Файл: Заболеваний.pdf

78 ба с последующим образованием дефекта в виде полости. Для воз- никновения кариеса необходимо сочетание нескольких факторов:

зубного налета, содержащего бактерии;

углеводов (прежде всего сахаров);

восприимчивости ткани зуба, обусловленной свойствами слюны, строением эмали, формой зуба, степенью минерализации эмали, недостаточным поступлением кальция и фторидов до и после прорезывания зуба;

времени (продолжительность воздействия кислот, продуци- руемых бактериями зубного налета, на поверхности эмали).
Факторы риска возникновения кариеса можно разделить условно на две группы: местные (экзогенные) и системные (эндоген- ные) (табл. 16).
Таблица 16
Факторы риска развития кариеса
Местные
факторы риска
Зубной налет и факторы, способствующие его образова- нию и накоплению (неудовлетворительная гигиена поло- сти рта; преобладание в питании мягкой пищи, богатой углеводами; наличие брекет-систем, скученности зубов, нависающих краев пломб, ортопедических конструкций)
Частое употребление сахаров
Снижение скорости слюноотделения, низкая устойчи- вость эмали зуба к действию кислот, обусловленная осо- бенностями ее состава и свойствами
Системные
факторы риска
Низкое содержание фторидов в питьевой воде
Дефицит кальция в организме (недостаточное поступле- ние с пищей)
Наличие системных хронических заболеваний
Начальное поражение эмали зуба кариесом появляется там, где создаются условия для аккумуляции зубного налета. В течение два- дцати четырех – сорока восьми часов налет формируется вдоль края десны, затем его толща резко увеличивается и через неделю, при от- сутствии чистки зубов, достигает максимума около десны, в фиссу- рах зубов и на проксимальных поверхностях. Образование кислот в

79 зубном налете зачастую обусловлено жизнедеятельностью стрепто- кокков, в основном Streptococcus mutans, которые образуют исключи- тельно молочную кислоту. Кислые продукты растворяют эмаль, так начинается кариозный процесс. Факторами, способствующими обра- зованию зубного налета, являются особенности питания, характерные для современного человека:
 высокое содержание в пище сахаров;
 увеличение приемов пищи в сутки;
 уменьшение приема пищи, требующей интенсивного жева- ния, приводящего к самоочищению полости рта.
Продолжительность воздействия сахара на зубы в составе зуб- ного налета является основным фактором риска кариеса. Причем кислоты, образующиеся после приема сахара, сохраняются в течение двадцати-сорока минут. Длительность задержки пищи и наличие за- щитных факторов в пищевых продуктах (кальций, фосфаты, фторид) рассматриваются как факторы, защищающие зубы от деминерализа- ции. Существует мнение, что кариес – это локальный процесс и отно- сится к болезням нездорового образа жизни.
Предупреждение кариеса является предметом научного интере- са последние сто лет. Это обусловлено слишком высокой себестои- мостью восстановления жевательной функции и спецификой про- блем, сопровождающих стоматологическое лечение, особенно в дет- ском возрасте. Профилактика кариеса зубов достаточно проста, при- чины возникновения его хорошо изучены и в настоящее время разра- ботаны эффективные способы профилактики.
В соответствии с современной концепцией этиологии и патоге- неза кариеса сложилась стратегия первичной профилактики кариеса
зубов. Часть факторов риска возникновения кариеса зубов (так назы- ваемых общих) связана с более или менее объективными обстоятель- ствами (состояние окружающей среды, уровень соматического здоро- вья и т.д.), поэтому попытки воздействия на них силами пациента и медицинского персонала имеют ограниченный успех. Наибольший интерес имеют управляемые местные факторы риска развития карие-

