Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха • 97
половины случаев) и в более тяжелой — эпитимпанит (примерно 20% заболева­
ний), остальные 30% приходятся на смешанную форму — эпимезотимпанит.
При мезотимпанте патологический процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха, при эпитимпанте в него вовлекается костная ткань.
Б связи с этим очень важно дифференцировать эти две формы хронического воспаления среднего уха.
Заболевание протекает в двух вариантах. В первом симптомами хроничес­
кого процесса являются только постоянная сухая перфорация барабанной пе­
репонки и стойкое снижение слуха.
Периодически, обычно после перенесенного инфекционного заболевания или инфицирования барабанной полости через перфорационное отверстие
(главным образом при попадании воды), возникает обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологи­
ческими симптомами.
Во втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно име­
ются гнойные или слизистые выделения из уха. Обострения у этих детей сопро­
вождаются общими симптомами (повышение температуры, головная боль, при­
знаки интоксикации) и усилением выделений из уха, сопровождающимися болью.
Диагностика. А н а м н е з . При первой встрече с больным ребенком не все­
гда можно установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагно­
стики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез дол­
жен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих ж ф е х д а о ш ш х заболеваниях. Эгагашпанти чаще ж я ж ж а е т тюслг скарлати­
ны, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельствут и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровожда­
ются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильны­
ми болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокру­
жение, нарушение статики и т.д.).
Выясняют, как лечили ребенка в периоды обострения и ремиссии, в усло­
виях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое вмешательство. Большое значение имеют результаты гфедьщущих исследова­
ний слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о со­
ставе микрофлоры.
О т о с к о п и я . Перфорационное отверстие при хроническом гнойном сред­
нем отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и величины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпа- нита считают

98 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Рис. 2.61. Мезотимпанит. Небольшая некра­
евая перфорация, период обострения.
Рис. 2.63. Мезотимпанит. Субтотальная не­
краевая перфорация.
вовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с ихорозным запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество вы­
делений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезо- тимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слу­
ховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит.
П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я т к а н е й . Остеомиелитическийпро­
цесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В этой случае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделе­
ниях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа.
Рис. 2.62. Мезотимпанит. Небольшая цент­
ральная перфорация (почкообразная).

Болезни уха О- 99
Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизис­
той оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните.
Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобраз­
ного опухолевидного образования, которое называется холестеатомой (рис. 2.66).
Среди всех лечившихся по поводу хронического отита детей она встречается в
20-30% случаев, причем у мальчиков в 2 раза чаще. Патогенез до конца не выяснен.
Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миг­
рационная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее разви­
тия. Некоторые авторы придают основ­
ное значение наследственности и считают, что холестеатома возникает вследствие, метаплазии эпителия сред­
него уха при определенных анатомичес­
ких особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом про­
растания эпителия наружного слухово­
го прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии ме­
ханического барьера в виде остатков ба­
рабанной перепонки.
Холестеатомные массы пропитыва­
ются холестерином, продуктами жиз­
недеятельности м и к р о о р г а н и з м о в , слущенным эпителием и вследствие постоянного роста оболочки холесте- атомы (матрикса) происходят атрофия
Рис. 2.64. Эпитимпанит. Краевая перфо­
рация в задних отделах барабанной пере­
понки.
Рис. 2.65. Эпитимпанит. Перфорация в не­
натянутой части барабанной перепонки,
видна головка молоточка.
Рис. 2.66. Эпитимпанит. Холестеатома.

1 0 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли
«костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезо- тимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3—5% наблюдений).
Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно по­
пытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощу­
щается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сде­
лать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.
Холестеатома у детей имеет особенности:
— малосимптомность;
— образование в короткие сроки;
— наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лет;
— более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости, пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва.
— повышенную склонность к рецидивам вследствие ретракционного карма­
на в верхних отделах барабанной полости.
И с с л е д о в а н и е с л у х а . Исследование слуховой функции имеет важ­
ное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезо- тимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например, нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитим- паните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопрове- дение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холес- театомные массы.
Для диагностики важно, что при эпитимпаните в процесс значительно чаще вовлекается внутреннее ухо, что выражается на аудиограмме снижением кос­
тной проводимости.
Р е н т г е н о г р а ф и я . Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. В настоя­
щее время чаще применяют проекции Шюллера (пещера) и Майера (аттик).
При обострении процесса четкий контур склерозированной кости теряется, так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях использу­
ют трансорбитальные проекции (по Шоссе), при которых уменьшается супер­
позиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, веду­
щем в пещеру (аШШз ас! аипит).
Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный средний отит иног­
да приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитозом. При гистиоци- тозе X почти у 70% детей имеется патология уха. Признаки гистиоцитоза:
— изолированное или системное поражение костной ткани с множествен­
ными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления;
— разрастание специфической грануляционной ткани (эозинофильная гра­
нулема);
— тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией;

