Файл: Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Лизогуб В. Г., Богдан Т. В., Шараєва М. Л.pdf

порушенні видільної функції нирок. Засоби допомоги включають зниження кількості води і солі в раціоні, призначення петльового або тіазидного діуретика.
Порушення електролітного балансу
Гіпокаліємія (зменшення рівня К в сироватці крові нижче 3,5
ммоль/л). Цей побічний ефект є найбільш типовим при викори- станні тіазидних і тіазидоподібних діуретиків (гідрохлортіазид,
циклометіазид, хлорталідон, клопамід, меншою мірою – індапа- мід). Трохи рідше гіпокаліємія спостерігається у пацієнтів, які
отримують інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід) або препа- рати петльової дії. Частота її розвитку, за даними різних авторів,
перебуває у межах 5-50%, а при лікуванні гідрохлортіазидом –
50-100%.
Найчастіше гіпокаліємія виникає у жінок і хворих похилого віку. Її розвиток полегшується при гіперальдостеронізмі (нефро- тичний синдром, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія,
цироз печінки), при одночасному призначенні двох діуретиків,
салуретиків із глюкокортикостероїдними препаратами, що сприяють втраті К, при малому вмісті К у харчовому раціоні.
Гіпокаліємія є небезпечною, перш за все, у зв’язку з серце- вими аритміями (тахікардія, екстрасистолія), особливо при рівні
К менше 3 ммоль/л. Вона підсилює токсичність серцевих гліко- зидів, що потребує ретельнішого контролю за вмістом К в крові.
Крім того, гіпокаліємія сприяє порушенню білкового балансу ор- ганізму.
Корекція гіпокаліємії полягає, перш за все, у призначенні пре- паратів калію (панангін, аспаркам), а також калійутримуючих за- мінників кухонної солі, наприклад, саносола. Можливим є
використання калійзберігаючих діуретиків. Заслуговує на увагу призначення комбінованих препаратів (тріампур і тріамтерен),
що знижують ризик розвитку гіпокаліємії.
Гіперкаліємія (рівень К в сироватці крові перевищує 5,5
ммоль/л) може розвиватися при лікуванні калійзберігаючими ді- уретиками (спіронолактоном, тріамтереном, амілоридом). Гіпер- каліємія реєструється у 9-10% хворих, які вживають вказані
препарати, особливо у пацієнтів похилого віку, які страждають на захворювання нирок із погіршанням їх видільної функції, а також на цукровий діабет. Полегшує розвиток гіперкаліємії од- ночасне вживання калійзберігаючих діуретиків та солей К, в тому числі замінників кухонної солі саносолу та аналогічних препа- ратів, вживання великої кількості багатих на К фруктових соків.
53

Калійзберігаючі діуретики не можна застосовувати з інгібіто- рами ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами рецеп- торів до ангіотензину ІІ, оскільки ці препарати самі здатні
підвищувати рівень К в крові.
Засобами допомоги при гіперкаліємії є виключення харчових продуктів, які містять багато К, призначення петльових діурети- ків, внутрішньовенне введення розчину глюконату кальцію. Для преміщення іонів К до внутрішньоклітинного простору показано використання концентрованих розчинів глюкози з інсуліном. У
найбільш тяжких випадках використовують гемодіаліз.
Гіпомагніємія (концентрація Мg у сироватці крові нижче 0,7
ммоль/л). Може бути спричинена тими ж діуретичними препара- тами, що і гіпокаліємія. Зниження рівня Мg у крові спостеріга-
ється приблизно у половини хворих, котрі отримують діуретичну терапію, особливо часто у хворих похилого віку і у осіб, які злов- живають алкоголем. Механізм розвитку гіпомагніємії зумовле- ний, переважно, непрямою дією препаратів (зменшення об’єму циркулюючої крові, альдостеронізмом).
Гіпомагніємія маніфестується переважно порушеннями сер- цевого ритму, підвищенням токсичності серцевих глікозидів. Ко- рекція вимагає застосування солей Мg, що містяться у згаданих вище препаратах – панангіні, аспаркамі.
Гіпонатріємія (рівень Nа у сироватці крові нижче за 135
ммоль/л) у 25-35 % випадків зумовлена вживанням діуретичних препаратів. Найчастіше вона спостерігається при вживанні тіази- дових діуретиків, інколи – петльових і калійзберігаючих препа- ратів. В основі гіпонатріємії та гіперосмотичносі крові лежить,
перш за все, підвищення ниркової екскреції Nа, активації РААС,
посилення спраги та підвищення вживання рідини, що сприяє ге- модилюції. Гіпокаліємія, викликана діуретиками, також сприяє
розвитку гіпонатріємії, оскільки призводить до переміщення Nа
із позаклітинного простору до клітин і викликає зміни реактив- ності осморецепторів, завдяки чому підвищується секреція ан- тидіуретичного гормону і підвищується реабсорбція осмотично- вільної води. Гіпонатріємія розвивається найбільш часто у хво- рих з недостатністю кровообігу, при швидкому усуненні масив- них набряків, за умов малосольової дієти.
Клінічні прояви гіпонатріємії нечіткі. Може викликати увагу зменшення об’єму сечовиділення. Для корекції гіпонатріємії не- обхідно, перш за все, обмежити вживання води. Відміна діуре- тика і підвищення кількості кухонної солі в раціоні також дозволяють нормалізувати рівень Nа, але ці заходи є небезпеч-
54

