Файл: Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Лизогуб В. Г., Богдан Т. В., Шараєва М. Л.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 224
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ефектом: значне зниження артеріального тиску, головокружіння,
обморочний стан. При сумісному застосуванні нітратів з дигід- роперидиновими антагоністами кальцію можлива також поява парадоксальної про ішемічної дії, тобто, провокація нападів сте- нокардії. Причиною цього може бути значне зниження артеріаль- ного тиску і погіршення внаслідок цього перфузії атеро- склеротично вражених звужених коронарних артерій, а також збільшення потреби міокарда у кисні унаслідок виниклої тахі- кардії.
Сповільнюючі пульс антагоністи кальцію. Нітрати добре поєднуються з цією групою препаратів – верапамілом, дилтіазе- мом. При цьому спостерігається взаємне потенціювання анти- ангінального ефекту, побічні ж дії кожного із препаратів можуть послаблюватися. Так ці препарати послаблюють вираженість та- хікардії, яка викликається нітратами.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Нітрати вступають у взаємодію інгібіторами АПФ, при цьому може спо- стерігатися взаємне потенціювання дії кожного із препаратів. Ін- коли ця дія може бути корисною, допомагаючи перебороти зниження чутливості до нітратів, посилити їх ефект, коли розви- нулося звикання до нітратів. Проте ця ж дія може бути і не ба- жаною, посилити побічні дії нітратів, зокрема зниження АТ аж до колаптоїдного стану.
Серцеві глікозиди. При сумісному призначенні нітратів і сер- цевих глікозидів явищ фармакологічної взаємодії не спостеріга-
ється.
Діуретики. Нітрати добре комбінуються з усіма діуретиками.
Призначення діуретиків може послаблювати вираженість зви- кання до нітратів і може використовуватися як один із способів боротьби зі звиканням до нітратів.
Силденафіл (віагра). Цей препарат має достатньо визначену схожість у механізмі дії з нітратами. Тому при сумісному засто- суванні нітратів і віагри спостерігається взаємне потенціювання
їх ефектів, що може привести до значного зниження АТ, інколи –
до виникнення ішемії міокарда. Описані випадки розвитку ін- фаркту міокарда.
Ліпідознижуючі препарати. Нараховується 4 класи ліків, які
знижують атерогенні ліпіди і довели свою антисклеротичну дію:
– статини
– препарати нікотинової кислоти повільного вивільнення
– секвестранти жовчних кислот
– фібрати.
78
обморочний стан. При сумісному застосуванні нітратів з дигід- роперидиновими антагоністами кальцію можлива також поява парадоксальної про ішемічної дії, тобто, провокація нападів сте- нокардії. Причиною цього може бути значне зниження артеріаль- ного тиску і погіршення внаслідок цього перфузії атеро- склеротично вражених звужених коронарних артерій, а також збільшення потреби міокарда у кисні унаслідок виниклої тахі- кардії.
Сповільнюючі пульс антагоністи кальцію. Нітрати добре поєднуються з цією групою препаратів – верапамілом, дилтіазе- мом. При цьому спостерігається взаємне потенціювання анти- ангінального ефекту, побічні ж дії кожного із препаратів можуть послаблюватися. Так ці препарати послаблюють вираженість та- хікардії, яка викликається нітратами.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Нітрати вступають у взаємодію інгібіторами АПФ, при цьому може спо- стерігатися взаємне потенціювання дії кожного із препаратів. Ін- коли ця дія може бути корисною, допомагаючи перебороти зниження чутливості до нітратів, посилити їх ефект, коли розви- нулося звикання до нітратів. Проте ця ж дія може бути і не ба- жаною, посилити побічні дії нітратів, зокрема зниження АТ аж до колаптоїдного стану.
Серцеві глікозиди. При сумісному призначенні нітратів і сер- цевих глікозидів явищ фармакологічної взаємодії не спостеріга-
ється.
Діуретики. Нітрати добре комбінуються з усіма діуретиками.
Призначення діуретиків може послаблювати вираженість зви- кання до нітратів і може використовуватися як один із способів боротьби зі звиканням до нітратів.
Силденафіл (віагра). Цей препарат має достатньо визначену схожість у механізмі дії з нітратами. Тому при сумісному засто- суванні нітратів і віагри спостерігається взаємне потенціювання
їх ефектів, що може привести до значного зниження АТ, інколи –
до виникнення ішемії міокарда. Описані випадки розвитку ін- фаркту міокарда.
