Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

1 1 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Паралич лицевого нерва при хроническом среднем отите развивается как следствие остеита стенки канала, его разрушения и вовлечения нерва в воспали­
тельный грануляционный процесс. В 85% случаев обнаруживается холестеатома.
Паралич лицевого нерва может возникать на любом этапе хронического среднего отита, но чаще во время обострения процесса.
Существует еще одна и, к сожалению, не столь уж редкая причина паралича лицевого нерва, связанная с травмой во время радикальной операции на ухе.
Причиной развития паралича может быть сдавление, связанное с местной ане­
стезией, тугой тампонадой во время перевязок.
Клиническая характеристика. При приподнимании бровей на лбу не образу­
ются кожные складки. Глаз не закрывается. Угол рта неподвижен. Кончик носа асимметричен. Носогубная складка сглажена, так как угол рта опущен, при улыбке лицо перекашивается (см. рис. 2.68).
Поскольку в составе лицевого нерва имеются дополнительные ветви других черепных нервов, иногда нарушаются вкусовые ощущения в области передних
2
/
3
языка. Определяются повышенное слюноотделение (барабанная струна), сухость глазного яблока (большой каменистый нерв), явления паракузиса (луч­
шее восприятие речи в шумной обстановке, чем в тишине) (стременной нерв).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Симптомы паралича лицево­
го нерва патогномоничны, следует помнить, что он может:
— возникать при гриппе,
— быть одним из симптомов вирусного заболевания {herpes zoster);
— быть следствием центральных стволовых нарушений; правда, в после­
днем случае нарушается функция только его нижней ветви.
Лечение и прогноз. Восстановление функции нерва в большинстве случаев происходит медленно (до 5—6 мес), необходимы медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры, а также специальный массаж.
При остром среднем отите показана активная противовоспалительная и дегидратационная терапия с целью уменьшения отека ствола лицевого нерва.
Очень важен хороший отток гноя из барабанной полости, поэтому обяза­
тельно делают парацентез.
Если, несмотря на проводимое лечение, тенденции к улучшению не наблю­
дается, показано вскрытие клеток сосцевидного отростка.
Если паралич лицевого нерва возникает на поздних стадиях острого средне­
го отита, например, на 15—20-й день, он, как правило, является следствием мастоидита и токсического неврита нисходящей части лицевого нерва. В та­
кой ситуации сразу же производят мастоидотомию.
В редких случаях, когда паралич лицевого нерва очень стойкий, приходится проводить сложную операцию — декомпрессию нерва в костном канале.
Экстрадуральный абсцесс
Экстрадуральный абсцесс — скопление гноя между височной костью и твер­
дой мозговой оболочкой.
Этиология. Экстрадуральный абсцесс образуется при разрушении кариоз­
ным процессом или холестеатомой костной пластинки в области крыши бара­
банной полости или пещеры. Гной попадает в пространство между костной стенкой и твердой мозговой оболочкой, образуя ограниченный гнойник.

Болезни уха -О- 1 1 5
У детей вследствие быстро образующихся спаек экстрадуральный абсцесс обычно ограничен. Такой абсцесс несколько чаще возникает при остром гной­
ном среднем отите и сочетается с мастоидитом.
Клиническая характеристика. Основной симптом — постоянная, односто­
ронняя, локализованная в височной области головная боль, иногда боль как бы в наружном слуховом проходе. Боль усиливается по ночам, не снимается анальгетиками, периодически возникают тошнота и позывы к рвоте.
Важным симптомом является обильное пульсирующее гноетечение.
Диагностика. Трудности диагностики во многом связаны с отсутствием оча­
говых симптомов, особенно при небольших абсцессах.
Лечение. Сомнения решаются в пользу экстренного хирургического лечения.
Субдуральный абсцесс
Субдуральный абсцесс возникает при разрушении или образовании неболь­
шой фистулы в твердой мозговой оболочке и проникновении гноя в субду- ральное пространство. Встречается у детей исключительно редко.
Клинические проявления. Вследствие особенностей подпаутинного простран­
ства в этой области быстро образуются спайки и гнойник локализуется. На ограниченном пространстве в процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка,
и он протекает по типу ограниченного лептоменингита с соответствующими симптомами.
Недиагностированный субдуральный абсцесс может очень быстро привести к развитию энцефалита и абсцесса мозга.
Лечение исключительно хирургическое. Производится срочная расширен­
ная трепанация уха с обнажением твердой мозговой оболочки и эвакуацией гноя. Операцию сочетают с массивной антибиотикотерапией и дезинтокси­
кацией.
Отогенный абсцесс мозга
Отогенный абсцесс мозга — гнойник вещества мозга, имеющий отогенное происхождение.
Этиология и патогенез. Абсцесс мозга в большинстве случаев развивается на стороне пораженного уха и становится продолжением воспалительного про­
цесса в нем.
Изредка наблюдаются и контралатеральные абсцессы, в этих случаях про­
цесс распространяется по сосудистым путям.
Сначала развивается энцефалит и лишь через 10—14 дней обычно наступает абсцедирование, сопровождающееся общемозговыми и очаговыми симптома­
ми. Общемозговые симптомы связаны с воспалением мозговой ткани, инток­
сикацией и повышением внутричерепного давления.
Клиническая характеристика. В обычном течении среднего отита наступают изменения. Общее состояние ребенка постепенно ухудшается, он становится вялым, безразличным к окружающему, перестает играть, у него ухудшается аппетит, появляется некоторая заторможенность, кожные покровы становят­
ся бледными, черты лица как бы заостряются.

