Файл: Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Лизогуб В. Г., Богдан Т. В., Шараєва М. Л.pdf

низький артеріальний тиск, дегідратація, гіпокаліемія, одночасне застосування петльових діуретиків (фуросемід, етакринова кис- лота), інших аміноглікозидів, цефалоспоринів, ванкоміцину, ам- фотерицину, нестероїдних протизапальних засобів, верапамілу,
внутрішньовенних радіоконтрастних засобів поліглюколу, фос- карнету. Ризик нефротоксичності вищий у похилому віці.
Нейротоксичність
Нейротоксичність аміноглікрзидів пов’язана з їх здатністю порушувати синаптичну передачу імпульсів (за рахунок гальму- вання вивільнення іонів кальцію Са
2
+ і ацетилхоліну в пресинап- тичних закінченнях). Нейротоксичність проявляється м’язо- вою слабкістю (навіть при коротких курсах лікування аміноглі- козидами), пригніченням скоротливості дихальної мускулатури та, навіть, зупинкою дихання, особливо у осіб, що отримували міорелаксанти, або при міастенії та паркінсонізмі. Призначення аміноглікозидів шляхом введення до серозних порожнин підви- щує ризик їх міорелаксантної дії. Ймовірність розвитку даного ускладненя зростає при одночасному застосуванні препаратів ма- гнію, антидепресантів, антибіотиків з групи лінкоміцину (лінко- або канаміцину). При виникненні симптомів нервово-м’язової
блокади, як наслідок застосування аміноглікозидів, рекомендо- вано внутрішньовенне введення розчину CaCl, препаратів з ан- тихолінестеразною дією (прозерину, при необхідності про- ведення гемодіалізу, перитонеального діалізу, реанімаційних за- ходів). При терапії аміноглікозидами можуть спостерігатися інші
побічні ефекти з боку нервової системи: енцефалопатія, паресте- зії, головний біль, загальна слабкість.
За ступенем зростання нейротоксичності аміноглікозиди можна розташувати у такий ряд: сизоміцин < нетилміцин < ген- таміцин < тобраміцин < амікацин < неоміцин < стрептоміцин <
мономіцин < канаміцин.
Інші побічні реакції: висипання на шкірі, підвищення темпе- ратури тіла, зміни з боку крові (лейкопенія, гемолітична анемія,
геморагії(як наслідок антагоністичної дії відносно V фактора згортання крові)), алергічні реакції, розвиток суперінфекції, а у дітей: гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпокаліємія.
Тетрацикліни
Більшість побічних реакцій тетрациклінів мають токсичне по- ходження і залежать від концентрації антибіотика у тканинах
32

зубів, кісток, печінці, нирках. Нові препарати цієї групи не ви- кликають токсичного ураження печінки з розвитком жирової дис- трофії, так як доза цих препаратів не перевищує 1г на добу.
Вторинні побічні реакції препаратів цієї групи обумовлені пору- шенням балансу нормальної флори в організмі пацієнта, подібні
до вторинних побічних реакцій, характерних для всіх препаратів з широким спектром антибактеріальної активності. Цей же ме- ханізм визначає розвиток кандидомікозу. Значно рідше спостері- гається розвиток грибкового сепсису.
Побічна дія на систему кровотворення не характерна для тет- рациклінів, тому антибіотики цієї групи особливо цінні для ліку- вання інфекційних захворювань у пацієнтів із захворюваннями крові. Токсичність тетрациклінів частіше проявляється у пацієн- тів із нирковою недостатністю. Нерідко спостерігається незначна подразнююча дія на шлунково-кишковий тракт. Внаслідок впливу на ріст зубів, їх зафарбування і гіпоплазію емалі з наступним роз- витком карієсу, препарати цієї групи не рекомендують застосо- вувати у дітей до 8 років, а також жінкам, починаючи з другого триместру вагітності. Тетрацикліни можуть провокувати розви- ток фотосенсибілізації, а також типових шкірних алергічних ре- акцій. Синдром підвищення внутрішньочерепного тиску і
анафілактичний шок при лікуванні тетрациклінами зустрі- чаються вдвічі рідше, ніж на препарати з групи пеніцилінів, тому
їх використовують для лікування хворих, в анамнезі яких заре-
єстровано алергічну реакцію на лікарські засоби.
Макроліди
Макроліди за хімічною будовою поділяються на три групи:
1)
препарати, що містять 14-членне лактонне кільце – ерит- роміцин, олеандоміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, флурит- роміцин
2)
15-членне лактонне кільце – азитроміцин
3)
16-членне лактонне кільце – спіроміцин, мідекаміцин.
Порівняно з іншими групами антибіотиків, побічні дії при за- стосуванні макролідів виникають відносно рідко й, як правило,
не відносяться до серйозних. В першу чергу при застосуванні
макролідів характерний розвиток диспепсичних явищ у вигляді
нудоти, відчуття тяжкості у епігастральній ділянці, блювання,
проносу. Розвиток цих побічних реакцій пов’язаний зі стимуля- цією макролідами моторики шлунково-кишкового тракту опосе- редкованої через активацію мотиліну. Зустрічаються такі реакції
при застосуванні «старих генерацій» макролідів, і за літератур-
33

