Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

1 0 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Естественно, что обязательным условием тимпанопластики является доста­
точное сохранение функции рецепторного аппарата внутреннего уха.
Тимпанопластика у взрослых применяется довольно часто и эффективна примерно в 70% случаев.
Отношение к этой операции неоднозначное. С одной стороны, ее широкое внедрение ограничивают:
— значительные трудности при исследовании слуха в раннем возрасте;
— отсутствие возможности определения слуха во время операции (в связи с наркозом);
— более частая аллергизация и иммунная неустойчивость, частые детские инфекции;
— анатомо-физиологические особенности слуховой трубы, трудность опре­
деления ее функционального состояния, осмотра носоглотки;
— особенности микрофлоры (преобладание стафилококка, синегнойной палочки и протея);
— агрессивность холестеатомы;
— трудности ведения послеоперационного периода.
С другой стороны, двусторонняя тугоухость приводит к нарушению разви­
тия речи, к изменениям психики ребенка, снижению интеллекта, отставанию в умственном развитии, затруднениям в обучении, общении со сверстниками и т.д. В результате полагают, что тимпанопластика у детей возможна начиная с 8—10-летнего возраста, но производить ее лучше в два этапа, после саниру­
ющей операции. В более раннем возрасте тимпанопластика показана только при двустороннем процессе и тугоухости.
Осложнения. При хронических гнойных средних отитах возможны внутриче­
репные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых сред­
них отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирурги­
ческое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.
ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СРЕДНЕГО УХА
Общие закономерности развития отогенных осложнений воспалительных забо­
леваний среднего уха.
В литературе последних лет обсуждается частота внутричерепных осложне­
ний. Существует ложное представление об уменьшении их числа. Такое мне­
ние обусловлено рядом обстоятельств.
В настоящее время дети с внутричерепными осложнениями поступают чаще не в ЛОР-отделения, а в отделения реанимации и нейрохирургии, где приме­
няют антибиотики последних поколений, гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови и другие современные методы лечения.
В ряде случаев у таких детей с помощью консервативных методов удается остановить процесс на стадии энцефалита или менингоэнцефалита (до обра­
зования абсцесса), серозного менингита (до его перехода в гнойный) или тром­
боза сигмовидного синуса (до начала септического процесса).

Болезни уха • 1 0 5
Однако эти больные не являются выздоровевшими, и, пока у них имеет­
ся хронический гнойный процесс в ухе, по-прежнему остается вероятность раз­
вития внутричерепных осложнений, причем летальность составляет 50—80%.
Осложнения острого и хроническо­
го гнойного среднего отита могут раз­
виваться в пределах височной кости
(антрит, мастоидит, зигоматицит, па­
ралич л и ц е в о г о нерва (рис. 2.68), ограниченный и диффузный лабирин- тит), а также распространяться в глубь черепа (экстра- и субдуральные абс­
цессы, менингит, сепсис, абсцесс ве­
щества мозга и мозжечка). Их объе­
диняет отогенное происхождение.
Механизм развития осложнений, опасность, тактика, выбор метода ле­
чения и последствия значительно различаются при остром и хроническом процессах.
Основным путем распространения воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите является гематогенный, при хроническом отите — контактный или по продолжению процесса (рег сопйпие1а!ет).
При эпитимпаните осложнения развиваются очень часто, поскольку в этом случае происходит разрушение верхней стенки (крыши) барабанной полости или пещеры сосцевидного отростка. Главную роль играет холестеатома, которая при­
водит к обнажению твердой мозговой оболочки в детском возрасте в 32% случа­
ев, сигмовидного синуса — в 39%, костная стенка горизонтального полукружного канала вовлекается в процесс в 20% случаев, лицевой нерв — в 9%.
При мезотимпаните такие осложнения возникают несравненно реже. Соот­
ношение частоты возникновения осложнений при острых и хронических про­
цессах составляет 1:3.
Пути распространения гнойного процесса из среднего уха. Распространение процесса

