ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 196
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 15 из 157 учреждения, организация летнего отдыха детей сотрудников бесплатно или со скидкой и т.д.)
Наличие системы мотивации персонала
1.6.4
Оценить систему мотивации
(материальной и нематериальной) персонала, опросить не менее 2-х ответственных сотрудников и 5-и сотрудников из различных подразделений, привести примеры
Наличие программы по улучшению социально-бытовых условий персонала
1.6.5
Оценить социально-бытовые условия персонала, посетить места для отдыха, принятия пищи и т.п. в разных подразделениях МО
Регулярная оценка мнения персонала, информирование о результатах анализа
1.6.6
Проверить регулярность "обратной связи": проведения анкетирования сотрудников, анализа результатов опросов, систему информирования персонала, опросить не менее 5- и сотрудников из разных подразделений на предмет подтверждения наличия системы
1.7
Система непрерывного обучения и развития персонала
Наличие системы непрерывного профессионального образования, включая:
Оценить систему непрерывного профессионального образования, в т.ч.:
Наличие программы наставничества
1.7.1
Оценить программу наставничества, проверить наличие плана, ответственных, опросить не менее 5-и
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 16 из 157 сотрудников на предмет участия в подобной программе
Наличие симуляционного центра в МО
1.7.2
Посетить симуляционный центр, оценить оснащение симуляторами в соответствии с заявленными задачами и профилем МО, проверить наличие и исполнение плана тренингов, журналы обучения с результатами тестирования
1.7.3
По возможности посетить тренинг, оценить качество преподавания
(соответствие программе, интерактивность и т.д.)
При отсутствии собственного симуляционного центра наличие договора со сторонним образовательным центром об обучении персонала
1.7.4
Проверить наличие договора МО с другим симуляционным центром, наличие и исполнение плана проведения тренингов
Наличие программы обучения на рабочем месте в других МО
1.7.5
Наличие программы обучения сотрудников на рабочем месте в других МО, участие в циклах повышения квалификации и переподготовки, наличие и исполнение плана обучения сотрудников на текущий период, опросить не менее 5-и сотрудников на предмет участия в подобных программах и соблюдения плана.
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 17 из 157
Участие сотрудников в научно-практических конференциях, семинарах, подготовке обзоров, статей, проведении научных исследований
1.7.6
Оценить участие сотрудников в научно-практических мероприятиях, включая участие в качестве докладчиков, организаторов за последний год.
Проверить наличие списка опубликованных статей в специализированных журналах, включая международные. Оценить участие МО в научных исследованиях
(наличие программы научной деятельности)
Регулярное проведение обучения персонала/темы:
1.7.7
Проверить наличие плана проведения, программ тренингов по темам
(примерный базовый набор):
- Навыки деловой коммуникации
- Навыки консультирования
- Профилактика конфликтов
- Профилактика профессионального выгорания
- Другие (записать темы тренингов)
Проверить журналы обучения (охват персонала 100%)
1.7.8
Оценить качество проведения тренингов, опросить не менее 10 сотрудников, прошедших обучение, и попросить оценить программу обучения вообще и каждый тренинг по отдельности по 10-ти балльной шкале
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 18 из 157 1.8
Система оценки персонала
Регулярное проведение оценки персонала МО
Оценить систему оценки персонала, проверить наличие ответственных, планов, отчетов, анализа, информирования персонала
1.8.1
Оценка руководителем/рабочей группой/комиссией/коллегами
1.8.2
Оценка экспертами
1.8.3
Самооценка
1.8.4
Тематическое тестирование
(по подразделениям)
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 19 из 157
--------------------------------
<*> <**>
Разделы 1.2
и
1.3
не влияют на конечную оценку по разделу, но имеют важное значение для анализа и разработки рекомендаций для МО.
Количественные показатели
Норматив
Текучесть кадров
< 5% за год
Охват персонала обучением
100%
2.2 ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА
Идентификация личности пациента является важнейшей частью системы обеспечения безопасности медицинской помощи.
Ежегодно в мире регистрируется большое количество ошибок, связанных с неправильной идентификацией личности: от серьезных, приводящих к смерти или утрате органа, до менее значительных, но приводящих к длительной потере здоровья, удлинению госпитализации, увеличению финансовых расходов как самого пациента, так и системы здравоохранения.
Наиболее остро эта проблема стоит для стационаров, служб скорой и неотложной помощи, психиатрических и психоневрологических медицинских организаций, детских учреждений.
Наиболее часто ошибки, связанные с неправильной идентификацией личности, имеют место при назначении (приеме и введении) лекарств, оперативных вмешательствах, при переливании крови и компонентов и т.д.
Особенно важна точная идентификация пациентов в периоды высокой нагрузки на персонал, когда в процессе оказания помощи одному пациенту может быть задействовано большое количество сотрудников (например, при оказании реанимационной помощи).
Соблюдение простого протокола/алгоритма идентификации личности всеми сотрудниками и при каждом контакте с пациентом - использование не менее 2-х идентификаторов, например, ФИО полностью и года рождения, но никогда номера палаты, инициалов и т.п. - позволяет избежать большинства ошибок.
В настоящее время для передачи информации о пациенте и идентификации личности используются браслеты, в том числе электронные, в которых применяются штрих-кодирование или радиочастотные метки. В последние годы во многих странах отказались от выделения пациентов особо высокого риска (например, аллергии, падений и т.д.) при помощи цветных браслетов из-за возможности ошибки при отсутствии единых стандартов в разных учреждениях.