80 са, работающие в полости рта, которые зависят от поведения пациен- та (его гигиенической активности, стиля питания и т.д.) и могут быть минимизированы как при участии медицинских работников, так и мерами самопомощи. Опыт показывает, что приближение к цели – сохранению здоровья всех зубов – может быть достигнуто сочетани- ем различных, более или менее эффективных средств и методов про- филактики кариеса.
Этиотропная профилактика кариеса борется с повреждаю- щим микробным фактором: предупреждает инфицирование, ограни- чивает масштабы патогенной колонизации, создает неблагоприятные для кариесогенной микрофлоры условия существования, используя для этих целей физические, химические и даже биологические мето- ды. Основным методом реализации этиотропной профилактики сего- дня является санитарное просвещение населения: коррекция бытовых и диетических привычек, мотивация к гигиеническому уходу за поло- стью рта с правильным применением эффективных средств.
Первичная профилактика кариеса подразделяется по своей направленности на эндогенную и экзогенную (табл. 17). Их ком- плексное использование обеспечивает высокие результаты в преду- преждении заболевания.
Таблица 17
Направления первичной профилактики кариеса зубов
Эндогенная профилактика
кариеса
направлена на предотвращение
появления кариеса путем общего
оздоровления и повышения со-
противляемости организма
Экзогенная (местная) профилактика
кариеса
подразумевает местные методы преду-
преждения кариеса зубов
 Исключение из суточного ра-
циона продуктов, богатых про-
 Гигиена полости рта. Индивидуально подобранная зубная щетка и паста. До-

81
стыми углеводами и сахаром.
Именно эти компоненты в рото-
вой полости создают оптималь-
ные условия для старта кариоз-
ных процессов, особенно в дет-
ском возрасте
 Употребление больше неслад-
ких фруктов и овощей, мяса, мо-
репродуктов и рыбы, богатых
фтором, а также молочной и
кисломолочной продукции, со-
держащей в себе природный
кальций
 Умеренные физические на-
грузки для общего укрепления
организма
полнительные средства очищения поло- сти рта после приема пищи (полоскания водой или ополаскивателем, жеватель- ные резинки, зубные нити, зубочистки)
 Проведение профессиональной чистки зубов, реминерализующей терапии
 Фторирование (использование фтори- рованных зубных паст, растворов, гелей, проведение местной профилактики кари- еса – аппликаций с фтором, покрытие зубов фторлаком)
 Запечатывание природных борозд и ямок поверхности зуба специальными герметиками, препятствующими распро- странению кариесогенных бактерий в глубь тканей зуба
 Регулярные визиты к стоматологу, раз в полгода осмотр у стоматолога, чтобы выявить возможные проблемы на самых ранних стадиях
Кариес зубов раннего детского возраста и его профилактика
Дети раннего возраста (от 0 до 3 лет) относятся к группе риска возникновения кариеса. Инфицирование ребенка кариесогенной мик- рофлорой происходит в первую очередь от матери или других людей, которые ухаживают за ним. Наибольшее значение имеет диапазон между восемнадцатью и тридцатью одним месяцами жизни, который называется «окном инфицирования», но возможны более поздние и более ранние сроки инфицирования (до шести месяцев жизни).
Основными факторами риска в данной возрастной группе яв- ляются:
 неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта ребенка;
 высокое содержание сахара в рационе ребенка, бесконтроль- ное употребление сладких напитков и соков из бутылочки;

82
 режим кормления ребенка по первому требованию и успока- ивающие кормления перед сном и во время сна.
Если ребенка не приучают к чистке зубов с момента прорезы- вания первого зуба, то на фоне нарушения режима питания у него с высокой вероятностью будет так называемый «бутылочный кариес».
Ранний детский кариес (РДК) является серьезной проблемой общественного здравоохранения как в развивающихся, так и в про- мышленно развитых странах, особенно у тех слоев населения, кто подвергается высокому риску и не обращается к врачу. Под терми- ном «ранний детский кариес» понимают любое кариозное поражение на любой поверхности зуба, возникшее в первые три года жизни ре- бенка. Последствия раннего детского кариеса часто влияют на каче- ство жизни ребенка и семьи, могут иметь значительные социальные и экономические последствия, требуют больших экономических затрат для его лечения не только со стороны родителей, но и государства.
Тяжелый кариозный процесс с осложнениями в виде пульпитов и пе- риодонтитов влияет на рост и развитие ребенка, вызывая хрониче- ское воспаление. В связи с этим значительно возрастает роль средних медицинских работников, способных правильно сориентировать ро- дителей, обратить их внимание на факторы риска возникновения ка- риеса, рассказать о мерах профилактики кариеса в раннем детском возрасте (табл. 18, приложение 4).
Таблица 18
Рекомендации по питанию в раннем детском возрасте