Ліпідознижуючі препарати. Нараховується 4 класи ліків, які
знижують атерогенні ліпіди і довели свою антисклеротичну дію:
– статини
– препарати нікотинової кислоти повільного вивільнення
– секвестранти жовчних кислот
– фібрати.
78
Серед усіх класів найбільш надійними, ефективними, безпеч- ними і, які показані для більшості хворих атеросклерозом, є ста- тини. У нашій країні зареєстровані такі статини: ловастатин
(мевакор, холетар, медостатин), симвастатин (зокор, симгал, ва- зиліп), правастатин (ліпостат), флювастатин (лескол) і аторваста- тин (ліпрімар).
Хоча статини серед усіх антисклеротичних ЛЗ є самими без- печними, проте 2 рази на рік необхідно досліджувати так звані
печінкові ферменти (АСТ, АЛТ) для контролю за функцією пе- чінки і фермент КФК для контролю за м’язевою системою. На- віть легке порушення функції печінки зустрічається при лікуванні статинами менше ніж 1% випадків і є зворотнім. Ще рідше, у 0,01% випадків відмічаються м’язеві болі і м’язева слаб- кість.
Протипоказання до призначення статинів: активні захво- рювання печінки, підвищення чутливості до якого-небуть ста- тину, вагітність і період годування грудьми.
Відносні протипоказання: захворювання печінки в анамнезі,
хронічний алкоголізм, печінкова недостатність (кліренс креати- нину менше 30 мл/хв. Хворим з вираженними порушеннями функціі нирок дози вище 20 мг на добу належить призначати з обережністю.
З обережністю необхідно призначати статини разом з фібра- тами (небезпека міолізу з розвитком гострої печінкової недостат- ності).
Негативні побічні дії. Головне ускладнення при лікуванні
статинами – міопатія, яка проявляється сильними м’язевими бо- лями, різкою слабкістю, а інколи гострою печінковою недостат- ністю. Вираженість цього ускладнення підвищується зі
збільшенням дози препарату, або приєднанням до лікування фіб- ратів, рідше – нікотинової кислоти, циклоспоринів, макролідних антибіотиків і протигрибкових засобів.
Інші побічні дії статинів: дисфункція печінки, маркером якої є ріст ферментів, які характеризують функцію печінки (ци- толітичний синдром).
Секвестранти жовчних кислот (СЖК). Ступінь антиатеро- склеротичної дії цих препаратів майже така, як і у статинів. Ме- ханіз дії цих ЛЗ пов'язаний зі зв’язуванням жовчних кислот необхідних для синтезу холестерину і виведення їх із калом.
Побічні дії: у 68 % хворих побічні дії проявляються закре- пами (39%), накопиченням газів у животі (32%), відрижкою
(27%), болями у животі (15%), проносами (10%), нудотою (16%),
79
інколи спостерігається зниження каротину у крові.
Недоліки
СЖК: неприємний смак у роті, велика доза, необхідність 2-3 –
кратного прийому.
Протипоказання до прийому СЖК: абсо-
лютні: гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія (повний де- фект рецепторів системи печінки до ЛПНГ), повна обструкція жовчних шляхів, перешкода секреції жовчних кислот у кишків- ника;
відносні: хронічна патологія кишківника, яка супроводжу-
ється атонією, закрепами, кровотечами (виразковий коліт,
геморой).
Фібрати є гіпотригліцеридемічними засобами, тобто ЛЗ, що знижують рівень тригліцеридів.
Побічні дії: Найбільш реаль- ними ускладненнями при лікуванні фібра тами залишається не- безпека утворення каменів у жовчному міхурі. Наступні по частоті побічні дії пов’язані зі шлунково-кишковим трактом і
проявляються болями в ділянці шлунку, метеоризмом, ззагою;
рідше виникають: діарея, нудота, блювота, шкірні висипи, незви- чайна втомлюваність. До дуже
серйозних, але рідких ускладнень
відноситься міопія різної вираженості, нефротична дія, лейкопе- нія і анемія. За різними даними непереносимість фібратів стано- вить 5%.
Протипоказання до застосування: первинний міліарний цироз печінки (фібрати можуть підвищити рівень холестерину);
жовчнокам’яна хвороба (підвищується ризик ускладнень); пору- шення функції печінки; гіпотиреоз (може сприяти розвитку міо- патії); виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки;
порушення функції нирок, таким хворим необхідно рекоменду- вати менші дози фібратів; вагітність і лактація.
