Файл: КонсультантПлюс.pdf

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 26 из 157 населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
ИСМП поражают 5 - 10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП (0,08%), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2 - 2,5 млн человек. Для сравнения, по данным
Великобритании, при населении более 60 млн человек, ежегодно фиксируется более 300 тыс. случаев ИСМП (6,4% всех госпитализаций в 2011 г.). Наиболее часто встречающиеся формы: респираторные инфекции, включая пневмонии и инфекции нижних дыхательных путей (22%), инфекции мочевыводящих путей (17,2%) и инфекции послеоперационных ран (15,7%) <4>.
Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2 - 3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3 - 4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5 - 7 раз - риск летального исхода. ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.
--------------------------------
<4> https://www.gov.uk/government/collections/healthcare-associated-infections-hcai-guidance-data-and-anal ysis.
Наиболее уязвимые группы пациентов: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п.
В Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, разработанной в 2011 г., рекомендуется к внедрению эпидемиологический надзор, который определяется как система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения
ИСМП <5>.
--------------------------------
<5> http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70000121/.
Эпидемиологический надзор осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в МО. Проведение эпидемиологического надзора предусматривает:
- обеспечение активного выявления, учета и регистрации ИСМП;
- выявление факторов риска возникновения ИСМП у отдельных категорий пациентов;
- эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 27 из 157
- эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП медицинского персонала с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;
- осуществление микробиологического мониторинга за возбудителями ИСМП;
- определение спектра устойчивости микроорганизмов к антимикробным средствам
(антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.) для разработки тактики их применения;
- эпидемиологическую оценку лечебно-диагностического процесса;
- эпидемиологическую и гигиеническую оценку больничной среды, условий пребывания в учреждении здравоохранения пациентов и медицинских работников;
- оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- прогнозирование эпидемической ситуации.

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 28 из 157
N
Группы показателей
Показатели
N
Порядок оценки
Да
Нет
3.1
Организация системы обеспечения эпидемиологичес кой безопасности
Наличие приказов главного врача по вопросам эпидемиологической безопасности
(профилактики ИСМП)
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам эпидбезопасности
(профилактики ИСМП)
3.1.1
Программа обеспечения эпидемиологической безопасности в
МО
3.1.2
Деятельность комиссии по эпидемиологической безопасности
(профилактике
ИСМП), включая поименный состав, наличие врача-эпидемиолога, помощника эпидемиолога, ответственного
3.1.3
Деятельность рабочих групп по разработке
СОПов инвазивных процедур
3.1.4
Система выявления, учета и регистрации ИСМП
3.1.5
Микробиологический мониторинг
3.1.6
Использование антибиотиков в МО.
Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
3.1.7
Дезинфекция и стерилизация
3.1.8
Гигиена рук

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 29 из 157 3.1.9
Профилактика инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций
3.1.10 Изоляция пациентов
3.1.11 Документы по обеспечению противоэпидемических мер при отдельных эпидемических ситуациях
(возникновение случая кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций,
ИСМП др.)
3.2
Система активного выявления, учета и регистрации, анализа
ИСМП среди пациентов и персонала
Наличие перечня стандартных определений случаев (СОС) ИСМП для целей эпидемиологического надзора
3.2.1
Проверить наличие утвержденного комиссией по эпидемиологической безопасности перечня СОС ИСМП, используемых в МО для целей эпидемиологического надзора
3.2.2
Оценить знания персонала, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО на предмет знания основных СОС
Наличие журналов регистрации случаев
ИСМП (ф. 60)
3.2.3
Проверить наличие журналов регистрации ИСМП, аккуратность заполнения
Проведение регулярных совещаний комиссии МО по вопросам выявления
ИСМП, разработка
3.2.4
Проверить регулярность проведения совещаний комиссии по эпидемиологической безопасности по вопросам ИСМП

