Файл: Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Лизогуб В. Г., Богдан Т. В., Шараєва М. Л.pdf

щується чутливість до бактеріальних токсинів, особливо до ди- фтерійного токсину. Знижується кількість фагоцитів, при чому не тільки фагоцитуючих клітин, але і таких, у яких фагоцитоз за- вершено. При запущеному РР – гіпервітамінозі резистентність організму настільки знижується, що розвивається дисбактеріоз.
Крім того посилюється проникність судинної стінки до збудника дизентерії, що може призвести до специфічного перитоніту.
Зрештою, якщо говорити про опірність організму, треба відмі- тити, що різко підвищується смертність у експериментальних тварин, яким до впливу іонізуючою радіацією попередньо водили аскорбінову кислоту.
ДІЄТИЧНІ ДОБАВКИ
В основі концепції створення дієтичних добавок (ДД) є
мета – посилити позитивний вплив їжі на організм людини. Адже роль харчування в збереженні і зміцненні здоров’я добре відома.
Проте навіть при добре вивченій фізіологічній ролі того чи ін- шого інградієнту ДД ефективність багатьох із них в профілактиці
захворювань не виявляється. Не підтверджується даними дока- зової медицини вживання деяких нутрієнтів, які входять до складу ДД, мають наукове обґрунтування. Це стосується наприк- лад, фолієвої кислоти при вагітності, вітаміну Д у похилому віці,
фото естрогенів у постменопаузальний період. Проте для ба- гатьох досліджень, які проводилися з метою обґрунтування не- обхідності вживання ДД, характерні методологічні недоліки,
наприклад некоректна статистична обробка результатів, помилки при включенні в дослідженні, неповне надання даних. Амери- канською асоціацією клінічних досліджень у 2003 році прове- дено огляд майже 3 тисяч клінічних досліджень продуктів традиційної східної медицини, повідомляється про серйозні ме- тодологічні помилки у більшості із них. Багато досліджень були організовані, щоб довести користь цих продуктів і майже нічого не повідомляли про безпеку їх застосування.
Є повідомлення щодо доказової медицини про ефективність нутрієнтів і інших компонентів ДД за даними Американської асо- ціації клінічних досліджень 2003 року.
Протягом останніх десятиліть зріс інтерес уучених і клініци- стів до питання про ефективність застосування омега-3 ПНЖК
для лікування і профілактики різноманітних захворювань Іс- нують суперечливі дані з цього питання. В кінці 90-х років група
італьянських учених підвела риску в дискусіях про перспектив- ність застосування омега-3 ПНЖК в кардіології. Результати свід-
72

чать, що при застосуванні раціональної дієти і сучасного ліку- вання з включенням в терапію омега3-ПНЖК в дозі 1 г на добу протягом 3,5 років достовірно знижується показник смертності
внаслідок ішемічної хвороби серця і кількість випадків повтор- них інфарктів міокарда. Проте у 2006 році англійські вчені до- вели, що омега 3-ПНЖК не впливає статистично значимо на зниження загальної смертності, частоти розвитку захворювань серцево-судинної системи. Існують також суперечливі дані щодо застосування Омега 3-ПНЖК для профілактики онкозахворювань
і деменції.
Фолієва кислота – попереджає розвиток дефектів нервової
трубки у новонароджених. Підвищує рівень гемоглобіну в крові
у вагітних. Може збільшити фармакологічну дію і побічні ефекти флугксетину, метотрексата та інших препаратів.
Вітамін Е – не ефективний в лікуванні і попередженні захво- рювань серцево-судинної системи. Існує імовірність взаємодії ві- таміну Е з іншими препаратами симвастатином, ніацином. Може знижувати ефективність хіміотерапії.
Кальцій – ефективний для зниження ризику остеопоротичних переломів у жінок у менопазуальний період. Може послабити аб- сорбцію біофосфонатів хінолінів і тетрацикліну.
Соєві протеїни і ізофлавоноїди – не зменшують вираженість вазомоторних симптомів у період менопаузи.
Со Палмето – не ефективний для лікування доброякісної гі- перплазії простати. Взаємодіє з пероральними контрацептивами
і препаратами гормонозамісної терапії. Пролонгує час кровотечі
при використанні з антиагрегантними і антикоагулянтними засо- бами.
Глюкозамін – зменшує вираженість болю при остеопорозі.
Може підвищувати інсулінову резистентність.
Хондроітинсульфат – ефективний при лікування кульшових і
колінних суглобів. У високих дозах може збільшувати ефект ан- тикоагулянт них препаратів.
Пробіотики – знижують виникнення антибіотикозалежної
діареї.
Ехінацея – не ефективна при лікування гострій респіраторно- вірусній інфекції у дітей. Може викликати алергічні висипання.
73