ними даними можуть супроводжувати до15-20% випадків засто- сування цих препаратів. Є окремі повідомлення про можливий розвиток алергічних реакцій з підвищенням або без підвищення температури тіла у поєднанні з еозинофілією та гіперчутливістю у 1% випадків.
Найчастіше алергія на макроліди проявляється у вигляді
шкірних уражень – кропив’янки або макуло-папульозних екзан- тем. Описано поодинокі випадки розвитку анафілактичних реак- цій при застосуванні макролідів. За частотою розвитку алер- гічних реакцій макроліди можна розташувати у наступний ряд:
кларитроміцин – 1-3%, еритроміцин – 1%, азитроміцин – 0,7-
1,8%, мідекаміцин – 0,15%. Дуже рідко може розвиватися інток- сикація, пов’язана з порушенням метаболізму препаратів печінкою. Найчастіше інтоксикація зустрічається у осіб, які
мають в анамнезі гепатит або токсичне ураження печінки. Досить часто метаболізм макролідів порушується при спадкових або на- бутих ензимопатіях (порфирія). У таких випадках можуть спо- стерігатися жовтяниця, підвищення активності печінкових трансаміназ, або мозкові симптоми, нудота, блювання. Як пра- вило, ці симптоми швидко зникають при зменшенні дози або від- міні препарату.
Лінкоміцини
Лінкоміцин ефективний щодо грампозитивних мікроорганіз- мів (стафілококів, стрептококів, пневмококів, палички дифтерії)
та деяких анаеробів, в тому числі збудників газової гангрени і
правця. Активний також у відношенні мікоплазм. На грамнега- тивні бактерії, гриби і віруси не діє. Стійкість мікроорганізмів до лінкоміцину виробляється повільно. У терапевтичних дозах лікарський засіб діє бактеріостатично.
Застосовують при лікуванні септичних станів, викликаних стафілококами і стрептококами, при гострих і хронічних остео- миелитах, пневмоніях, гнійних інфекціях шкіри і м'яких тканин,
бешиховому запаленні, отитах та інших інфекціях, особливо при
інфекціях, викликаних мікроорганізмами, стійкими до пеніцилі- нів та інших антибіотиків, а також при алергії до пеніцилінів.
Лінкоміцину гідрохлорид легко проникає через всі бар'єри, ви- являється в спинномозковій рідині, крові, головному мозку, лік- ворі, жовчі, сечі. Ця властивість дозволяє використовувати препарат при важких генералізованих інфекціях, таких, як сеп- сис, перитоніт, запалення оболонок головного мозку, ураження серця, печінки і нирок. Внаслідок того, що лінкоміцин накопи-

