Файл: Луганской народной республики луганский государственный медицинский университет имени святителя луки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 379
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача реабилитационных мероприятий в раннем периоде инсульта - восстановление функции морфологически сохранившихся, но функционально недеятельных нейронов и подавления тех механизмов, которые обусловливают образование зоны функциональной асинапсии.
Отек и гипоксия вызывают изменения в синапсах, что нарушает проведение нервных импульсов и приводит к дефициту возбуждения. Образуются динамические (обратные) очаги дефицита возбуждения.
Физические упражнения повышают подвижность нервных процессов, способствуют развитию приспособительных реакций и образованию новых условнорефлекторных связей, формированию оптимальных двигательных стереотипов.
С целью предотвращения развития дефицита возбуждения назначают массаж, физические упражнения, электростимуляцию. Массаж и ЛГ раздражают рецепторы мышечных веретен, что увеличивает поступление импульсов к мотонейронам. Настоящее восстановление возможно только в ранние сроки после инсульта (до 6 месяцев). В случаях значительных деструктивных повреждений мозга восстановление нарушенных функций происходит путем их компенсации за счет других сохранившихся функциональных систем. Компенсация, в отличие от настоящего восстановления, является новой организацией нарушенной функции. Сначала появляются элементарные приспособительные реакции, которые становятся более совершенными по мере выработки новых условных рефлексов.
Восстановительное лечение при пирамидных моторных нарушениях дифференцируется в зависимости от типа пареза. Двигательный режим и его изменения назначаются лечащим врачом индивидуально с учетом состояния больного и динамики клинического течения заболевания. С целью профилактики застойной пневмонии и других последствий гиподинамии, для подготовки к переходу в положение сидя, повороты больного на бок осуществляют на 2-5-й день от начала заболевания.
В остром периоде при постельном двигательном режиме назначают статические дыхательные упражнения, потом в комплекс ЛГ включают и динамические дыхательные упражнения. ЛГ должна способствовать увеличению подвижности диафрагмы. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины ( "полное дыхание"). Пассивные упражнения назначают через 3-4 дня от начала заболевания, выполняют их ежедневно и несколько раз в день. Повторять движения следует в каждом суставе до 10-15 раз, не допуская задержки дыхания и повышение спастичности. Пассивные движения должны выполняться плавно, медленно, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях, без болевых ощущений, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская перерастяжения ослабленных мышц. Начинать упражнения целесообразно с проксимальных суставов и переходить на дистальные с целью предотвращения развития синкинезий и для уменьшения спастичности мышц.
Лечение положением предотвращает тугоподвижность, контрактуры и деформации в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжения паретичных мышц. Продолжительность процедуры - 1-2,5 часа в зависимости от субъективных ощущений больного и выраженности спастичности мышц: боль и увеличение тонуса мышц являются сигналом к прекращению этого вида терапии.
Варианты корректирующих укладок для руки в исходном положении лежа: рука - за головой; рука отведена в сторону под углом 90 °; рука - вдоль туловища. При всех этих положениях предплечья супинированы, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, 1-й палец - в положении оппозиции.
Корректирующее положение для ноги: бедро выпрямлено и устранена его ротация, колено согнуто под углом 5-10 ° (с помощью валика под коленом), стопа упирается под углом 80-90 °. Для постепенного снижения тонуса ведущих мышц бедра рекомендуют такую позу: здоровая нога согнута в колене и опирается на пятку, больная нога ротирована наружу, колено согнуто под углом 90 °, стопа внешней частью лежит на колене здоровой ноги.
Сидеть позволяют на 3-4-й неделе, стоять и ходить - на 4-6-й неделе при тяжелом течении инсультов. Для перевода больного в положение сидя используют подголовник или функциональную кровать, обеспечивающие подъем верхней части тела под углом 45-70 °, тренировка длится 20-30 мин. Упражнения для тренировки равновесия следует начинать еще на расширенном постельном режиме. В сидячем положении больные с гемиплегиями имеют тенденцию наклонять туловище в сторону поражения, поэтому их следует научить прямо удерживать туловище, используя стул со спинкой, а затем без спинки, упражнения (наклоны, ротация туловища и др.). Для ортостатической тренировки важную роль имеют лечение положением на поворотном столе и ортостатическая гимнастика. Это лечение может проводиться перед комплексом ЛГ или после него, используется самостоятельно.