1 0 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
В какой-то степени эти патологические процессы, естественно, не являют­
ся изолированными. Симптомы менингита в ряде случаев сочетаются с кли­
нической картиной абсцесса головного мозга.
Распространение процесса по направлению кзади. В этом случае, как пра­
вило, сначала возникает гнойный мастоидит, затем разрушается внутренняя стенка сосцевидного отростка, прилежащая к сигмовидному синусу.
Поскольку сигмовидный синус является дупликатурой твердой мозговой оболочки, то по аналогии с экстрадуральным абсцессом в данном месте воз­
никает его частный вариант — перисинуозный абсцесс. В дальнейшем в процесс вовлекается уже стенка синуса, развивается флебит.
Воспаление стенки сосуда замедляет ток венозной крови в сигмовидном синусе, наступает агрегация эритроцитов, что приводит к тромбозу синуса
(сшустромбоз). На этом этапе «красного тромба» гнойные эмболы могут по­
пасть в сосуды малого круга кровообращения (легкие) или головного мозга, т.е. развивается септицемия («белый тромб»). В ряде случаев тромб инфициру­
ется, распространяясь вниз по яремной вене, а диссеминация гнойных эмбо- лов приводит к развитию тяжелейшего осложнения — септикопиемии.
Гнойный тромб из сигмовидного синуса может продвигаться и кнутри (ди- стально), в полость черепа. Тогда расплавляется внутренняя стенка сигмовид­
ного синуса и гнойный процесс распространяется на прилежащее к ней полу­
шарие мозжечка, возникает абсцесс мозжечка.
Распространение процесса из барабанной полости иногда идет по направ­
лению кнутри, медиально. В этом случае сначала разрушается проходящая по медиальной лабиринтной стенке барабанной полости костная стенка канала лицевого нерва. Гной или холестеатома сдавливает лицевой нерв вплоть до разрушения, возникает парез, а затем и паралич лицевого нерва.
Распространение процесса по направлению кнутри может также привести к разрушению расположенной на внутренней стенке барабанной полости ампу­
лы горизонтального полукружного канала лабиринта. Чаще всего здесь обра­
зуется точечная фистула и возникает ограниченный лабиринтит.
В отдельных случаях кариозно-гнойный процесс на этом не прекращается, а распространяется на весь лабиринт, возникает диффузный гнойный лабиринтит.
Поскольку к внутренней его стенке примыкает мозжечок, не исключено разви­
тие его абсцесса. Такой абсцесс получил название лабиринтогенного в отличие от синусогенного абсцесса мозжечка, возникающего при синустромбозе.
Общими для всех этих тяжелейших осложнений является отогенное проис­
хождение, поэтому их и обозначают как отогенный менингит, отогенный аб­
сцесс мозга и мозжечка, отогенный сепсис и т.д.
Отоантрит
Отоантрит — осложнение острого гнойного среднего отита, возникающее в основном в грудном и раннем возрасте. Его сущность заключается в распро­
странении воспалительного процесса из барабанной полости в пещеру. Неко­
торые авторы полагают, что вовлечение пещеры при остром среднем отите происходит в этом возрасте почти всегда.

Болезни уха -О- 1 0 7
Этиология та же, что при остром среднем отите. Заболевание встречается у детей в возрасте до 2 лет, когда еще не сформировалась окончательно система воздухоносных клеток сосцевидного отростка. В более позднем возрасте по­
добное заболевание уже трактуется как мастоидит.
Острый средний отит в доантибиотиковую эру осложнялся отоантритом у каждого 2-го ребенка, в настоящее время он встречается несколько реже.
Возникновению отоантрита способствует ряд общих и местных факторов, присущих этому возрасту.
К общим дЬакторам относятся:
- острые респираторные заболевания;
- заболевания дыхательной системы: пневмония, бронхит;
- заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно острый гастроэнтерит;
- заболевания матери в период беременности (инфекции, токсикозы, зло­
употребление алкоголем, прием наркотиков);
- родовая травма и недоношенность;
- искусственное вскармливание, экссудативный диатез, рахит, гипотрофия;
- вирулентность микроорганизма;
- неэффективное лечение острого гнойного среднего отита.
К наиболее частым местным дЬакторам, способствующим переходу острого среднего отита в отоантрит, относятся:
- повышенная васкуляризация кости в этом возрасте;
- плохой отток экссудата из барабанной полости вследствие недостаточной функции мерцательного эпителия слуховой трубы, позднего наступления пер­
форации барабанной перепонки, запоздалого парацентеза;
- широкий вход в пещеру;
- блокирование эпитимпанального пространства вследствие отека слизис­
той оболочки в области входа в пещеру.
Клиническая характеристика. Отоантрит протекает бурно или скрытно. В пер­
вом случае его называют явным, во втором — латентным отоантритом.
Явный отоантрит начинается обычно на 10—14-й день после начала остро­
го среднего отита.
В состоянии уже как бы выздоравливающего ребенка внезапно наступает резкое ухудшение: повышается температура тела, нарастает интоксикация, ребенок не спит, отказывается от пищи, плачет, беспокоен.
При осмотре заушной области отмечаются сглаженность переходной зауш­
ной складки, гиперемия и инфильтрация кожных покровов, иногда припух­
лость и флюктуация, температура кожи в этом отделе может быть более высо­
кой по сравнению с другими участками тела (термография).
Резко усиливается гноетечение из уха, при удалении гноя он вновь быстро появляется в наружном слуховом проходе (симптом «резервуара»).
Барабанная перепонка перфорирована чаще в задневерхнем отделе, иногда через перфорацию пролабирует слизистая оболочка, похожая на грануляцион­
ную ткань, угол между барабанной перепонкой и задневерхней стенкой на­
ружного слухового прохода сглаживается за счет периостита.
Дифференциальная диагностика проводится с заушным регионарным лим­
фаденитом, при котором типичная отоскопическая картина отсутствует.