чується в кістковій тканині, він є одним з найбільш ефективних лікарських засобів при лікуванні гострих і хронічних остеоміє- літів та інших інфекційних уражень кісток, суглобів. При трива- лому застосуванні необхідний систематичний контроль функції
печінки і нирок. Безсумнівним протипоказанням є вагітність і пе- ріод лактації.
Особливу небезпеку являють собою
порушення функцій кро-
вотворення при вживанні лінкоміцину у великих дозах. Це може проявлятися у вигляді лейкопенії і скорочення кількості тромбо- цитів, що призводить до профузних кровотеч і зниження рівня
імунітету хворого. Після відміни препарату ці показники картини периферичної крові поступово приходять у норму.
Також слід відзначити
побічні ефекти з боку органів травної
системи. Тут можуть спостерігатися порушення функції пе- чінки, які проявляються у вигляді транзиторного підвищення рівня печінкових трансаміназ і білірубіну, появі свербіжу, виник- нення хімічної жовтяниці до печінкової коми. З боку травної си- стеми можуть бути нудота, блювота, болі в епігастрії, діарея,
глосит, стоматит. При тривалому застосуванні у високих дозах можливий розвиток псевдомембранозного коліту.
Алергічні реакції: кропив'янка, ексфоліативний дерматит, на- бряк Квінке, анафілактичний шок.
Місцеві реакції: флебіт (при внутрішньовенному введенні).
При швидкому внутрішньовенному введенні можливе зниження артеріального тиску, запаморочення, загальна слабкість, розслаб- лення скелетної мускулатури.
Левоміцетин (Хлорамфенікол)
Левоміцетин є антибіотиком широкого спектра дії, ефектив- ний відносно багатьох грампозитивних і грамнегативних бакте- рій, рикетсій, спірохет і деяких великих вірусів (збудники трахоми, пситтакоза, пахового лімфогранулематозу та інших), Діє
на штами бактерій, що стійкі до пеніциліну, стрептоміцину, суль- фаніламідів. У звичайних дозах діє бактеріостатично.
Застосовується при черевному тифі, паратифах, генералізова- них формах сальмонельозів, бруцельозі, туляремії, менінгіті, рік- кетсіозах, хламідіаза. При інфекційних процесах іншої етіології,
викликаних збудниками, чутливими до дії левоміцетину, препа- рат показаний в разі неефективності інших хіміотерапевтичних препаратів. Застосовують також місцево для профілактики і лі- кування очних інфекційних захворювань (кон'юнктивіт, блефарит
і ін.)
35

Курс лікування левоміцетином складає 7-10 днів.
Левоміцетин може надавати
токсичний вплив на крово-
творну систему (викликає ретикулоцитопенію, гранулоцитопе- нію, іноді зменшення числа еритроцитів). У важких випадках можлива апластична анемія. Важкі ускладнення з боку крово- творної системи частіше пов'язані з застосуванням великих доз левоміцетину. Найбільш чутливі до препарату діти раннього віку.
Л.Е. Гольдберг і В.Е. Баумштейн (1964 р.) пояснюють токсич- ність левоміцетину для новонароджених тим, що активність пе- чінкових ферментів у них різко знижена і досягає нормального рівня лише до кінця першого місяця життя. Таким чином, процес дезінтоксикації левоміцетину у новонароджених порушений. Не- обхідно врахувати, що виділення левоміцетину з організму з сечею протягом 24 годин після прийому препарату через рот різко відрізняється у дорослих і дітей старшого віку порівняно з дітьми раннього віку. Тому для новонароджених, особливо недо- ношених дітей, при виборі антибіотика слід уникати левоміце- тину, так як призначення його є нераціональним. Великі дози можуть викликати психомоторні розлади, сплутаність свідомості,
зорові і слухові галюцинації, зниження гостроти слуху та зору.
Застосування левоміцетину іноді супроводжується
пригнічен-
ням мікрофлори кишківника, розвитком дисбактеріозу, вторин- ної грибкової інфекцією. Можуть спостерігатися диспептичні
явища (нудота, блювота, рідкий стілець), подразнення слизових оболонок рота, зіву, шкірний висип, дерматити, висипання і по- дразнення навколо заднього проходу та ін. При застосуванні ле- воміцетину у вигляді очних крапель і мазей можливі місцеві
алергічні реакції.
Не можна допускати безконтрольного застосування левоміце- тину при легких формах інфекційних процесів, особливо в дитя- чій практиці. Не слід призначати при гострих респіраторних захворюваннях, ангіні і з профілактичною метою. Левоміцетин протипоказаний при пригніченні кровотворення, індивідуальній непереносимості препарату, захворюваннях шкіри (псоріаз, ек- зема, грибкові ураження), при вагітності та новонародженим.
Слід з обережністю призначати хворим з вказівкою на алергічні
реакції в анамнезі.
Поліміксини
Поліміксини, є одними з перших класів природних антибак- теріальних препаратів, отримані на початку 40-х років. Характе- ризуються вузьким спектром активності та високою токсичністю.
36