ними через ускладнення перебігу основного захворювання. Тому можна рекомендувати такий комплекс заходів: зменшити дозу сечогінного препарату, обмежити вживання води і призначити солі К. У випадках, коли гіпонатріємія сформувалася на тлі нир- кової недостатності, слід додатково призначити препарати глю- кокортикоїдів або мінералокортикоїдів.
Гіпернатріємія (рівень Nа в сироватці крові перевищує 150
ммоль/л) може зрідка зустрічатися при тривалому лікуванні ма- нітолом, коли виводиться велика кількість гіпоосмотичної сечі,
переважно втрачається вода і меншою мірою – Nа. Вона супро- воджується позаклітинною гіпергідратацією і проявляється спра- гою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску. Крім того,
можливе психомоторне збудження, судоми, в найбільш тяжких випадках – коматозний стан.
Для корекції гіпернатріємії необхідно обмежити харчове вжи- вання солей Nа, застосовувати всередину або внутрішньовенно
ізотонічний розчин глюкози (за відсутності олігурії).
Гіпокальціємія (зменшення концентрації Са в сироватці крові
нижче 2 ммоль/л) особливо типова для вживання петльових ді- уретиків і пов’язана як з підвищенням ниркової екскреції, так і з гіпомагніємією, оскільки при ній послаблюється вплив паратгор- мона на нирки і кістки.
Проявляється гіпокальціємія у вигляді парестезій, гіперреф- лексії, судом м’язів рук і ніг, прогресуванням карієсу зубів і ка- таракти, а також поперечної посмугованості нігтів, сухості шкіри
і ламкості волосся (трофічні порушення). Для лікування викори- стовують дієту, яка містить велику кількість солей кальцію (ка- пуста, салат, молочні продукти) вітамін Д, солі кальцію, пара тиреоїдин.
Гіперкальціємія (рівень Са в крові вище 3 ммоль/л) зустріча-
ється нечасто. Її розвиток можуть викликати тіазидові діуретики,
що знижують ниркову екскрецію Са і посилюють вплив паратгор- мону на кістки. Клінічні прояви гіперкальціємії – нудота, спрага,
біль у кістках, адинамія, запори, психічна загальмованість, ви- разки шлунка, кальцифікація м’язових тканин. Разом з цим є мож- ливими ураження ниркових канальців із поліурією, дегідратація організму, відкладеня фосфатних і оксалатних каменів, розвиток пієлонефриту. Для корекції гіперкальцієміїї з раціону виключають продукти, багаті на кальцій – сир, масло, молоко, яйця. Викори- стовується введення ізотонічного розчину хлориду натрію, ос- кільки натрій зменшує реабсорбцію Са в канальцях, вживаються петльові діуретки, що посилюють ниркову екскрецію Са.
55

Дефіцит цинку можуть викликати переважно тіазидові діуре- тики, особливо у пацієнтів з вихідним низьким його рівнем в ор- ганізмі, який спостерігається при цирозі печінки, цукровому діабеті. Клінічно він проявляється переважно у вигляді зниження нюху та смакової чутливості, у чоловіків є можливою еректильна дисфункція. За підозри на даний вид побічної дії доцільно ви- значити концентрацію цинку в крові. Для корекції є необхідним призначення препаратів, що містять цинк.
Порушення обміну фосфатів
Ці побічні ефекти діуретинів виявляються у підвищенні екс- креції фосфатів із сечею та гіпофосфатемії – зниження їх кон- центрації у крові до рівня менше 0,7-0,8 ммоль/л. Найбільш характерна гіпофосфатемія для інгібіторів карбоангідрази (аце- тазоламід). При цьому порушуються скоротливість міокарду та скелетних м’язів, можливі парестезії, тремор, біль у кістках, па- тологічні переломи.
Для корекції рекомендують їжу, багату на фосфати (яйця,
м’ясо, бобові, молочні продукти); використовуються гліцерофос- фат кальцію вітамін D, у тяжких випадках – інтраліпід, у 1 л якого міститься 16 ммоль фосфату.
Порушення обміну сечової кислоти
Гіперурікемію (рівень сечової кислоти у крові вище 0,42
ммоль/л у чоловіків та вище 0,36 ммоль/л у жінок) можуть ви- кликати тіазидові діуретики, рідше – препарати петльової дії та
інгібітори карбоангідрази. Групу ризику становлять пацієнти з артеріальною гіпертензією, з вихідно порушеним пуриновим об- міном. Первинну роль у механізмі гіперурікемії відіграє, мож- ливо, зменшення об’єму внутрішньосудинної рідини, зниження швидкості клубочкової фільтрації; на цьому тлі діуретики сприяють підвищенню проксимальної реабсорбції уратів, що уповільнює їх екскрецію. У пацієнтів з гіперурікемією є можли- вим розвиток нападів подагри, але частіше біль у суглобах від- сутній. Крім того, гіперурікемія є фактором ризику розвитку ІХС.
Тому є необхідним контроль рівня уратів у крові, особливо під час тривалої діуретичної терапії. Для корекції порушення обміну сечової кислоти, окрім дієти, рекомендується застосування гіпо- урекимічного засобу, наприклад, аллопуринолу.
56