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 30 из 157 планов по устранению дефектов/ответственные/с роки, информирование персонала
Оценить разрабатываемые планы по устранению дефектов с наличием ответственных и сроков исполнения
3.2.5
Опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знаний основных показателей эпидемиологической безопасности в
МО, включая частоту ИСМП
Сбор и анализ стратифицированных показателей заболеваемости
ИСМП
Порядок анализа заболеваемости ИСМП на основе анализа показателей
3.2.6
Оценить порядок анализа заболеваемости
ИСМП в
МО, проверить регулярность сбора и анализа стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП в
МО
Полнота выявления случаев ИСМП
3.2.7
Проверить не менее 20 ИБ пациентов, находящихся на лечении в отделениях высокого риска возникновения ИСМП
(хирургические, АРО, ПИТ и т.д.), а также 10 ИБ, пациентов, выписанных из МО за последний месяц (месяцы)
Порядок проведения эпидемиологического обследования очага инфекции
3.2.8
Проверить наличие карты эпидемиологического обследования очага инфекции в МО
3.2.9
Оценить знания персонала порядка проведения эпидемиологического обследования очага инфекции,

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 31 из 157 опросить не менее 2 ответственных сотрудников на предмет знания порядка
3.3
Система проведения микробиологичес ких исследований
(включая случаи подозрения на
ИСМП)
Наличие микробиологической лаборатории в МО
3.3.1
Проверить наличие микробиологической лаборатории в
МО
Наличие договора со сторонней микробиологической лабораторией, при отсутствии собственной
3.3.2
При отсутствии собственной микробиологической лаборатории проверить наличие договора со сторонними организациями
Доступность микробиологических исследований 24/7/365
Оценить доступность микробиологических исследований
24/7/365, включая:
3.3.3
Проверить наличие исправного стационарного термостата
3.3.4
Проверить наличие исправных переносных термостатов
3.3.5
Проверить наличие расходных материалов для забора материала в расчетных количествах
Наличие алгоритмов МО, описывающих показания и процедуру забора материала для микробиологического
3.3.6
Проверить наличие алгоритмов в подразделениях МО
3.3.7
Оценить знания алгоритмов персоналом, опросить не менее 5 сотрудников в различных

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 32 из 157 исследования подразделениях МО
Забор материала в соответствии с алгоритмами
3.3.8
Оценить выполнение алгоритма проведения микробиологического обследования, проверить не менее 10
ИБ пациентов, которым было показано проведение микробиологического исследования в соответствии с алгоритмами МО
Своевременное получение результатов исследований
3.3.9
Оценить порядок получения результатов исследований, в том числе сроки (норматив - 72 - 96 часов, в зависимости от вида возбудителя и исследуемого материала), проверить не менее 10 ИБ пациентов со сменой антибиотиков
3.4
Система микробиологичес кого мониторинга
Проведение микробиологического мониторинг, включая:
- Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам
(антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.)
- Мониторинг циркулирующих в МО штаммов микроорганизмов
Оценить систему микробиологического мониторинга, включая:
3.4.1
Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам: проверить наличие возможности/ответственные/программ а/результаты
3.4.2
Мониторинг циркулирующих в МО штаммов микроорганизмов: проверить наличие возможности/ответственные/результат ы/план действий

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
5>5>4>4>3>3>2>2>

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 34 из 157
Наличие техники для стерилизации эндоскопического оборудования и ее организация в соответствии с
СанПиНом П 3.1.3263-15 3.5.3
Проверить наличие техники для стерилизации эндоскопического оборудования
Проверить организацию обработки эндоскопического оборудования в соответствии с
СанПиНом
П
3.1.326315 (если применимо)
<7>
Наличие порядка обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО
3.5.4
Проверить порядок обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО
Контроль качества стерилизации
3.5.5
Оценить наличие контроля качества стерилизации и его результаты в соответствии нормативными документами
Упаковка, хранение и использование стерильных материалов
3.5.6
Проверить соответствие упаковки, условий и сроков хранения, соблюдение асептики при работе со стерильными материалами, наличие индивидуальных стерильных укладок.
Регулярный аудит стерилизации МИ
3.5.7
Оценить порядок контроля стерилизации МИ:
Наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
3.6
Система
Наличие и исправность
3.6.1
Проверить наличие и соответствие