ПОБІЧНІ ДІЇ
СЕРЦЕВОСУДИННИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ:
НІТРАТІВ, ЛІПІДОЗНИЖУЮЧИХ,
СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ
Нітрати, або точніше, нітровазоділятатори – група препа- ратів, які володіють вазоділятуючою дією, а тому володіють чіт- кою антиішемічною дією, за рахунок якої вони здатні купувати і
попереджувати приступи стенокардії, значно підвищувати пере- носимість хворим фізичного навантаження і покращувати якість
їх життя.
Нітрати класифікуються за хімічною структурою, медикамен- тозною формою, тривалістю дії. Із препаратів, які відносяться до групи органічних нітратів, у теперішній час використовуються три: нітрогліцерин, ізосорбіда динітрат і ізосорбід-5-мононітрат.
Нітрати легко проникають через слизові оболонки, а також через шкіру, тому вони доступні у багатьох медикаментозних формах.
Ці лікарські форми можна поділити на такі:
1. Нітрати, які всмоктуються через слизову оболонку рота.
До них відносяться таблетки нітрогліцерину для прийому під язик, так звані буккальні (тобто призначені для аплікації на сли- зову оболонку щік чи десен) лікарські форми нітрогліцерину та
ізосорбіду динітрату, аерозолі нітрогліцерину і ізосорбіду диніт- рату для розжовування.
2. Для прийому всередину. Це різні таблетки і капсули ізо- сорбіда динітрата і ізосорбіда – 5-мононітрата, нітрогліцерину.
3. Для нашкірного застосування. Мазі нітрогліцерину і спе- ціальні наклейки (пдастирі) нітрогліцерину для аплікації на шкіру. Такі пластирі розраховані на дію протягом 24 годин.
4. Для внутрішньовенного введення. Ампули з розчином нітрогліцерину і ізосорбіда дінітрата.

або капсули ізосорбіду-динітрату (кардикет, ізокет) і ізосорбіду-
5-мононітрату (ефокс), пластирі з нітрогліцерином (депоніт). Дія таких таблеток і капсул може продовжуватися до 15 год., а пла- стирів – до 24 год.
Побічні дії нітратів
Нітрати не є токсичними препаратами. Теоретично вони мо- жуть викликати метгемоглобінемію, проте, ця дія можлива тільки при призначенні їх у дозах, у десятки раз більше терапевтичних.
Реальні побічні дії пов’язані з їх здатністю викликати вазоди- латацію. Частіше всього вони проявляються у появі головного болю, інколи достатньо інтенсивного. При першому прийомі ніт- ратів головний біль з’являється у більшості хворих. При регуляр- ному прийомі біль значно зменшується, а інколи і зовсім проходить. У деяких хворих, проте, при регулярному прийомі
нітратів інтенсивність головного болю не зменшується (як пра- вило, у таких хворих в анамнезі виявляються травми голови). У
таких випадках від прийому нітратів слід відмовитися.
При надлишковому вазодилятуючому ефекті нітрати можуть викликати головокружіння, слабкість. У рідких випадках виникає
нудота. При сильному зниженні тиску може виникати колаптоїд- ний стан. В останньому випадку хворого необхідно в першу чергу уложити, ноги припідняти. Ця процедура значно зменшує
вираженість вазодилятуючого ефекту нітратів і практично завжди приводить до покращання стану хворого. Колапс у відповідь на прийом нітратів виникає звичайно у хворих, які раніше не при- ймали нітратів, або у тих, у яких був тривала перерва у прийомі
нітратів.
Розвиток звикання (толерантності) до нітратів. Під зви- канням, або толерантністю розуміють погіршення ефекту препа- рату при регулярному його застосуванні. Ступінь розвитку звикання до нітратів значною мірою варіабельна у різних хворих.
Так, показано, що при регулярному призначенні нітросорбіду по
1-20 мг 4 рази на добу протягом місяця у 10-15% хворих на ста- більну стенокардію розвивається повна втрата ефекту, у 60-70%
– ефект значно погіршується і тільки у 10-15% хворих ефект пре- парату залишається незмінним. Вираженість звикання до нітратів тим більше проявляється, чим більш тривало і постійно підтри- мується концентрація препарату у крові. Тому при призначенні
трансдермальних форм нітратів, які підтримують рівномірну кон- центрацію препарату в крові протягом доби, дуже швидко може розвинутися звикання. Звикання до нітратів може розвинутися
75