Нікотинова кислота. Гіполіпідемічний механізм дії нікоти- нової кислоти полягає у тому, що вона пригнічує активність ліпаз в жирових депо, тормозить синтез ЛПДНГ і ЛПНГ, посилює ви- ділення тригліцеридів із крові.
Побічні дії. До найбільш частих побічних ефектів нікоти- нової кислоти відноситься розширення судин шкіри, яке супро- воджується почервонінням шкіри обличчя, шиї, рідше верхньої
частини грудної клітини, інколи відчуттям жару і поколювання у шкірі. Ці явища попереджуються попереднім (за 1 год.) прийо- мом аспірину у дозі 0,22-0,35 г.
Другою відносно частою групою побічних ефектів нікоти- нової кислоти є шлунково-кишечні: нудота, пронос, рідше –
ззага, блювота, зниження або підвищення апетиту. До серйозних побічних дій відносяться порушення функції печінки і підви- щення рівня глюкози в крові. Всі ці побічні дії проходять після
80
зниження дози препарату або його відміни.
Протипоказання до застосування нікотинової кислоти: ви- разкова хвороба шлунку і 12-палої кишки; гастрит у стадії за- гострення; подагра і гіперурікемія; цукровий діабет; хронічний гепатит або цироз печінки; підвищення чутливості до нікотинової
кислоти.
Враховуючи побічні дії високих доз ліпідознижуючих пре-
паратів і їх високу вартість, необхідно дотримуватися на-
ступних правил:
– починати медикаментозну терапію з указаних початкових доз;
– при відсутності достатнього ліпідокорегуючого ефекту початкової дози підвищувати дози можна не раніше, ніж через 2-
3 місяця лікування;
– переходити до комбінованої терапії тільки після неефек- тивності максимальної дози при монотерапії і застосування цієї
дози протягом 2 місяців;
– використовувати максимально ефекти не медикаментоз- них засобів (дієта, фізичні тренування відповідно до функціо- нальних можливостей хворого, усунення факторів ризику, при вторинних дисліпідеміях – лікування захворювання, яке викли- кало цю дисліпідемію – цукровий діабет, захворювання нирок,
щитовидної залози, надмірне вживання алкоголю.
Окремо потрібно зупинитися на
побічних діях серцевих глі-
козидів, оскільки ці препарати застосовуються не тільки, як ан- тиаритмічні, але й як засоби для лікування хворих з серцевою недостатністю, а тому мають широке використання в кардіоло- гії.
Як відомо,
фармакологічні ефекти серцевих глікозидів по-
лягають у:
– підвищенні скоротливої функції (позитивна ізотропна дія)
– зменшенні частоти серцевих скорочень (позитивна хро- нотропна дія)
– сповільненні провідності у АV-з’єднанні (негативна дро- мотропна дія)
– підвищенні збудливості (позитивна батмотропна дія)
– опосередкована і пряма діуретична дія.
Навіть при використанні серцевих глікозидів у терапевтичних дозах у клініці спостерігаються випадки анорексії, нудоти і го- ловного болю. При призначенні більш високих доз побічні реак- ції з боку шлунково-кишкового тракту стають більш вира- женими, а також можуть з’явитися екстрасистолія і брадикардія.
81
Протипоказання до застосування нікотинової кислоти: ви- разкова хвороба шлунку і 12-палої кишки; гастрит у стадії за- гострення; подагра і гіперурікемія; цукровий діабет; хронічний гепатит або цироз печінки; підвищення чутливості до нікотинової
кислоти.
Враховуючи побічні дії високих доз ліпідознижуючих пре-
паратів і їх високу вартість, необхідно дотримуватися на-
ступних правил:
– починати медикаментозну терапію з указаних початкових доз;
– при відсутності достатнього ліпідокорегуючого ефекту початкової дози підвищувати дози можна не раніше, ніж через 2-
3 місяця лікування;
– переходити до комбінованої терапії тільки після неефек- тивності максимальної дози при монотерапії і застосування цієї
дози протягом 2 місяців;
– використовувати максимально ефекти не медикаментоз- них засобів (дієта, фізичні тренування відповідно до функціо- нальних можливостей хворого, усунення факторів ризику, при вторинних дисліпідеміях – лікування захворювання, яке викли- кало цю дисліпідемію – цукровий діабет, захворювання нирок,
щитовидної залози, надмірне вживання алкоголю.