Поліміксин В, призначений для парентерального введення, про- тягом багатьох років розглядалося як резервний препарат, який застосовується при лікуванні синьогнійної інфекції. Поліміксин
М використовувався всередину при кишкових інфекціях. В даний час застосовуються обмежено, частіше у вигляді «місцевих» лі- карських форм.
Поліміксини мають бактерицидну дію, що пов'язана з пору- шенням цілісності цитоплазматичної мембрани мікробної клі- тини. Поліміксини активні щодо грамнегативних бактерій, таких як E.coli, сальмонели, шигели, клебсієли, ентеробактерії, синь- огнійна паличка. Помірно чутливі фузобактеріі і бактероїди (крім
B.fragilis). Природною стійкістю володіють протей, серрація,
грамнегативні коки і вся грампозитивна флора. Показами до при- значення поліміксину В є синьогнійна інфекція при її стійкості
до уреїдопеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхі- нолонів; важкі грамнегативні інфекції (крім протейної), викли- кані стійкими госпітальними штамами; бактеріальні інфекції
очей (місцево).
Показами до призначення поліміксину М є місцеве лікування синьогнійної інфекції при інфікованих ранах, опіках; протипо- кази – ниркова недостатність.
Факторами ризику є ниркова недостатність, міастенія,
одночасне або попереднє застосування міорелаксантів і ане-
стетиків. Характерною є нефротоксична дія, яка спочатку може проявлятися підвищенням рівня креатиніну і сечовини в сироватці крові. Можливий розвиток гострого тубулярного нек- розу з вираженою протеїнурією та гематурією. Нефротоксична дія поліміксінов обумовлена пошкодженням клубочкового апа- рату нирок і характеризується альбумінурією, гематурією, набу- ханням і дистрофією канальцевих клітин. У більшості випадків епітелій ниркових канальців повністю відновлюється після від- міни препаратів. Факторами ризику є попередня ниркова патоло- гія, призначення високих доз, супутнє застосування інших нефротоксичних препаратів. Необхідно контролювати кліренс креатиніну кожні 3 дні, а також регулярно проводити клінічний аналіз сечі. Заходи допомоги: кальцію хлорид внутрішньовенно,
антихолінестеразні препарати.
Нейротоксична дія поліміксинів зазвичай пов'язана з їх пе- редозуванням і проявляється атаксією, ністагмом, втратою чут- ливості. Ці симптоми, як правило, швидко проходять, особливо при введенні антигістамінних препаратів. Прояви ураження цент- ральної нервової системи: парестезія, запаморочення, слабкість,
37

периферичні полінейропатії, порушення свідомості, порушення слуху, психічні розлади. Можлива нервово-м'язова блокада з за- грозою розвитку паралічу дихальних м'язів.
Метаболічні порушення: гіпокаліємія, гіпокальціємія.
Місцеві реакції: болючість і пошкодження тканин при внут- рішньом’язевому введенні, флебіт і тромбофлебіт – при внутрі- шньовенному введенні. Ці реакції поліміксина В можна уник- нути, призначаючи його в концентраціях не вище 1-2%. Алер- гічні реакції обумовлені вивільненням гістаміну і серотоніну:
кропив'янка, висип, бронхоспазм, гіпотонія, колапс.
Протигрибкові засоби
У зв'язку з тенденцією до зростання грибкових захворювань
(як поверхневих,так і важких вісцеральних мікозів, асоційованих з ВІЛ-інфекцією, онкогематологічними захворюваннями), роз- витком стійкості збудників до наявних лікарських засобів, ви- явленням видів грибів, що раніше вважалися непатогенними (в даний час потенційними збудниками мікозів вважаються близько
400 видів грибів), зросла потреба в ефективних протигрибкових засобах. Протигрибкові засоби (антимікотики) – лікарські засоби,
що володіють фунгіцидною або фунгістатичною діями і застосо- вуються для профілактики і лікування мікозів. До числа протиг- рибкових відносять антибіотики полиєнової групи (амфотерицин
В, натаміцин, ністатин, леворин) і грізеофульвін. За вибірковості
дії на мікроскопічні гриби вони істотно відрізняються один від одного. До амфотерицину чутливі багато збудників глибоких і
системних мікозів, а також патогенні дріжджоподібні гриби. До гризеофульвину чутливі в основному різні види грибів-дермато- фітів (збудники епідермофітії, трихофітії, мікроспорін та ін.).
Натаміцин, ністатин і леворин характеризуються вузьким спек- тром протигрибкової активності – до них чутливі в основному дріжджоподібні гриби роду Candida.
Полієнові антибіотики діють на мікроскопічні гриби фунгі- цидно. Гідрофобно зв'язуючись з ергостерином цитоплазматич- ної мембрани клітин гриба, вони підвищують її проникність, що приводить до втрати клітиною деяких іонів і низькомолекулярних речовин, зміни осмотичного тиску в цитоплазмі, порушення про- цесів метаболізму і загибелі гриба. На клітини, цитоплазматичні
мембрани яких містять переважно холестерин, полієнові анти- біотики мають значно менш виражений токсичний вплив. Ніста- тин, леворин і натаміцин застосовують і місцево, і всередину при кандидозі, в т.ч. кандидозі шкіри, слизової оболонки шлунково-
38