Порушення ліпідного обміну
Несприятливі зміни ліпідного обміну є найбільш типовими для тіазидових діуретиків, особливо під час тривалого застосу- вання. Вони виявляються у вигляді гіперхолестеринемії, атеро- генної дисліпопротеїдемії, Механізм цих порушень пов’язаний з перерозподілом холестерину між фракціями ліпопротеїдів з на- копиченням його в атерогенних фракціях, підвищенням синтезу холестерину у печінці та гальмуванням катаболізму ліпідів. Ці
порушення дозозалежні, частіше зустрічаються у пацієнтів по- хилого віку, у жінок у менопаузі та нерідко зберігаються протя- гом кількох місяців після відміни діуретиків Даний побічний ефект може нівелювати терапевтичне значення тіазидових діуре- тиків як гіпотензивних засобів, бо означає підвищення ризику атеросклеротичного ураження судин. Тому для пацієнтів, які от- римують тіазидові діуретики,є важливою гіпохолестеринова дієта. Для корекції гіпохолестеринемії, атерогенної дисліпопро- теїнемії рекомендуються препарати солей магнію та калію, а також комбінованої гіпотензивної терапії – блокатори кальцієвих каналів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.
Порушення обміну вуглеводів
Даний вид побічної дії також є найбільш типовим для тіази- дових діуретиків. Не лише тривале, але й короткочасне їх засто- сування здатне дозозалежно викликати порушення толерантності
до вуглеводів і гіперкаліємію. Тіазидові препарати безпосередньо впливають на острівцевий апарат підшлункової залози, пору- шуючи виділення інсуліну. Існує патогенетичний зв’язок між гі- перглікемією та гіпокаліємією, оскільки іони калію стимулюють секрецію інсуліну.
Таким чином, тіазидові сечогінні препарати не варто при- значати пацієнтам з цуктовим діабетом, а препарати калію мо- жуть слугувати коректорами цього побічного ефекту.
Порушення кислотно-лужного балансу
Зсуви кислотно-лужного балансу зустрічаються під час вико- ристання різноманітних сечогінних засобів. Так петльові, тіази- дові, тіазидоподібні діуретики можуть викликати метаболічний
(гіпохолестеринемічний) алкалоз, оскільки, нирки виводять хло- риди значно більше, ніж бікарбонати. Виразність алкалозу, зви- чайно, невелика, клінічна маніфестація відсутня, не потребує
57

спеціального лікування. Але при тяжких захворюваннях серця,
дихальній недостатності, нефротичному синдромі, цирозі пе- чінки алкалоз потребує корекції, для якої застосовують хлорид амонію або хлорид калію.
Метаболічний ацидоз у типових випадках викликає ацетазо- ламід та дуже рідко – калійзберігаючі (спіронолактон) та осмо- тичні діуретики. Механізм ацидотичної дії ацетазоламіду зумовлений зменшенням проксимальної реабсорбції бікарбонату,
внаслідок інгібування карбоангідрази, посиленням за цих умов синтезу аміаку. У випадку калійзберігаючих діуретиків зниження реабсорбції бікарбонату пов’язане з гіперкаліємією.
Для попередження цього виду побічної дії необхідно додер- жуватися режиму призначення ацетазоламіду – 1 раз на добу, для поновлення втрат бікарбонату, а корекція досягається застосу- ванням бікарбонату натрію. Необхідно відзначити, що ацидоз ви- кликаний інгібіторами карбоангідрази, може призвести до розвитку остеопорозу. Зі здатністю інгібіторів викликати мета- болічний ацидоз пов’язане таке протипоказання, як тяжка ди- хальна недостатність. Не варто тривалий час поєднувати ацетазоламід калійзберігаючими діуретиками, через ризик важ- кого ацидозу.