После достижения ребенком возраста одного года рекомендуется пол-
ностью отказаться от кормления ребенка из бутылочки

Ограничить употребление ребенком сладкого сока или других сахаро-
содержащих напитков из бутылочки

Поить ребенка обычной неподслащенной водой

Не давать ребенку засыпать с бутылочкой

Ограничить употребление кариесогенных продуктов, особенно между
приемами пищи

После употребления сладостей почисть ребенку зубы

Избегать употребления сладостей, длительно находящихся во рту

83
Гигиенический уход за временными зубами должен начинаться с момента их прорезывания. На первом этапе это может быть проти- рание марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой, специаль- ными салфетками с ксилитом (Spiffies), чистка силиконовой щеткой, напальчником или традиционной щеткой. Применяются вышепере- численные средства только для очищения резцов. С появлением пер- вых временных моляров чистка осуществляется только зубной щет- кой. Первые зубы чистятся дважды в день с использованием неболь- шого количества зубной пасты («следы»). Целесообразно применение паст с концентрацией фторидов 500 ppm. Для домашней реминерали- зующей терапии у детей любого возраста используются пенки, гели.
В состав пенки Splat (кальций и молочные ферменты) входит экс- тракт японского лакричного дерева и биоактивный органический кальций, выработанный из яичной скорлупы. У самых маленьких пенкой смачивается марля или ватный тампончик и протираются зу- бы три раза в день. Применение пенки не может быть альтернативой чистке зубов щеткой и пастой.
Профилактика кариеса у детей дошкольного возраста
Дошкольный возраст является периодом сформированного мо- лочного прикуса. Основные факторы риска возникновения кариеса:
 неудовлетворительная гигиена полости рта;
 частое употребление сладких продуктов и напитков;
 вредные привычки.
Основными задачами медицинских работников при проведении санитарного просвещения в этот период являются мотивация родите- лей и ребенка к гигиеническому уходу за полостью рта, ограничению употребления сахара, обучение правилам чистки зубов, регулярному посещению врача-стоматолога (приложение 4).
Гигиенический уход за полостью рта включает необходимость дважды в день чистить зубы под контролем родителей, используя фторсодержащую зубную пасту. В этом возрасте наиболее простым для освоения является круговой метод чистки зубов Fones (приложе-

84 ние 3). Количество зубной пасты для однократной чистки зубов должно быть размером с ноготь мизинца ребенка, что обеспечивает необходимую для профилактики кариеса зубов концентрацию фтора и безвредно в случае проглатывания пасты ребенком.
Иногда у детей на временных зубах присутствует пигментиро- ванный налет. Причина его образования – выделение со слюной большого количества невосстановленного железа, которое соединяет- ся в полости рта с сероводородом, образующимся в процессе газооб- разования при распаде белковых веществ в организме. Наличие пиг- ментированного налета связывают также с дисбактериозом на фоне несформированной микрофлоры кишечника, заболеваниями желу- дочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей). Пиг- ментированный налет может быть удален при профессиональной чист- ке зубов с помощью вращающихся щеточек и полировочной пасты.
Рекомендации по питанию для детей дошкольного возраста представлены в таблице 19. Согласно рекомендациям ВОЗ, дети до- школьного возраста должны употреблять не более 20 г сахара в сутки.
Профилактика кариеса в период прорезывания постоянных
зубов
Возраст с шести до двенадцати лет является периодом смены временных зубов на постоянные. Постоянные зубы прорезываются, как правило, в условиях кариесогенной ситуации, которая ведет к ухудше- нию созревания эмали, а также способствует ее деминерализации. По- этому кариес постоянных зубов может проявиться сразу после проре- зывания. Наиболее интенсивно кариозным процессом поражаются пер- вые постоянные моляры на первом году после прорезывания.
Таблица 19