1 1 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Высокой температуры обычно нет, беспокоит головная боль, иногда одно­
сторонняя, чаще по ночам, в связи с чем наступает бессонница. Вследствие внутричерепной гипертензии наблюдаются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.
Наполнение и ритм пульса не меняются, но появляется брадикардия, иног­
да до 40 в минуту при обычном артериальном давлении.
Картина крови нехарактерная, чаще непрофильный лейкоцитоз, некоторая гипохромная анемия.
К сожалению, очаговые симптомы выявляются редко. Наиболее яркий и патогномоничный симптом возникает у правшей при локализации абсцесса в левой височной доле мозга. Это так называемая амнестическая афазия — ребе­
нок называет функцию предмета или как-то его характеризует, а назвать не может. Например, авторучка — это «предмет, которым пишут», часы «показы­
вают время, тикают».
Реже встречается сенсорная афазия, когда у больного затруднено понимание обращенной к нему речи. Обычно в этих случаях абсцесс располагается в верх­
незадних отделах височной доли. Однако при локализации абсцесса в правой
височной доле мозга у правшей, т.е. у большинства детей, такой патогномонич­
ный симптом отсутствует. В связи с этим правое ухо является как бы немым
и диагностика в этой ситуации всегда вызывает большие затруднения.
При расположении абсцесса ближе к лобно-теменной области или перифо- кальном отеке возможны явления моторной афазии, скандированная речь.
Другим очень важным симптомом абсцесса височной доли является гемиа-
нопсия. Она связана с вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю к затылочной.
В отдельных случаях у детей появляются и локальные симптомы — судорож­
ные припадки, парезы конечностей, нарушения чувствительности, двигатель­
ные нарушения на стороне, противоположной абсцессу.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика отогенного абсцес­
са очень трудна. Необходимо детальное клиническое обследование больного.
С п и н н о м о з г о в а я п у н к ц и я п о к а з а н а , н о анализ спинномоз­
говой жидкости дает мало информации для диагностики абсцесса. Особое внимание при спинномозговой пункции обращают на повышение внутриче­
репного давления. В спинномозговой жидкости обнаруживается некоторое повышение количества белка и иногда лейкоцитов.
Жидкость обычно прозрачна, но выделяется частыми каплями, иногда даже струей. Вследствие этого проводить пункцию детям с подозрением на абсцесс мозга нужно очень острожно, так как описаны случаи, когда при быстром истечении жидкости происходило ущемление продолговатого мозга.
Большое количество лейкоцитов, отсутствие прозрачности (мутная спин­
номозговая жидкость) могут свидетельствовать о периодическом опорожне­
нии абсцесса в желудочек мозга. В этих случаях пункция опасна, так как воз­
можны прорыв абсцесса в желудочек и мгновенная смерть.
В последние годы для окончательного уточнения диагноза проводится ком­
п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я , хотя она еще далеко не везде доступна. Этот метод позволяет точно определить локализацию абсцесса, его размеры, глубину расположения, перифокальный отек мозговой ткани, перивентрикулярный отек