Окремо потрібно зупинитися на
побічних діях серцевих глі-
козидів, оскільки ці препарати застосовуються не тільки, як ан- тиаритмічні, але й як засоби для лікування хворих з серцевою недостатністю, а тому мають широке використання в кардіоло- гії.
Як відомо,
фармакологічні ефекти серцевих глікозидів по-
лягають у:
– підвищенні скоротливої функції (позитивна ізотропна дія)
– зменшенні частоти серцевих скорочень (позитивна хро- нотропна дія)
– сповільненні провідності у АV-з’єднанні (негативна дро- мотропна дія)
– підвищенні збудливості (позитивна батмотропна дія)
– опосередкована і пряма діуретична дія.
Навіть при використанні серцевих глікозидів у терапевтичних дозах у клініці спостерігаються випадки анорексії, нудоти і го- ловного болю. При призначенні більш високих доз побічні реак- ції з боку шлунково-кишкового тракту стають більш вира- женими, а також можуть з’явитися екстрасистолія і брадикардія.
81
Часто спостерігаються розлади зору.
Реакції підвищеної чутливості включають тромбоцитопенію,
еозинофілію і ураження шкірних покровів.
Побічна дія серцевих глікозидів на міокард проявляється в зміні скоротливості і розвитку аритмій.
Дигіталіс може провокувати синдром слабкості синусового вузла. Він часто є засобом вибору для лікування передсердних тахіаритмій, але і сам може викликати різні варіанти передсерд- них аритмій. Описані випадки тріпотіння і миготіння передсердь.
При передозуванні глікозидів порушення провідності в ділянці
АV вузла дуже характерні. Самим частим варіантом проявів ін- токсикації серцевими глікозидами є шлуночкові порушення ритму (екстрасистолія по типу бігіменії, шлуночкова тахікардія).
1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 17
При інтоксикації серцевими глікозидами описано багато ви- падків нервово-психічних розладів, ступор, заторможеність, сон- ливість, афазія, дратівливість, підвищена збудливість, ікота,
ейфорія, депресія, галюцинації, делірій, дезорієнтація, судоми.
Нерідко при лікуванні серцевими глікозидами розвивається гіне- комастія.
Серцеві глікозиди можуть викликати фотофобію, зниження гостроти зору, миготіння світла перед очима, зміни кольорос- прийняття, часто з зафарбуванням у жовтий або зелений колір,
рідше в інші кольори.
Ризик інтоксикації серцевими глікозидами збільшується у хворих із захворюваннями нирок, а також у хворих похилого віку.
Аритмії частіше виникають при використанні серцевих глікози- дів у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, при зниженому рівні калію або підвищеному рівні кальцію. Токсичність поси- люється при гіпомагніємії:
Лікування гострого отруєння серцевими глікозидами: вве- дення в/м унітіолу 5% по 5 мл 4 рази на добу. При аритміях – вве- дення 0,1% розчину атропіну 1-2 мл в/в; лідокаїну по 10 мл кожні
3-5 хв в/в до усунення аритмій.
ПОБІЧНА ДІЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЛІКАРСЬКИХ
ЗАСОБІВ: АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ, ІНГІБІТОРІВ
АПФ, БЛОКАТОРІВ АНГІОТЕНЗИВНИХ РЕЦЕПТОРІВ
Термін антагоністи кальцію був вперше запропонований Fleck- enstein в 1969 році для визначення фармакологічних властивостей препаратів, які володіли одночасно коронарним вазодилатуючим
і від’ємним ізотропним ефектами. Дія цих препаратів на міокард
82
дуже нагадувала ознаки дефіциту кальцію, описані Ringer в 1882
р. Перший представник антагоністів кальцію – верапаміл був син- тезований в 1959 році на 10 років раніше, ніж з’явився термін «ан- тагоністи кальцію». В 1963 році було розпочато використання верапамілу для лікування стенокардії. В 70-ті роки минулого сто- ліття були створені і почали застосовуватися два інших представ- ника антагоністів кальцію – ніфедепін і ділтіазем. Антагоністи кальцію – неоднорідна група препаратів. Виходячи із хімічної
структури, їх поділяють на дві великі групи- дігідроперидинові
антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін, лацидипін, і ін.) і не- дігідроперидинові антагоністи кальцію: фенілалкінаміни (верапа- міл) і бензотіазепіни (ділтіазем) Фармакологічні властивості
антагоністів кальцію досить значно відрізняються. Дуже важли- вою для клініцистів є класифікація антагоністів кальцію, яка роз- діляє всі препарати на дві великі групи залежно від дії на симпатичну нервову систему. Перша група дігідроперидинові –
це ті, що збільшують частоту пульсу, а друга – недегідропериди- нові – ті, що сповільнюють частоту пульсу. Дігідроперидинові ан- тагоністи кальцію у першу чергу діють на гладку мускулатуру периферичних артерій, вони є фактично периферичними вазоди- лятаторами. Вони в терапевтичних дозах практично не впливають на скоротливість міокарда і тому не викликають погіршання його функції. Дигідроперидинові антагоністи кальцію також не впли- вають на атріовентрикулярну провідність, тому вони не володіють антиаритмічними властивостями. З цієї причини вони, на відміну від негідроперидинових антагоністів кальцію, можуть признача- тися хворим із порушеннями атріовентрикулярної провідності.