Восстанавливать навыки ходьбы целесообразно в такой последовательности:
1) имитация ходьбы лежа;
2) имитация ходьбы сидя;
3) в п.п. стоя, ноги-на ширине плеч, здоровая рука-на опоре, больная-у бедра, опирается на лямку, переносить массу тела с одной ноги на другую;
4) переступания с ноги на ногу;
5) в п.п. стоя-больная нога впереди, потом-здоровая впереди, масса тела равномерно распределена на обе ноги. Затем переносится масса тела с одной ноги на другую;
6) шаги на месте у неподвижной опоры;
7) положение стоя на паретичной ноге, здоровая-приподнята;
8) ходьба около неподвижной опоры (спинка кровати, брусья) и с подвижной опорой (стул, ходунки, костыли, трость) или без нее.
Шаги должны быть небольшими, одинаковой длины, с опорой на всю стопу. Страховать больного следует со стороны пареза. Со временем предлагают упражнения с осложнениями ходьбы. При подъеме по лестнице больной сначала ставит на ступеньку здоровую ногу, а при спуске паретичная конечность идет первой.
Также больному дают различные бытовые задачи, постепенно усложняя. При апраксии рекомендуют собственные движения сопровождать языковыми объяснениями.
Чтобы увеличить силу мышц и объем движений в суставах назначают механотерапию. Для развития изолированных движений, увеличения их амплитуды используют инерционные аппараты маятникового типа, а для дозированного укрепления ослабленных мышц-блочные механотерапевтические аппараты и устройства с пружинной тягой и др.
Кроме ЛГ применяют пешеходные прогулки, терренкур, игры, элементы спорта, трудотерапию, массаж и др.
В случаях выраженной спастичности и при наличии вынужденных поз паретических конечностей в начале лечебного курса можно применять ортопедические аппараты, особенно для ног. Используют фиксирующие аппараты - для растяжения спастических мышц (при значительном гипертонусе) и функционально-фиксирующие с шарнирами, которые допускают движения в суставах - в случаях умеренного мышечного гипертонуса.
Во время занятий ЛГ и при осмотре больного для уменьшения спастичности используют 2 основных приема:
1) многократные пассивные движения, которые выполняют в исследуемом суставе только в одной плоскости;
2) искусственное увеличение напряжения в мышцах антагонистах спастическим мышцам.
С целью премедикации можно перед занятием ЛГ назначить миорелаксанты для уменьшения спастичности мышц.
При снижении мышечного гипертонуса переходят к комплексной реабилитации 2-го этапа, задачей которого является устранение двигательного дефицита паретических конечностей. Для этого применяют УГГ, ЛГ, гидрокинезитерапию, массаж, электростимуляцию мышц, трудотерапию и др. Точечный массаж делают в начале занятий. Аутогенные тренировки направлены на концентрацию волевого усилия, увеличение объема движений и силы в паретичных конечностях. Электростимуляцию паретичных мышц сочетают с их волевым напряжением, а при полном отсутствии произвольных движений - с идеомоторными упражнениями. Стимулируют ослабленные антагонисты спастических мышц. При биостимуляции поочередно влияют на различные мышечные группы с целью имитации сложных двигательных актов. Для коррекции ходьбы проводят динамическую электростимуляцию мышц голени во время ходьбы.
Основные условия, которые облегчают выполнение физических упражнений паретичной конечностью:удобное положение тела, освобождение паретичных мышц от статического обременения весом конечности, удобная и большая площадь опоры для паретичной конечности, движения конечности в горизонтальной плоскости, уменьшение противодействия мышц-антагонистов, уменьшение или устранение трения, использование рефлекса растяжения мышц, использование силы симметричной конечности, фиксация тела и опора конечности.
Основные условия, которые затрудняют выполнение физических упражнений паретичной конечностью: уменьшение площади опоры тела или конечности, повышение центра тяжести над точкой опоры, снижение точки опоры паретичной конечности, движения конечности в вертикальной плоскости (преодоление собственного веса), осложнения обычных исходных положений, многократные повторения движений в одной плоскости до появления усталости, повторение движений в плоскости изменяющейся от горизонтальной к вертикальной, активное и пассивное препятствование движениям путем увеличения сопротивления (грузами, эластичными тягами, рукой инструктора и др.), прием способов облегчения, но с "обратным знаком".
