Файл: КонсультантПлюс.pdf

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 35 из 157 обеспечения эпидемиологичес кой безопасности среды специального оборудования, включая
-
Моечно-дезинфекционны е машины
- Судно-моечные машины
- Дезинфекционные камеры расчетным потребностям моечно-дезинфекционных машин/исправность
3.6.2
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям судно-моечных машин/исправность
3.6.3
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям дезинфекционных камер/исправность
Проведение камерной дезинфекции постельных принадлежностей
3.6.4
Проверить журнал камерной дезинфекции постельных принадлежностей, сравнить количества выписанных пациентов и комплектов постельных принадлежностей, подвергнутых камерной дезинфекции за определенный срок
(последнюю полную неделю)
Регулярный аудит дезинфекционных мероприятий
3.6.5
Оценить контроль дезинфекции
Наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
Наличие алгоритма выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции
(или
3.6.6
Проверить наличие алгоритма выбора, проверить обоснованность выбора дезинфицирующих средств и тактики
(системы) дезинфекции

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 36 из 157 системы дезинфекции)
Наличие системы расчета потребности
МО в дезинфицирующих и антисептических средствах
3.6.7
Проверить наличие и использование системы расчета потребности МО в дезинфицирующих и антисептических средствах, опросить не менее 2 ответственных сотрудников
Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями
3.6.8
Проверить наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями во всех подразделениях
МО
Наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами
3.6.9
Проверить наличие и соответствие количества оборудования для дезинфекции
Наличие системы клининга
3.6.10 Проверить наличие системы клининга
(работающих на принципах аут- и инсорсинга), включая наличие СОПов уборки помещений различных видов
3.6.11 Оценить качество уборки помещений методом наблюдения во всех подразделениях МО в соответствии с
СОПами
Наличие системы обращения с отходами в соответствии с
3.6.12 Проверить наличие системы обращения с отходами и соответствие нормативным документам

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 37 из 157 нормативными документами
3.7
Обеспечение эпидемиологичес кой безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах)
Наличие и регулярное обновление
СОПов
(инвазивных процедур)
Проверить наличие СОПов:
3.7.1
Катетеризация периферических сосудов
3.7.2
Катетеризация центральных сосудов
3.7.3
Катетеризация мочевого пузыря
3.7.4
ИВЛ
3.7.5
Бесконтактные перевязки
3.7.6
Внутримышечные и внутривенные инъекции
3.7.7
Инфузии и гемотрансфузии
3.7.8
Оценить соответствие
СОПов федеральным клиническим рекомендациям/протоколам/стандарта м, регулярность обновления
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов
3.7.9
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях
МО) алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями, включая этапы:
- Постановка катетера

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 38 из 157
- Уход за катетером
- Уход за повязкой
- Смена и удаление катетера
- Антибиотикопрофилактика
3.7.10 Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев катетеризации сосудов в разных подразделениях
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации мочевого пузыря
3.7.11 Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях
МО) алгоритма профилактики инфекции при катетеризации мочевого пузыря, включая этапы:
- Постановка катетера
- Использование закрытой дренажной системы (или прерывистой катетеризации)
- Уход за катетером
- Смена и удаление
3.7.12 Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев катетеризации мочевого пузыря
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при оперативных вмешательствах
3.7.13 Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях
МО) алгоритма профилактики инфекции при оперативных вмешательствах,

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 39 из 157 включая этапы:
- Подготовка операционного поля
- Обработка операционного поля
- Обработка рук персонала
- Ограничение передвижений персонала в операционных
- Снижение длительности операций
3.7.14 Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев оперативных вмешательств
Наличие исполнение эпидемиологически безопасного алгоритма ухода за послеоперационной раной
3.7.15 Оценить знания (опросить не менее 5 ответственных сотрудников в разных подразделениях
МО) алгоритмов ухода за послеоперационной раной, методики бесконтактных перевязок
3.7.16 Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) перевязок
Наличие и исполнение эпидемиологически безопасного алгоритма профилактики инфекции при ИВЛ
3.7.17 Оценить знания (опросить не менее 5 ответственных сотрудников в разных подразделениях
МО) алгоритма профилактики инфекции при ИВЛ, включая этапы:
- Показания к интубации/экстубации
- Положение пациента
-
Аспирация содержимого ротоглотки/санация ТБД
-
Уход за аппретурой/расходные материалы