1 0 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Латентный отоантрит возникает обычно на фоне тяжелых общих заболе­
ваний, протекает без выраженных местных симптомов. Полагают, что латент­
ное течение отоантрита может быть связано и с маскирующим действием ан­
тибиотиков. Часто трудно установить даже последовательность возникновения общего заболевания и отоантрита, хотя это уже и не имеет особого значения.
Главное заключается в их сопряженности, зависимости друг от друга, образо­
вании как бы порочного круга.
Диагностика. Явный отоантрит весьма опасен, но его диагностика обычно не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, клиничес­
кого осмотра и дополнительных методов исследования.
Довольно популярна пункция пещеры специальной иглой ( а н т р о п у н к - ц и я). Ушную раковину при этом оттягивают кпереди, а пещера проецируется в верхнезадней окружности наружного слухового прохода. Иглу направляют
книзу, кпереди и вглуЬъ на 2—3 мм до ощущения попадания в пустое про­
странство. Кость обычно легко прокалывается при ее размягчении, т.е. отоант- рите. При попадании кончика иглы в пещеру гной можно извлечь шприцем, промыть полость и даже ввести раствор антибиотиков. Однако антропункция все же не нашла широкого применения. Она довольно опасна, так как возмож­
но попадание кончика иглы в сигмовидный синус и среднюю черепную ямку.
В то же время отрицательный результат еще не свидетельствует об отсут­
ствии отоантрита, так как возможна его грануляционная форма, гной может быть очень густым и не извлекаться через иглу, промывание может оказаться неудачным из-за блокады входа в пещеру и т.д.
Другим распространенным диагностическим методом является р е н т г е ­
н о л о г и ч е с к и й . Рентгенографию выполняют обычно трансорбитально, чтобы получить одновременно изображение левой и правой сосцевидных пе­
щер и иметь возможность их сравнить. При отоантрите контуры пещеры изме­
няются, а воздушность снижается. Воздушность пещер не всегда связана с от­
сутствием процесса, а объясняется разрушением периантральных клеток. При двустороннем процессе интерпретация рентгенограмм весьма затруднительна.
К а р т и н а к р о в и н е является специфической: обычно наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повыше­
ние СОЭ.
Диагностику латентного отоантрита и выбор метода лечения проводят обязательно совместно педиатр и отоларинголог. Латентный отоантрит чаще бывает двусторонним. Местные симптомы почти не выражены, заушная об­
ласть не изменена и безболезненна. Барабанная перепонка мутная, легкая ги­
перемия чаще отмечается в задневерхнем отделе, а иногда вообще отсутствует, световой конус расплывчатый.
При отомикроскопии иногда определяется валик в области задневерхнего тимпанального угла наружного слухового прохода.
Имеются общие синдромальные нарушения, главным образом на фоне об­
щей интоксикации с преимущественным поражением бронхолегочной, сер­
дечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.
В зависимости от этого у ребенка преобладают те или иные симптомы: сры- гивание, учащенный стул, тошнота, понос, метеоризм, парез кишечника, блед­
ность кожи или цианоз, тахикардия, расширение границ сердца, приглушение