вид психотерапии был бы для него наиболее эффективным?
Это приводит нас к третьему вопросу. Является ли определенный вид психотерапии более эффективным, чем другие, для устранения конкретного нарушения? Хотя по этому поводу собрано не так много информации, вероятный ответ – да. Поведенческая терапия кажется наиболее эффективной для устранения фобий (Bowers & Chun, 1988; Wilson 1990). Лекарства лучше всего помогают при лечении шизофрении, в то время как когнитивно-бихевиоральная терапия в сочетании с медикаментами наиболее эффективна при депрессии (Beck, 1991; Dobson, 1989). Рост научных знаний позволяет психотерапевтам применять более специфические процедуры для решения конкретных проблем или объединять различные подходы, что может быть более эффективным, чем использование универсального подхода для разных людей. Помните также, что эффективность психотерапии не зависит только от опыта психотерапевта, вида нарушений и типа психотерапии. Кроме того, важны особенности личности клиента. Наибольшую пользу психотерапия принесет тому, кто может четко выражать свои мысли, имеет высокую мотивацию, стремится к изменениям, готов включиться в психотерапию полностью и верит в психологические объяснения происходящих событий (Nietzel et al.,
1991). Другой чертой клиента, влияющей на эффективность психотерапии, является национальность.
Вспомните, что родители Сергея – русские, они не хотели выносить происходящее в семье за ее пределы и обсуждать это с незнакомыми людьми, например, с психотерапевтами. Некоторые исследования показали, что у испаноязычных американцев и американцев азиатского происхождения есть тенденция пренебрегать услугами центров психического здоровья (Bui & Takeuchi, 1992; Sue,
Fujino, Hu, Takeuchi & Zane, 1991). Отмечается также, что даже, когда представители этнических
311
меньшинств обращаются за помощью, они чаще, чем белые, прерывают курс психотерапии.
Предполагается, что люди предпочитают выбирать психотерапевта своей национальности.
Вставка 14.3. Неформальная помощь
Исследования показали, что примерно 22% людей, нуждающихся в психологической помощи, не получают ее от специалистов (Walker, 1982). Однако растет понимание того, что многие из таких людей получают неформальную помощь из различных источников, включающих соседей, начальников по работе и таксистов.
Одно исследование (Cowen, 1982) было посвящено четырем группам людей, оказывающих неформальную психологическую помощь: парикмахерам, адвокатам по бракоразводным делам, начальникам и барменам. Как и ожидалось, проблемы, которые обсуждались, и помощь, которая оказывалась, различались в каждой из групп.
Исследователи нашли, что с парикмахерами обсуждались проблемы детей, здоровья и брака. Адвокаты имели дело в основном со скандалами между супругами, депрессией и семейными отношениями. С начальством обсуждались отношения с другими сотрудниками, проблемы повышения по службе, беспокойство о работе.
Барменам приходилось выслушивать жалобы о проблемах на работе, в браке и недостатке денег.
Во всех четырех группах наиболее общий способ помощи – выслушивание жалоб и предложение поддержки.
Адвокаты же были склонны расспрашивать, указывать на последствия ошибочных идей и предлагать альтернативы. Больше, чем другие, парикмахеры переспрашивали людей, чтобы понять, что с ними происходит.
Барменам и парикмахерам было свойственно обсуждать проблемы в юмористическом тоне.
Во всех четырех группах людям нравилась их роль неформальных консультантов. Большинство из них считали свои усилия умеренно полезными. Очевидно, было полезно даже то, что они просто слушали, потому что часто помогает само проговаривание проблем вслух. Однако при наличии серьезных проблем рискованно давать советы, особенно тем людям, которые находятся в состоянии депрессии и склонны к самоубийству. Опасно также и то, что некоторые люди, находящиеся в затруднительном положении, могут решить, что им достаточно только неформальной помощи, а на самом деле, им нужно обратиться к специалисту.
Получение помощи
Теоретические знания о психотерапии – это одно, и совсем другое – знать, как получить профессиональную помощь психотерапевта для себя и других людей. Если вам случится, подобно
Сергею, оказаться в ситуации поиска психотерапевта, вероятно, будет необходимо рассмотреть ряд вопросов.
1. В каком случае вам следует обращаться к психотерапевту? Как можно было ожидать, нет простого ответа на этот вопрос. Все зависит от данного человека и конкретной ситуации. Однако можно исходить из следующего: если ваши проблемы начинают влиять на вашу работу и жизнь
– пора обращаться к психотерапевту. Если обычные методы решения проблем больше не работают – это также еще один знак, что вам нужна профессиональная помощь, особенно, когда ваши близкие и друзья прямо говорят, что они устали от ваших забот и проблем. Если вы чувствуете, что вы подавлены и близки к отчаянию, но не знаете, что делать, лучше всего – обратиться за профессиональной помощью.
Однако серьезное ухудшение состояния не является единственной причиной, когда психотерапия может быть полезна. Как уже отмечалось ранее, все больше людей обращаются к психотерапевту, чтобы добиться личностного роста, научиться лучше решать свои проблемы и больше извлекать из жизни.
2. Где искать профессиональную помощь?* Существует много источников психотерапевтической помощи. Значительная доля психотерапевтов работает в центрах психического здоровья.
Объединяющие психиатров, психологов, социальных работников и консультантов центры предлагают множество услуг, включая немедленную помощь по невысокой цене, которая зависит от дохода и возможности заплатить. О различных специалистах, работающих в области психического здоровья вы прочтете во вставке 14.4.
* Если говорить о нашей стране, помощь психотерапевтов, пока, к сожалению, нельзя назвать широко распространенной и востребованной услугой. В основном, подобная работа проводится в медицинских учреждениях (клиники, диспансеры) или психологических консультациях. Существуют различные кризисные центры (например, для жертв насилия) и телефоны доверия. (Прим. перев.).
Многие психотерапевты имеют частную практику (индивидуальную или коллективную); сведения о них можно найти в телефонных справочниках в соответствии с их профессией, например психиатры,