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 40 из 157 3.7.18 Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев ИВЛ
3.8
Сокращение длительности пребывания в стационаре
Амбулаторное обследование для плановой госпитализации в соответствии с клиническими рекомендациями
3.8.1
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, поступивших в плановом порядке на предмет отсутствия дополнительных
(или дублирования) исследований при плановой госпитализации
Наличие гостиницы или пансионата для размещения пациентов, не требующих госпитализации
3.8.2
Проверить наличие гостиницы или пансионата
Госпитализация пациентов для проведения плановых операций/вмешательств за сутки или в день операции
3.8.3
Проверить не менее 10 ИБ пациентов с плановыми оперативными вмешательствами
При наличии нескольких хирургических отделений - по 10 ИБ в каждом
Осуществление ранней выписки/перевода на амбулаторное лечение (в соответствии с алгоритмами МО)
3.8.4
Оценить сроки выписки из стационара, проверить не менее 10 ИБ и их соответствие минимальной длительности пребывания в соответствии с алгоритмами
МО/стандартами
3.9
Порядок оказания помощи
Наличие изоляторов (с отрицательным
3.9.1
Наличие изолятора/ов в соответствии с п. 3.12 СанПиН 2.1.3.2630-10,

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 41 из 157 пациентам, требующим изоляции
(с инфекциями, передающимися воздушно-капель ным путем, опасными инфекциями) давлением внутри палаты), п. 3.12 СанПиН
2.1.3.2630-10) проверить исправность оборудования для поддержания отрицательного давления внутри палаты
Наличие боксов/боксированных палат
3.9.2
Наличие боксированных палат в соответствии с профилем отделения
Наличие алгоритма изоляции пациента при отсутствии изолятора
3.9.3
Наличие алгоритма изоляции пациентов в случае отсутствия или нехватки изоляторов, оценить знания алгоритма, опросить не менее 2 ответственных сотрудников
Наличие индивидуальных средств защиты в достаточном количестве
3.9.4
Проверить наличие индивидуальных средств защиты в достаточном
(расчетном) количестве во всех подразделениях МО
Наличие алгоритмов и правильное использование персоналом индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции
3.9.5
Проверить наличие алгоритмов использования индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции
Опросить не менее 5 ответственных сотрудников по правилам использования средств индивидуальной защиты Оценить исполнение алгоритмов методом прямого наблюдения
(при возможности)
Регулярный аудит системы оказания
3.9.6
Оценить систему контроля системы оказания помощи пациентам,

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 42 из 157 помощи пациентам, требующим изоляции требующим изоляции:
Наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
3.10
Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук
Наличие полностью оборудованных мест для мытья рук:
- Отдельная раковина
-
Кран с локтевым смесителем
- Горячая вода
- Схема мытья рук
- Жидкое мыло
- Антисептик
- Одноразовые полотенца
- Ведро с крышкой с ножным механизмом открывания
Проверить наличие стандартно оборудованных мест для мытья рук во всех подразделениях МО, местах общего пользования и т.д.
Включая:
3.10.1 В операционном блоке
3.10.2 В отделениях интенсивной терапии
(АРО, ОРИТ, ПИТе и т.д.)
3.10.3 Клинических отделениях/Палатах для пациентов
3.10.4 Туалетах для персонала
3.10.5 Туалетах для пациентов
3.10.6 Лаборатории
Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком:
Проверить наличие дополнительных дозаторов с антисептиком во всех подразделениях МО:
3.10.7 В коридорах, в шлюзах
3.10.8 При входах в отделения, в лифты

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 43 из 157 3.10.9 При входах в палаты
3.10.10 У кроватей в реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии, послеоперационных палатах
Порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству
3.10.11 Оценить порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству, опросить ответственных во всех подразделениях
3.11
Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями/уха живающими.
Регулярный контроль качества гигиены рук
(плановые и внеплановые проверки)
3.11.1 Проверить наличие журналов с результатами плановых и неплановых проверок, оценить регулярность, объем проводимых проверок
Соблюдение персоналом правил гигиены рук во всех случаях:
1. Перед контактом с пациентом
2. Перед процедурой
3. После процедуры
4. После контакта с пациентом
5. После контакта с предметами окружающей среды
3.11.2 Оценить методом наблюдения соблюдение персоналом правил гигиены рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях МО)
Исполнение алгоритма 3.11.3 Оценить методом наблюдения

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 44 из 157 мытья и обработки рук в соответствии со стандартами и федеральными клиническими рекомендациями соблюдение алгоритма обработки рук
(не менее 10 случаев в разных подразделениях МО),
Предметы украшений на руках у персонала
(браслеты, кольца, перстни), накладные ногти, повреждения кожных покровов и т.д.
3.11.4 Проверить наличие у персонала украшений, накладных ногтей, повреждений кожных покровов и т.д.
Регулярное обучение персонала
3.11.5 Оценить систему обучения персонала, наличие плана, журнала с результатами тестирования, охват персонала (норматив 100%)
Информирование пациентов и посетителей о правилах гигиены рук
3.11.6 Оценить качество информирования пациентов и посетителей о правилах гигиены рук, опросить не менее 10 пациентов и посетителей, особенно в отделениях интенсивной терапии и хирургического профиля
3.12
Соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты
Наличие и исполнение персоналом алгоритмов использования индивидуальных средств защиты
3.12.1 Проверить наличие алгоритмов по использованию индивидуальных средств защиты, включая:
-
Перчатки
(стерильные и нестерильные)
- Средства защиты лица и глаз
- Маски