Болезни уха • 1 0 1
- поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксан- томных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; пораже­
ние плоских костей черепа (в первую очередь височной).
Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего
уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаще возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, био­
псия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса ука­
зывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования.
Лечение зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопичес­
кой картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д.
Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроничес­
ком гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпани- те — хирургическое лечение.
При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гно­
етечения проводится активная общая противовоспалительная терапия анти­
биотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения про­
цесса, когда общие с и м п т о м ы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, капли, вдувание сульфаниламидного порошка).
Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоиди­
та, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отореи, отечности и гиперемии тканей. Однако проведение лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к пра­
вилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непремен­
ным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизи­
стую оболочку среднего уха является удаление гноя — так называемый туалет уха. При упорном и настойчивом лечении мезотимпанит можно добиться пре­
кращения гноетечения в 80—90% случаев.
Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят профилактические мероприятия:
- санацию носоглотки;
- лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и около­
носовых пазухах;
- общее и местное закаливание для профилактики препятствующем респи­
раторных заболеваний;
- предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать гноетечение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наруж­
ный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).
Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полухирурги­
ческие (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические мето­
ды (высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика).

1 0 2 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническом гнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грану­
ляций, полипов или образованием холестеатомы.
Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитим­
паните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не устраняют остеомиелит. Казалось бы, проще всего провести лечение хирурги­
ческим способом, но основным препятствием к его широкому использованию остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в ре­
зультате операции.
В связи с этим в последние годы широкое применение находят ограничен­
ные операции, при которых под контролем операционного микроскопа удаля­
ют только кариозную кость и сохраняют по возможности систему звукопрове­
дения среднего уха (так называемые слухосохраняющие операции). Подобные микрохирургические вмешательства в 75% случаев позволяют санировать ухо и одновременно сохранить слуховую функцию.
Такие операции технически сложны и требуют хорошей подготовки: сана­
ции верхних дыхательных путей, предварительного промывания барабанной полости, восстановления проходимости слуховой трубы и т.д.
Если слух у ребенка уже потерян в результате хронического гнойного про­
цесса, то производят радикальную общеполостную операцию на ухе, при которой удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции, кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д. (рис. 2.67).
Такое хирургическое вмешательство довольно сложно и требует хорошего знания анатомии височной кости, поскольку оперировать приходится на не­
большом пространстве рядом с каналом лицевого нерва, лабиринтом, сигмо­
видным синусом, средней черепной ямкой и т.д.
Рис. 2.67. Радикальная операция на среднем ухе.
а - мастоидэктомия, первый этап операции; б - окончательный вид полости после операции,

Болезни уха • 1 0 3
В типичном случае делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется общеполостной).
После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукруж­
ного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, гори­
зонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша бара­
банной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка на­
ружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоску­
ты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии стано­
вятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (че­
рез наружный слуховой проход).
На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пласти­
ческих лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев.
Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирова- ния полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процес­
са после инфекционных заболеваний.
Примерно в 5—10% случаев гнойный процесс в послеоперационной полос­
ти продолжается, хотя внутричерепные осложнения практически не наблюда­
ются в связи с хорошим оттоком.
Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят, так как большую опасность представляет вероятность развития отогенных внут­
ричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилакти­
ческое значение.
Тимпанопластика. Примерно в 50-е годы было предложено не только сани­
ровать среднее ухо при его хроническом воспалении с помощью радикальной общеполостной операции, но и производить реконструктивное вмешательство, восстанавливая в той или иной степени звукопроводящий аппарат.
Эти хирургические вмешательства производятся с помощью операционных микроскопов специальными тончайшими инструментами с использованием местных или аллопластических тканей. Комплекс такой слухоулучшающей хирургии получил название тимпанопластики.
В зависимости от степени разрушения в результате воспалительного про­
цесса или операции звукопроводящего аппарата основоположник тимпаноп­
ластики А. Вульштейн выделил 5 типов тимпанопластики: самый простой — устранение дефекта барабанной перепонки (мирингопластика или тимпаноп- латика I типа), самый сложный — V тип, когда разрушена вся звукопроводя­
щая система. Тимпанопластика V типа применяется довольно редко.