Болезни уха • 1 1 7
Не теряют значения эхография, реография мозга, ангиография, исследова­
ние глазного дна и полей зрения, УЗИ.
Э х о э н ц е ф а л о г р а ф и я основана на использовании эффекта высоко­
частотных звуковых колебаний, отражающихся от поверхности раздела обра­
зований с разным акустическим сопротивлением. Смещение срединных струк­
тур у больного с абсцессом височной доли достигает 10-13 мм.
Определенную информацию, позволяющую определить расположение абс­
цесса в полушариях по характерному рисунку сосудов, дает к о н т р а с т н а я а н г и о г р а ф и я , хотя этот метод довольно опасен и у детей используется толь­
ко по витальным показаниям.
Используют современные р а д и о н у к л и д н ы е м е т о д ы ( в зоне гной­
ника происходит интенсивное накопление радионуклидов).
Лечение. При установлении диагноза отогенного абсцесса мозга больному
производится срочная радикальная (общеполостная) операция на ухе с широким
обнажением мозговой оболочки средней черепной ямки.
После этого через обработанную спиртовым раствором йода твердую мозго­
вую оболочку выполняют диагностическую пункцию мозга на глубину 2—3 см, иногда в различных направлениях.
Найденный абсцесс вскрывают по игле, в его полость вводят резиновый дре­
наж. Если абсцесс найден, состояние больного обычно быстро улучшается. Если поиск сразу не увенчался успехом, диагностические пункции продолжают.
В некоторых случаях даже если абсцесс не найден, состояние ребенка после радикальной операции на ухе вследствие некоторой декомпрессии улучшает­
ся, но поиски абсцесса необходимо продолжать.
Контралатеральные абсцессы мозга оперируют в нейрохирургических отде­
лениях, используя иные подходы, хотя элиминацию воспалительного очага в ухе осуществляют также оториноларингологи.

1 1 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 при присоединении инфекции легко нагнаивается и становится «белым (гной­
ным) тромбом».
В любом случае диссеминация процесса происходит через правое предсер­
дие в малый круг кровообращения, что проявляется образованием в легких метастатических гнойников, в дальнейшем эмболия распространяется и на большой круг кровообращения — в этом случае чаще страдают сосуды мозга, суставов и почек.
Клиническая характеристика. Течение отогенного сепсиса очень тяжелое.
У ребенка внезапно резко повышается температура, она достигает 39—40 °С, но держится недолго, иногда несколько часов, затем снижается до 37—37,5 °С, что сопровождается обильным проливным потом и ознобом. Температура иногда бывает постоянно высокой, достигая 39—40 °С.
Лицо ребенка приобретает землистый цвет, склеры желтушны, язык сухой, обложен белым налетом, пульс частый, нитевидный, печень и селезенка уве­
личены, в легких выслушиваются влажные хрипы, при перкуссии иногда определяются участки притупления.
Имеются и симптомы, связанные с повышением внутричерепного давле­
ния: тошнота, рвота, головная боль.
Местных симптомов, помогающих диагностике, немного. Ребенок обычно склоняет голову в сторону больного уха. Пальпаторно определяется болезнен­
ность по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, там, где проецируется внутренняя яремная вена, иногда здесь же определяется затвер­
дение (симптом «шнура»).
Диагностика основана в первую очередь на клинических симптомах. Из­
менения крови заключаются в появлении нейтрофильного лейкоцитоза и повышении СОЭ, обнаружении в периферической крови юных незрелых клеток.
Установить диагноз помогают результаты посева крови (ее лучше брать во время повышения температуры, тогда больше шансов обнаружить микроор­
ганизмы в крови).
Данные рентгенографии височных костей подтверждают объем и характер разрушений височной кости.
Лечение. Довольно часто дети с отогенным сепсисом попадают сначала к педиатру с симптомами пневмонии, пиелонефрита и т.д. К сожалению, далеко не всегда в этих случаях врач обращает внимание на состояние ушей.
Отогенный сепсис при остром среднем гнойном отите требует активной противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. При отсутствии улуч­
шения в ближайшее время производится антромастоидотомия с обнажением сигмовидного синуса.
Сепсис у больного хроническим гнойным средним отитом служит прямым показанием к немедленной радикальной операции. Она заключается в удале­
нии всего патологического содержимого и обнажении стенки сигмовидного синуса. Пульсация синуса при осмотру больного гнойным средним отитом, так же как и при остром отите, позволяет предположить, что кровоток в сину­
се сохранен, хотя и ухудшен, например при небольшом пристеночном тромбе.
Если пульсации нет, производят пункцию стенки синуса, а при отсутствии венозной крови синус вскрывают и удаляют тромб.