(72) Обязательное
медицинское
страхование
—
определение,
принципы.
Субъекты
и
участники
OMC,
их
права
и
обязанности.
Обязательное медицинское страхование – часть/вид обязательного государственного социального страхования, которое включает в себя комплекс мер, который обеспечивает равные права граждан(т.е. бесплатную медицинскую помощь в объеме программ ОМС за счёт средств ОМС.
Принципы:
-
Страхование носит всеобщий характер – каждый гражданин обязан зарегистрироваться
-
Государство гарантирует обязательное предоставление мед.услуг
-
Расход средств происходит в момент обращения человека за помощью
-
Объем оказываемых услуг не связан с ранее сделанными страх.взносами что гарантирует одинаковые возможности гражданам с разным уровнем дохода
-
Страхование по омс бессрочно
-
Страхователи должны выплачивать взносы в соот-ии с нормами, прописанными в фед.законах
Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; Федеральный фонд.
Участниками ОМС являются: территориальный фонд; страховая медицинская организация; медицинское учреждение (организация).
Права и обязанности застрахованных лиц
Права
|
Обязанности
|
-
на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном Базовой программой. На территории субъекта РФ, в котором выдан полис, бесплатная медицинская помощь предоставляется в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
-
– выбор СМО;
-
– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;
-
– получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, Базовой и территориальными установленными программами государственных гарантий;
-
– предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет;
-
– возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи
| -
предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
-
– подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
-
– уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
-
– осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был заключен договор ОМС.
|
Права и обязанности СМО(страховщика)
Права
|
Обязанности
|
-
устанавливать страхователям в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, надбавки и скидки к страховому тарифу
-
предоставлять страхователям отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
-
участвовать в расследовании страховых случаев, освидетельствовании (переосвидетельствовании) застрахованного в учреждении медико-социальной экспертизы и определении его нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации
-
направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование
-
проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы
-
принимать решение о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
| -
своевременно регистрировать страхователей
-
осуществлять сбор страховых взносов
-
осуществлять обеспечение по страхованию лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации
-
обеспечивать учет использования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
-
контролировать деятельность страхователя по исполнению им обязанностей
-
разъяснять застрахованным и страхователям их права и обязанности, а также порядок и условия обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
-
аккумулировать капитализированные платежи в случае ликвидации страхователя
|
(73) Принципиальная схема
взаимоотношений
субъектов
и участников
обязательного
медицинского
страхования.
(74) Содержание и основные задачи Программы государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Территориальная
программа
государственных
гарантий.
Программа гос.гарантий – документ, в котором прописан перечень состояний, по которым граждане имеют право получать бесплатную мед.помощь. Программа гос.гарантий на 2021 и план.2022-23 утверждена 28.12.2020 постановлением правительства РФ № 2299.
Программа состоит из шести разделов и включает: общие положения; виды и условия оказания медицинской помощи; источники финансового обеспечения медицинской помощи; нормативы объема медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь; критерии доступности и качество медицинской помощи.Основными задачамиПрограммы являются:
- создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи;
- обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.
(75) Права
и
обязанности
страховщиков
в
системе
OMC,
права
и
обязанности
застрахованных
лиц.
Права и обязанности застрахованных лиц
Права
|
Обязанности
|
-
на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном Базовой программой. На территории субъекта РФ, в котором выдан полис, бесплатная медицинская помощь предоставляется в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
-
– выбор СМО;
-
– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;
-
– получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, Базовой и территориальными установленными программами государственных гарантий;
-
– предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет;
-
– возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи
| -
предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
-
– подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
-
– уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
-
– осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был заключен договор ОМС.
|
Права и обязанности СМО(страховщика)
Права
|
Обязанности
|
-
устанавливать страхователям в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, надбавки и скидки к страховому тарифу
-
предоставлять страхователям отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
-
участвовать в расследовании страховых случаев, освидетельствовании (переосвидетельствовании) застрахованного в учреждении медико-социальной экспертизы и определении его нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации
-
направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование
-
проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы
-
принимать решение о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
| -
своевременно регистрировать страхователей
-
осуществлять сбор страховых взносов
-
осуществлять обеспечение по страхованию лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации
-
обеспечивать учет использования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
-
контролировать деятельность страхователя по исполнению им обязанностей
-
разъяснять застрахованным и страхователям их права и обязанности, а также порядок и условия обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
-
аккумулировать капитализированные платежи в случае ликвидации страхователя
|
(76) Назовите и охарактеризуйте источники
финансирования медицинских
организаций.
Источники финансирования здравоохранения:
- средства бюджетов различных уровней (фед.бюджет, бюджет субъектов РФ)
- внебюджетные социальные фонды (ОМС)
- ДМС (работодатели/граждане)
- средства, направляемые в отрасль благотворительными фондами
- лизинговые, ссудные и кредитные денежные средства, привлечённые из различных источников
- доходы, полученные МО при предоставлении платных мед.услуг
- средства, полученные в результате сдачи помещений МО в аренду
Из данных источников постоянными являются лишь: средства бюджетов,внебюджетные социальные фонды(ОМС), платные мед.услуги.
(77) Определение
и функции
заработной
платы, характеристика основных
форм
оплаты
труда в
медицине.
Заработная плата в здравоохранении - это денежное вознаграждение медработнику за число медицинских услуг, принятых больных или выполнения лечебно-профессиональных мер в течение определенного времени, т.е за исполнение своих должностных обязанностей в рабочее время.
Функции з/п:
-
воспроизводственная – обеспечение возможности воспроизводства раь.силы
-
компенсационная – ден.вознаграждение за труд должно возмещать затраты рабочим силы и энергии в процессе выполнения трудовой деятельности
-
стимулирующая – создаёт матер.заинтересованность работника в повышении качества и эффективности работы
-
мотивационная
-
статусная
-
оценочная – з/п в зависимости от квалификации работника
Основными формами оплаты труда в ЛПУ являются:
1. повременная;
2. сдельная;
3. аккордная.
Повременная заработная плата форма заработной платы, при которой оплата труда производится за выполнение функциональных обязанностей в течение определенного времени, независимо oт качества и количества выполненной работы. Она определяется на основании тарифных ставок (окладов) и фонда отработанного рабочего времени.
1. Повременная заработная плата подразделяется на два вида:
1. простая повременная;
2. повременно-премиальная.
Простая повременная система - расчет зависит от тарифной ставки или оклада, и отработанного времени.
Повременно-премиальная система-предусматривает оплату сверх заработка по тарифной ставке (окладу) - получение премии за достижение определенных количественных и качественных показателей.
Основные недостатки этой формы оплаты груда:
· нет заинтересованности в оказании качественной медицинской помощи;
· нет заинтересованности в здоровье населения;
· снижается профилактическая направленность;