Необхідно підкреслити, що дігідроперидинові антагоністи каль- цію можуть призначатися у ряді ситуацій, коли протипоказаний або не бажаний прийом не тільки бета-адреноблокаторів (при за- хворюваннях периферичних артерій, бронхіальній астмі і інших захворюваннях, які супроводжуються бронхоспазмом), але і не- дігідроперидинові антагоністи кальцію – верапаміл, і ділтіазем
(при синдромі слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді). Все це свідчить про те, що нерідко дігідроперидинові
антагоністи кальцію виявляються препаратами вибору тільки тому, що не можна призначити інші гіпотензивні препарати. Ан- тагоністи кальцію є однією із основних груп гіпотензивних пре- паратів. Для лікування артеріальної гіпертензії їх стали використовувати з середини 70-х р.р. Їх ефективність виявилася настільки високою, що з початку 90-х р.р., вони зайняли перше місце за частотою призначення серед всіх гіпотензивних засобів.
83
р. Перший представник антагоністів кальцію – верапаміл був син- тезований в 1959 році на 10 років раніше, ніж з’явився термін «ан- тагоністи кальцію». В 1963 році було розпочато використання верапамілу для лікування стенокардії. В 70-ті роки минулого сто- ліття були створені і почали застосовуватися два інших представ- ника антагоністів кальцію – ніфедепін і ділтіазем. Антагоністи кальцію – неоднорідна група препаратів. Виходячи із хімічної
структури, їх поділяють на дві великі групи- дігідроперидинові
антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін, лацидипін, і ін.) і не- дігідроперидинові антагоністи кальцію: фенілалкінаміни (верапа- міл) і бензотіазепіни (ділтіазем) Фармакологічні властивості
антагоністів кальцію досить значно відрізняються. Дуже важли- вою для клініцистів є класифікація антагоністів кальцію, яка роз- діляє всі препарати на дві великі групи залежно від дії на симпатичну нервову систему. Перша група дігідроперидинові –
це ті, що збільшують частоту пульсу, а друга – недегідропериди- нові – ті, що сповільнюють частоту пульсу. Дігідроперидинові ан- тагоністи кальцію у першу чергу діють на гладку мускулатуру периферичних артерій, вони є фактично периферичними вазоди- лятаторами. Вони в терапевтичних дозах практично не впливають на скоротливість міокарда і тому не викликають погіршання його функції. Дигідроперидинові антагоністи кальцію також не впли- вають на атріовентрикулярну провідність, тому вони не володіють антиаритмічними властивостями. З цієї причини вони, на відміну від негідроперидинових антагоністів кальцію, можуть признача- тися хворим із порушеннями атріовентрикулярної провідності.
Необхідно підкреслити, що дігідроперидинові антагоністи каль- цію можуть призначатися у ряді ситуацій, коли протипоказаний або не бажаний прийом не тільки бета-адреноблокаторів (при за- хворюваннях периферичних артерій, бронхіальній астмі і інших захворюваннях, які супроводжуються бронхоспазмом), але і не- дігідроперидинові антагоністи кальцію – верапаміл, і ділтіазем
(при синдромі слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді). Все це свідчить про те, що нерідко дігідроперидинові
антагоністи кальцію виявляються препаратами вибору тільки тому, що не можна призначити інші гіпотензивні препарати. Ан- тагоністи кальцію є однією із основних груп гіпотензивних пре- паратів. Для лікування артеріальної гіпертензії їх стали використовувати з середини 70-х р.р. Їх ефективність виявилася настільки високою, що з початку 90-х р.р., вони зайняли перше місце за частотою призначення серед всіх гіпотензивних засобів.
83