Для предотвращения возникновения патологических синкинезий и улучшения качества движений физические упражнения выполняют сначала строго изолированно и в определенной последовательности: пассивные упражнения сочетают с точечным массажем паретичной конечности, а затем аналогичные движения здоровой конечностью, активные движения с помощью, с дозированным сопротивлением и отягощением, идеомоторные упражнения при отсутствии ранних активных движений у больного. Занятия ЛГ должны завершаться активным расслаблением мышц. Следует избегать положений конечностей, которые вызывают тремор или спастическое сокращение мышц. Активные упражнения увеличивают спастичность и вызывают синкинезии больше, чем пассивные. Активные движения с использованием снарядов и сопротивления больные переносят лучше, чем свободные движения. Полезны маховые упражнения и на расслабление. Если больной не в состоянии выполнять какое-то волевое движение, то его появления можно добиться путем стимуляции синергий, а в дальнейшем тренировать изолированные движения и комбинировать их с другими желаемыми движениями.
Для уменьшения гипертонуса мышц и устранения порочной позы паретичных конечностей применяют корректирующую терапию положением: с помощью лонгет, узелков с песком, блочных механотерапевтических устройств, специальных укладок и др. создают условия для растяжения спастических мышц. Лечение положением проводят после окончания занятий с ЛГ.
Восстановление средствами кинезитерапии больных со спастическими параличами состоит из 2-х этапов. На 1-м этапе необходимо снизить гипертонус мышц, устранить боль в суставах паретичных конечностей, которые мешают восстановлению нарушенных двигательных функций. С этой целью предлагают: ЛГ, направленную на профилактику тугоподвижности суставов, на растяжение мышц и др., Гидрокинезитерапию, точечный массаж, направленный на локальное снижение мышечного тонуса, лечение положением. Для локального снижения синкинезий применяют тормозной метод точечного массажа. При значительной спастичности мышц предлагают точечный массаж, а при незначительной спастичности выполняют избирательный массаж - точечный (спастических мышц) и поверхностное поглаживание их гипотонических антагонистов.
Выбор специальных упражнений для занятий ЛГ следует осуществлять по принципу: рука "длинная" (разогнутая во всех суставах), нога "короткая" (согнутая в коленном и тазобедренном суставах и разогнутая в голеностопном суставе). Для выбора и.п. учитывают степень выраженности позы Вернике-Манна: чем она выраженнее, тем больше должна быть площадь опоры и лучше условия для расслабления мышц. Стимуляцию активных движений следует начинать с посылки импульсов к напряжению отдельных ослабленных мышечных групп. Учитывая быструю усталость, упражнения предлагают простые, с небольшим количеством повторений. Возврат в и.п. при спастике мышц происходит пассивно (расчленено выполнение упражнений). При восстановлении активных движений их следует выполнять точно, изолированно. Необходимо обучать больного расслаблять сначала мышцы здоровых, а затем и паретичных конечностей. Для большей эффективности лечения больному сначала нужно мысленно представить движение, а затем выполнять его активно.
Значительное внимание уделяется совершенствованию двигательных качеств - ловкости, координации движений, увеличению скорости. Полезны упражнения для увеличения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами, а также рефлекторные и идеомоторные упражнения. Положительные результаты дает применение различных тренажеров. Упражнения для кисти с предметами (кубиками, шариками, лесенками и др.) следует чередовать с упражнениями на расслабление кисти и пассивными движениями. Полезно заниматься лепкой из пластилина. Во время процедур ЛФК следует создавать условия для улучшения психоэмоционального состояния больного. Клинические проявления двигательных нарушений не исчерпываются лишь спастическим и атоническим синдромами. В зависимости от топики церебрального поражения могут быть сочетания пирамидных и экстрапирамидных расстройств, пирамидных, мозжечковых нарушений. В таких случаях необходимо в комплекс ЛГ включать упражнения на тренировку координации, равновесия, на точность, меткость и др.