Следует учитывать, что браслеты не лишены недостатков: от банальной потери браслета до отказа пациента надевать его. Поэтому в МО должна существовать система, альтернативная браслетам.
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 20 из 157
N
Группа показателей
Показатели
N
Порядок оценки
Да
Нет
2.1
Организация системы идентификации личности пациента на всех этапах оказания медицинской помощи
Наличие приказов по вопросам идентификации пациентов
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам идентификации личности пациента, включая следующие этапы оказания медицинской помощи:
2.1.1
Обращение в МО, госпитализация, регистрация, ведение медицинской документации
2.1.2
Оказание медицинской помощи: диагностика, лечение
2.1.3
Перевод в другие отделения в пределах МО
2.1.4
Выписка, перевод в другую МО
Регулярный аудит системы идентификации личности пациента
2.1.5
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность, планов по устранению недостатков/ответственные/сроки
2.1.6
Оценить регулярность информирования персонала по результатам аудитов - опросить не менее 5-и сотрудников из различных подразделений МО по результатам аудитов
Система обучения 2.1.7
Оценить систему обучения персонала
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 21 из 157 персонала по вопросам идентификации пациентов по вопросам идентификации личности, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала
100%), регулярность проведения тренингов
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация в графе 4 дана в соответствии с официальным текстом документа.
2.2
Система идентификации личности при поступлении пациента, находящегося в бессознательном состоянии
Наличие алгоритма идентификации личности пациента, находящегося в бессознательном состоянии с документами и сопровождающими
1.2.1
Проверить наличие алгоритма в приемном отделении
1.2.2
Оценить знания алгоритма, опросить не менее 2-х сотрудников приемного отделения
Наличие алгоритма идентификации личности пациента, находящегося в бессознательном состоянии без документов и сопровождающих, включая порядок обращения в органы внутренних дел
2.2.3
Проверить наличие алгоритма в приемном отделении
2.2.4
Оценить знания алгоритма, опросить не менее 2-х сотрудников приемного отделения
2.3
Система идентификации личности в процессе оказания
Исполнение алгоритмов идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи
Исполнение алгоритмов идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, в т.ч.:
2.3.1
Оценить исполнение алгоритма
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 22 из 157 медицинской помощи идентификации личности пациента при обращении в МО, проверить не менее
5 случаев поступления пациентов и оценить полноту, точность и аккуратность заполнения медицинской документации
2.3.2
Оценить методом наблюдения соблюдение алгоритма идентификации личности не менее 5 случаев обращения пациентов в МО
2.3.3
Оценить исполнение алгоритма идентификации личности пациента при оказании медицинской помощи методом наблюдения не менее 10 случаев в различных подразделениях
МО, включая: выдачу ЛС, проведение манипуляций и т.д.
2.3.4
Оценить исполнение алгоритма идентификации личности пациента в процессе лабораторной и инструментальной диагностики, проверить по 5 случаев направления и получения результатов, оценить полноту и аккуратность заполнения направлений и бланков с результатами
2.4
Идентификация личности пациентов при помощи
Наличие браслетов у пациентов
Наличие и исправность считывающего
2.4.1
Проверить наличие браслетов (указать какого типа браслеты используются) у пациентов в разных подразделениях
МО, не менее 10 пациентов
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 23 из 157 браслетов оборудования
Регулярное техобслуживание оборудования
2.4.2
При использовании браслетов со штрих-кодом или чипом проверить наличие и исправность считывающего оборудования во всех подразделениях
МО
2.4.3
Оценить систему контроля технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность
2.5
Идентификация личности пациентов и обеспечение перевода при поступлении пациентов, не владеющих русским языком
Организация перевода при поступлении пациентов, не владеющих русским языком
2.5.1
Проверить наличие списков сотрудников (включая контактные данные), владеющих другими языками и имеющими возможность выступить в качестве переводчиков
2.5.2
Проверить наличие списков и контактных данных переводчиков из местных национальных диаспор, наличие договоров об оказании услуг
Проверить наличие списков и контактных данных переводчиков-волонтеров, сотрудничающих с МО
2.5.3
Оценить исполнение алгоритма, опросить при помощи переводчиков не менее 2-х пациентов (если
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 24 из 157 возможно), не владеющих русским языком, на предмет наличия перевода при поступлении, общении с медицинским работниками
2.5.4
Проверить наличие информационных материалов для пациентов и сопровождающих, переведенных на наиболее распространенные национальные языки
"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 25 из 157
2.3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ (ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ,
СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ИСМП))
Основными документами, определяющими меры по обеспечению эпидемиологической безопасности при осуществлении медицинской деятельности в РФ, являются:
- СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 8 мая 2010 г. N 58);
- Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2011 г.);
- Федеральные клинические рекомендации по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности, утвержденные Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП "НАСКИ") и согласованные с Профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по эпидемиологии.
Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи - "состояние, характеризующееся совокупностью условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медицинского персонала заболевания инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), состояние носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, вызванных микро- и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей". <2>
--------------------------------
<2> Эпидемиологическая безопасность - важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи//Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ефимов Г.Е.,
Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В. - Вестник Росздравнадзора. -
2014. - N 3. - С. 27 - 32.
Термин "инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП)", являясь более точным в сравнении с ранее существовавшим - внутрибольничные инфекции (ВБИ), в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и документах большинства стран мира. <3>
--------------------------------
<3> http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70000121/.
Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Именно поэтому к ИСМП относят случаи инфекции, не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты