Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха -О- 1 0 9
сердечных тонов. Отмечаются изменения на ЭКГ, адинамия, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм), спутанность созна­
ния, судороги. Наблюдаются рвота, не зависящая от приема пищи, тремор конечностей и акроцианоз, анизокория, сходящееся косоглазие, экзофтальм или расширение глазной щели, выраженные сухие хрипы в легких, кашель.
Все синдромы, как правило, протекают на фоне высокой температуры тела и сопровождаются обезвоживанием организма.
Понятно, что диагностировать такой латентно протекающий отоантрит очень трудно, но и гипердиагностика в этой ситуации весьма опасна.
В этой непростой ситуации целесообразно выполнить диагностический пара-
центез. Получение экссудата и его анализ помогают поставить диагноз, хотя отсутствие экссудата иногда связано с тем, что он располагается в верхнем отде­
ле барабанной полости либо изолированно только в пещере при блокировании входа в пещеру. В таких ситуациях проведение антропункции более оправдано.
Некоторое значение имеет и оценка самого парацентеза: часто он проходит без «хруста», так как барабанная перепонка все же инфильтрирована, мягкая и дряблая. Иногда гной появляется через несколько часов и даже суток после прокола.
Естественно, важное значение имеет и рентгенологическое исследование пещеры с обеих сторон.
Если парацентез не приводит к улучшению общего состояния ребенка, а окончательно диагноз латентного отоантрита не снимается, возникают боль­
шие затруднения по поводу показаний к а н т р о т о м и и . Это хирургическое вмешательство хотя и несложное, но проводится при тяжелом общем состоя­
нии ребенка, а следовательно, связано с высоким риском. Все же при равных сомнениях вопрос обычно решается в пользу хирургического вмешательства, лучше после серьезной подготовки больного.
Лечение. Явный отоантрит требует создания хорошего оттока гноя. Это до­
стигается расширением парацентезного отверстия, мерами по улучшению эва- куаторной функции слуховой трубы, удалением или анемизацией пролабиро- ванного участка слизистой оболочки барабанной полости.
Все это сочетается с применением антибиотиков в максимально допусти­
мых дозах в сочетании с сульфаниламидами, дезинтоксикационной терапией.
При неэффективности подобных мероприятий в течение 7—10 дней прово­
дят хирургическое лечение — антротомию.
Осложнения. Затяжное течение отоантрита может привести к прорыву гноя из пещеры под периост с образованием фистулы в кортикальном слое или через незаросшую барабанно-сосцевидную щель. В этом случае отоантрит осложняется субпериостальным абсцессом, который является показанием к срочной операции.
Мастоидит
Мастоидит — остеомиелит сосцевидного отростка. В большинстве случаев он является вторичным (следствием воспалительного процесса в барабанной полости), хотя описаны случаи и первичного мастоидита, например, в резуль­
тате травмы сосцевидного отростка.

1 1 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Распространенность. Примерно начиная с 1,5-2 лет, когда у ребенка сформи­
рован сосцевидный отросток, острое воспаление среднего уха может ослож­
ниться острым мастоидитом. Это происходит примерно в 2—5% наблюдений.
Этиология и патогенез. Существуют общие и местные предпосылки к воз­
никновению такого осложнения.
К общим относятся рахит, туберкулез, экссудативный диатез, значительную роль играет вирулентность флоры, хотя по составу она практически не отли­
чается от определяемой при остром среднем отите.
К местным причинам относятся в основном те, которые затрудняют отток отделяемого из барабанной полости: сужение слуховой трубы, гипертрофия трубных и глоточной миндалин, узкий вход в пещеру, небольшая перфорация или несвоевременный парацентез, выпячивание воспаленной слизистой обо­
лочки через перфорацию барабанной перепонки и т.д.
Во всех этих случаях воспалительный процесс активно развивается в клет­
ках сосцевидного отростка. Его слизистая оболочка отечна, инфильтрирована, сообщение между отдельными клетками, а также с барабанной полостью че­
рез вход в пещеру ухудшается; в результате начинается остеомиелит тонких костных стенок ячеек сосцевидного отростка. Отдельные клетки сливаются в общую полость или несколько крупных полостей.
Клиническая характеристика. Острый мастоидит может возникать в различ­
ные сроки заболевания острым средним отитом, но чаще это происходит на
3—4-й неделе, иногда уже на фоне кажущегося выздоровления.
У ребенка чаще внезапно вновь резко поднимается температура тела до 39-
40 "С, снова усиливаются боли в ухе, иногда (в результате интоксикации) даже появляются некоторые неврологические симптомы.
В заушной области сглаживается переходная складка, кожа припухшая, по­
красневшая, резко болезненная при пальпации. Через какое-то время ушная раковина оттопыривается. Наружный слуховой проход суживается, введение воронки становится резко болезненным, задневерхняя стенка нависает, по­
скольку она одновременно служит передней стенкой пещеры сосцевидного отростка. Сужение может быть связано с отдавливанием гноем этой стенки кпереди или ее периоститом.
Резко усиливается гноетечение через перфорационное отверстие, после уда­
ления светлый сливкообразный гной снова очень быстро появляется в наруж­
ном слуховом проходе. Часто отмечается пульсирующий рефлекс.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования височных костей.
На снимках определяются разрушение клеток сосцевидного отростка и обра­
зование общей бесструктурной полости.
Дифференциальная диагностика проводится с заушным шейным лимфаде­
нитом и фурункулом наружного слухового прохода.
Нарушение слуха по звукопроводящему типу такое же, как и при остром среднем отите, в результате проникновения токсинов через окна лабиринта во внутреннее ухо имеется и некоторая нейросенсорная тугоухость.
Лечение. Тактика лечения острого мастоидита различна и зависит от многих конкретных обстоятельств.
В случае обычного течения начинают с консервативной терапии антибиоти­
ками, сульфаниламидами, обкалыванием периоста.

Болезни уха -О- 1 1 1
Показанием к хирургическому лечению служат формирование субпериос- тального абсцесса, нетипичных форм мастоидита Бецольда и Муре, а также выраженная интоксикация.
В этих случаях производят операцию — мастоидэктомию — вскрытие пеще­
ры и клеток сосцевидного отростка и удаление кариозных тканей заушным пу­
тем (простая трепанация сосцевидного отростка). Несмотря на значительный радикализм, эта операция не приводит к снижению слуха, так как при создании хорошего оттока через вход в пещеру воспалительный процесс в барабанной полости обычно быстро ликвидируется без всяких последствий. Естественно, подобная ситуация возникает и при антротомии у грудных детей.
П о к а з а н и я м и к срочной операции являются симптомы внутричереп­
ных осложнений, как, впрочем, и острый средний гнойный отит.
Осложнения. Нетипичные формы мастоидита. В зависимости от степени пневматизации височной кости и ряда других факторов иногда гнойный про­
цесс может развиваться и распространяться на соседние структуры.
Одним из направлений распространения гнойного процесса является вер­
хушка сосцевидного отростка. Гной может прорваться через его внутреннюю тонкую пластинку под мышцы шеи и по ним распространиться в средостение.
Это очень опасная форма — так называемый мастоидит Бецольда. Появление при мастоидите припухлости в области шеи и ограничения ее подвижности должно насторожить врача в отношении мастоидита Бецольда. Менее опасен прорыв гноя через верхушку кнаружи

1 1 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Клиническая характеристика. Зигоматицит сопровождается высокой (до 39 °С) температурой, выраженной интоксикацией. В области скулового отростка воз­
никает разлитая припухлость, равномерно распространяющаяся во всех на­
правлениях. У маленьких детей иногда наблюдается сужение глазной щели на стороне поражения, связанное с нарушением крово- и лимфообращения в скуловой области. При пальпации этой области отмечаются пастозность и резкая болезненность, связанная с развитием периостита.
Отоскопия при зигоматиците определяет нависание верхней или чаще верх­
непередней стенки костного отдела наружного слухового прохода.
К субъективным проявлениям относится резкая боль при движениях ниж­
ней челюсти. Отмечается понижение слуха по кондуктивному типу.
Дифференциальная диагностика. Зигоматицит следует дифференцировать с отогенным лимфаденитом, наружным отитом и паротитом.
Лечение зигоматицита в легких случаях, при удовлетворительном общем состоянии, умеренной температурной реакции и нерезко выраженных мест­
ных изменениях консервативное и заключается в применении антибиотиков, физиотерапевтических процедур и местных медикаментозных средств.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3—4 дней, а также при тяжелом течении заболевания прибегают к хирургическому вмеша­
тельству. При операции в основании скулового отростка обнаруживают кост­
ные разрушения, грануляции.
Лабиринтит
Лабиринтит — острое или хроническое воспаление внутреннего уха.
Этиология и патогенез. Может быть осложнением острого или хронического среднего отита. Острый лабиринтит развивается вследствие проникновения токсинов из барабанной полости в лабиринт через его окна.
При хроническом гнойном среднем отите механизм развития лабиринтита связан с разрушением костной капсулы лабиринта, чаще в области горизон­
тального полукружного канала, расположенного на внутренней стенке бара­
банной полости. В результате давления холестеатомы или роста грануляций в стенке ампулы канала образуется дефект, свищ, через который в лабиринт начинают поступать токсичные продукты воспаления.
Реакция лабиринта часто связана с обострением процесса в ухе. При обсле­
довании ребенка с длительно текущим и, казалось бы, бессимптомным хрони­
ческим отитом следует непременно выяснить, не бывает ли у него иногда симптомов раздражения лабиринта: головокружения, тошноты, рвоты, неуве­
ренной походки и т.д.
Подобные, даже кратковременно возникающие симптомы должны насто­
рожить педиатра. Родители не всегда связывают вестибулярные симптомы с заболеванием уха. Все эти проявления — следствие раздражения внутреннего уха, интоксикации и серозного отека.
Классификация. Различают острый серозный и гнойный, а также ограни­
ченный и диффузный лабиринтит.
Клиническая характеристика. В разгар острого воспаления среднего уха или при обострении хронического процесса, нередко без гноетечения, у ребенка

Болезни уха -О- 1 1 3
появляются головокружение, которое усиливается при перемене положения го­
ловы, тошнота, рвота, нарушение походки. При этом нередко определяется спон­
танный нистагм, чаще мелкоразмашистый при взгляде в сторону больного уха.
Наряду со спонтанными реакциями у детей с ограниченным гнойным лаби- ринтитом бывает п о л о ж и т е л ь н а я ф и с т у л ь н а я п р о б а . При на­
жатии на козелок в наружном слуховом проходе создается избыточное давле­
ние воздуха, оно передается через перфорационное отверстие в барабанной перепонке и фистулу в стенке полукружного канала на перилимфу. В резуль­
тате возникает нистагм (прессорный) и другие признаки (сенсорные, вегета­
тивные) раздражения лабиринта. Такой симптом может появляться довольно неожиданно, например при туалете уха с помощью зонда.
Лечение. Детей с ограниченным гнойным лабиринтитом срочно госпитали­
зируют, назначают строгий постельный режим, антибактериальную и дегид- ратационную терапию, седативные средства.
При остром гнойном неперфоративном отите в срочном порядке производит­
ся парацентез. Как правило, через несколько дней симптомы поражения лаби­
ринта проходят, но в некоторых случаях остается умеренное снижение слуха.
Вестибулярные симптомы обычно исчезают позднее, через 3—4 нед. В даль­
нейшем определяют показания к радикальной общеполостной операции с це­
лью удаления кариозной кости и пластического закрытия свища в полукруж­
ном канале.
Хирургическое лечение зависит от распространенности и характера процес­
са, длительности заболевания, частоты обострений, выраженности вестибу­
лярных симптомов, состояния слуховой функции и т.д. Все же в большинстве случаев вопрос решается в пользу хирургического лечения. Однако оно прово­
дится в период ремиссии, минимум через несколько месяцев после исчезнове­
ния симптомов лабиринтита.
Осложнения.. В очень редких случаях серозный лабиринтит может ослож­
няться диффузным гнойным процессом с поражением вестибулярных и кох- леарных рецепторов. В этих случаях все симптомы более выражены и сопро­
вождаются полным выпадением функции на пораженной стороне.
Парез лицевого нерва
Парез лицевого нерва — осложнение острого или хронического среднего отита.
Распространенность. Паралич лицевого нерва составляет примерно 2% всех осложнений при остром среднем отите и 4% при хроническом среднем отите.
Этиология. При остром и хроническом среднем отите механизм развития отогенного пареза или паралича различен.
При остром среднем отите он возникает в результате инфицирования ство­
ла нерва и объясняется развитием токсического неврита с отеком рыхлой со­
единительной ткани, окружающей нерв, и последующим его сдавленней в костном канале лицевого нерва. Определенную роль в развитии неврита игра­
ют также прогрессирующий остеит перифациальных клеток, сосудистые дис-
циркуляторные нарушения в этой зоне, а также дегисценции в костной стенке.
Парез или паралич лицевого нерва при остром среднем отите чаще возни­
кает на 5—7-й день заболевания.