85
Рекомендации
по
питанию
для детей до-
школьного
возраста

Необходимо снижать частоту употребления сладостей

Предпочтительнее употреблять сладкое во время ос-
новного приема пищи

Ограничить или отказаться от употребления сладких
газированных напитков

Ограничить употребление кариесогенных продуктов,
особенно между приемами пищи

После употребления сладостей почистить ребенку зубы

Избегать употребления продуктов (ириски, жеватель-
ный мармелад и др.), длительно находящихся во рту
Факторы риска возникновения кариеса на жевательной по-
верхности постоянных моляров:
 незавершенная минерализация фиссур сразу после прорезы- вания зубов;
 недостаточное очищение фиссур постоянных моляров, кото- рое может быть связано со сложностью анатомического строения зуба;
 отсутствие естественного механизма очищения жевательной поверхности первых моляров ввиду отсутствия зубов-антагонистов.
Выявление у ребенка при каждом посещении новой кариозной полости свидетельствует о высоком риске возникновения кариеса.
Индивидуальная гигиена полости рта в этом возрасте основана на привитии ребенку навыков чистки зубов в домашних условиях, так как стоматологическое здоровье формируется в семье. При каждом посещении ребенком стоматологического кабинета проводится чист- ка зубов, которая контролируется гигиенистом стоматологическим и включает в себя:

выявление зубного налета методом окрашивания;

обучение ребенка и родителей правильной технике чистки зу- бов;

обучение ребенка и родителей правильной технике чистки частично прорезавшегося первого моляра (приложение 3).
Особенности ухода за полостью в период прорезывания посто- янных зубов указаны в приложении 4.
Реминерализация твердых тканей зубов. Такая терапия дает

86 хорошие результаты в профилактике кариеса, позволяет повысить ре- зистентность (противостояние) эмали. Реминерализация состоит в обогащении эмали кальцием и фосфатами с последующим введением препаратов фтора, которые снижают проницаемость эмали.
Уменьшение сахаров в питании. Пищевые привычки формиру- ются в первые два года жизни, особенно на первом году. Если ребен- ка не приучают в это время к овощам, крупам, фруктам, не вырабаты- вают привычку к приему пищи в определенное время и/или ребенок привыкает к перекусам, ночным кормлениям, то он становится бес- перспективным в отношении профилактики кариеса в младшем воз- расте. Если ребенок попробовал конфету, то этот вкус сладкого запо- минается им надолго и, увидев аналогичный предмет или фантик, он начинает требовать его снова и снова. Любовь к сладкому считается детерминированным свойством человеческого организма.
Условием развития кариеса является наличие в полости рта субстрата, при распаде которого образуются кислоты, растворяющие эмаль зуба. Субстратом могут быть любые углеводы (чаще глюкоза, сахароза, фруктоза). Но отказ от сладостей или ограничение их по- требления по силам очень немногим людям. Поэтому диетологиче- ские задачи медицинского стоматологического персонала целесооб- разно ограничить пропагандой разумного режима питания, который предполагает сокращение продолжительности пребывания пищи в полости рта, а именно: полноценное трех-четырехразовое питание с двумя-тремя низкоуглеводными перекусами.
Практические рекомендации по уменьшению сахаров в пита- нии сводятся к следующему:
 уменьшение количества, а особенно частоты поступления сахаров;
 полоскание или чистка зубов после приема сладостей;
 употребление сладостей не более 2–3 раз в сутки во время основных приемов пищи.
Современный уровень стоматологической науки и практики позволяет почти избавить детей от кариеса. Меры профилактики от- личаются простотой, основаны на возможностях, которые предостав-