дуже швидко – протягом декількох днів або навіть годин. Таке спостерігається у тих випадках, коли тривало підтримується рів- номірна концентрація нітратів. Наприклад, нерідко при внутрі- шньовенному введені нітратів у блоках інтенсивної терапії перші
ознаки погіршення ефекту з’являється уже через 1-12 год. після початку введення. Звикання до нітратів – явище більш або менш зворотнє. Якщо розвинулося звикання, то після відміни препа- рату чутливість до нього звичайно відновлюється протягом кіль- кох днів.
Розвиток синдрому відміни і синдрому рикошету. Різка від- міна терапії нітратами може викликати погіршання стану хво- рого: почащання нападів стенокардії напруги, поява нападів стенокардії (у тому числі у хворих, у яких раніше у стані спокою
їх не було), різке зниження переносимості фізичного наванта- ження. У дуже рідких випадках різка відміна нітратів може ви- кликати розвиток інфаркта міокарда. Поява синдрому відміни можлива і при різкому припиненні неефективної терапії. Нерідко лікар бачить неефективність терапії і вирішує різко її відмінити.
Розвиток синдрому відміни у таких випадках може розвинутися несподівано. Синдром відміни нітратів може розвинутися не тільки на тлі повної відміни препаратів, але і на тлі переривчастої
терапії нітратами. Такий синдром короткочасної відміни нітратів носить назву синдрому від’ємного наслідку або синдрому рико- шету. Поява синдрому рикошету можлива навіть після однократ- ного прийому деяких нітратів, у першу чергу тих, дія яких закінчується дуже швидко внаслідок того, що швидко спадає їх концентрація в крові. В таких випадках настає ніби «негативний наслідок» нітратів. Він може проявлятися погіршенням стану хворого, а у рідких випадках – розвитком ішемії міокарда. Опи- сано розвиток синдрому рикошету після прийому нітрогліцерину,
сустака-форте і нітрокора. Виникнення синдрому відміни може спостерігатися і у нічний час, після того, як хворий зняв зі шкіри на ніч наклейку нітрогліцерину. Синдром рикошету не розвива-
ється після використання ізосорбіду-динітрату та ізосорбіду-5- мононітрату помірно пролонгованої і значно пролонгованої дії.
Це пояснюється тим, що концентрація препарату при їх призна- ченні спадає достатньо повільно. Тому ці препарати можна ви- користовувати переривчастими курсами.
Протипокази для призначення нітратів
Більшість протипоказів до призначення нітратів є віднос- ними. Ці препарати необхідно з обережністю призначати у хво-
76

рих з пониженим артеріальним тиском. Проте у хворих зі ста- більним станом геодинаміки чіткої межі АТ, нижче якої нітрати призначати не можна, не існує. У хворих з нестабільним станом геодинаміки, наприклад при інфаркті міокарда, який ускладне- ний кардіогенним шоком, гострою лівошлуночковою недостатні- стю, нітрати належить призначати з великою обережністю і
тільки під прикриттям препаратів, які дозволяють контролювати рівень артеріального тиску.
Застосування нітратів протипоказано при підвищеному внут- рішньочерепному тиску, крововиливі у мозок.
Застосування нітратів може погіршати стан хворих із вираже- ним пролапсом мітрального клапану і збільшити ступінь регур- тітації у них. При обструктивній гіпертрофічній кардіоміопатії
нітрати можуть збільшити ступінь обструкції і значно погіршити стан хворого. Через це застосування нітратів у цих хворих неба- жано.
Раніше існувала думка, яка підтверджувалася на результатах експериментів, проведених на тваринах на початку 20-го віку,
про те, що при прийомі нітратів збільшується внутрішньоочний тиск. Але вона не знайшла об’єктивного підтвердження. Більш того, при відкритій формі глаукоми нітрати знижують внутрі- шньоочний тиск. При закритій формі глаукоми нітрати не впли- вають на внутрішньоочний тиск, проте, і при цій формі захво- рювання вони не можуть вважатися протипоказаними.
Можливість комбінування нітратів
з іншими препаратами
Бета-адреноблокатори. Нітрати дуже добре комбінуються з бета-адреноблокаторами. При використанні токої комбінації
часто спостерігається взаємне потенціювання антиангінального ефекту. Побічні дії нітратів і бета- блокаторів при сумісному при- значенні, навпаки, взаємно послаблюються.
Дигідроперидинові антагоністи кальцію. Оскільки нітрати
є вазоділятуючими засобами, то їх комбінація з іншими препара- тами, які також володіють вазоділятуючими властивостями, не обґрунтована. Так, не потрібно, комбінувати нітрати з дигідро- перидиновими антагоністами кальцію – ніфедіпином, амлодипі- ном, фелодипіном, які також володіють вираженим вазо- дилятуючими властивостями. При сумісному призначенні нітра- тів з цими препаратами, по-перше, виникає не посилення їх дії,
а ослаблення, по-друге, значно зростає ризик побічних ефектів,
у першу чергу тих, які пов’язані з надлишковим вазодилятуючим
77