Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха О- 1 1 9
В настоящее время распространение тромба по яремной вене вниз встреча­
ется редко в связи с применением антибиотиков, раньше часто приходилось извлекать тромб и удалять его вместе с участком вены.
Абсцесс мозжечка
Этиология. У детей встречаются лишь синусогенные абсцессы мозжечка и то довольно редко.
Клиническая характеристика. Общие и общемозговые симптомы такие же, как и при мозговом абсцессе, хотя имеются и некоторые отличия.
Так, наиболее часто головная боль локализуется в затылочной или лобной области, обычно боль появляется во второй половине дня или ночью. Почти всегда головная боль сопровождается рвотой, в некоторых случаях неукроти­
мой. Головокружение несистемное, не зависит от положения головы.
Частые симптомы — ригидность затылочных мышц и вынужденное поло­
жение головы.
Очаговые симптомы довольно выражены и связаны с нарушением коорди­
нации. Однако у детей не всегда удается провести соответствующие пробы.
Бывают также признаки абсцесса полушария мозжечка; появление верти­
кального нистагма, нарушение фланговой походки, а также появление адиадо- хокинеза, т.е. отставания пронации руки от ее супинации на больной стороне
Диагностика и дифференциальная диагностика очень трудны, следует обра­
тить внимание на то, что абсцесс мозжечка формируется чаще на фоне синус- тромбоза, т.е. некоторых симптомов отогенного сепсиса.
Появление у такого ребенка вестибулярных симптомов должно насторожить врача в отношении возможного вовлечения в процесс полушария мозжечка.
Абсцесс мозжечка трудно дифференцировать с периферическим поражени­
ем вестибулярного аппарата — лабиринтитом, поскольку его симптомы очень похожи на признаки нарушений центрального происхождения, при которых нет адиадохокинеза, нарушений походки, а нистагм горизонтальный.
Лечение. Тактика лечения такая же, как и при других внутричерепных ос­
ложнениях, — срочное хирургическое вмешательство в сочетании с антибак­
териальной и дезинтоксикационной терапией.
Отогенный менингит
Отогенный менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки, возникающее в связи с распространением на нее воспалительного процесса со стороны уха.
Этиология. Заболевание чаще развивается при остром среднем отите, осо­
бенно у детей грудного возраста. Это связано с двумя особенностями: значи­
тельно развитой сосудистой связью между спонгиозной костью сосцевидного отростка и мозговыми оболочками и выраженными костными дегисценциями в крыше барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка.
Клиническая характеристика. Первыми предвестниками бывают симптомы менингизма: сильная головная боль, высокая температура тела, тошнота, рво­
та, учащение пульса. В этот ранний период выраженных симптомов менинги­
та еще нет и при спинномозговой пункции жидкость прозрачна, хотя давле­
ние уже может быть повышено.

1 2 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Симптомы менингита появляются постепенно, в сочетании с признаками энцефалита (менингоэнцефалита). Ребенок становится вялым, апатичным, обычно лежит на боку, с подтянутыми ногами и запрокинутой головой (поза
«легавой собаки», «капельмейстера»), пульс слабый, но резко учащенный, иногда провалы в сознании, у грудных детей напряжение родничков, тошнота, пери­
одическая рвота, светобоязнь, нарушение чувствительности, парестезии. Вы­
ражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского.
При хроническом гнойном среднем отите менингиту обычно предшествует экстра- и субдуральный абсцессы, хотя это и не является правилом, особенно при обострениях.
В отдельных случаях осложнения развиваются очень быстро, иногда в тече­
ние нескольких часов. Это так называемые молниеносные формы заболевания.
Диагностика. При исследовании глазного дна определяют нечеткие грани­
цы диска зрительного нерва. При спинномозговой пункции жидкость сначала светлая, вытекает под большим давлением, но вскоре становится мутной, гно­
евидной, резко выражен плеоцитоз.
Лечение. На этапе развития менингизма на фоне острого гнойного среднего отита лечение должно быть очень активным, хотя и консервативным. Произ­
водят парацентез, применяют антибиотики широкого спектра действия в боль­
ших дозах, дегидратационную терапию и т.д.
В случае отсутствия эффекта в течение нескольких дней при остром отите про­
изводят расширенную антромастротомию с обнажением средней черепной ямки.
Даже при бурно протекающем остром среднем отите во время операции часто не обнаруживают выраженных деструктивных изменений: кость пол­
нокровна, местами грануляционная ткань, свободного гноя нет.
При хроническом гнойном среднем отите в сочетании с подтвержденным менингитом тактика однозначная — срочная расширенная радикальная опе­
рация в сочетании с активной противовоспалительной терапией.
Сложности в тактике возникают в менее очевидных случаях. Во-первых, иногда менингит не гнойный, а серозный. В этих случаях он может быть ту­
беркулезного происхождения. Если даже такая этиология исключается и име­
ются основания считать его отогенным, при серозном менингите следует на­
чинать с активной консервативной терапии и оперировать только при ухудшении состояния или переходе серозного менингита в гнойный.
Активная противовоспалительная терапия при отогенном серозном менин­
гите в 80—90% случаев позволяет избежать тяжелой, особенно у ребенка в таком состоянии, операции.
Правильное представление об отогенных внутричерепных осложнениях ис­
ключительно важно для педиатра.
Во-первых, первоначальные симптомы обусловлены нарушениями функций жизненно важных органов и систем и трактуются как самостоятельные (брон­
хопневмония, абсцессы легких, психические расстройства) заболевания. При появлении таких симптомов родители обращаются прежде всего к педиатрам, которые часто не имеют так называемой отиатрической настороженности.
Во-вторых, несвоевременная диагностика в данном случае связана со смер­
тельным риском, так как отогенные внутричерепные осложнения без лечения практически всегда заканчиваются летально.

Болезни уха -О- 1 2 1
В-третьих, педиатр должен четко представлять тактику лечения этих боль­
ных, понимать значение своевременного хирургического вмешательства, не поддаваться на уговоры родителей и немедленно госпитализировать больного в специализированное отделение.
Отогенные внутричерепные осложнения часто возникают как бы внезапно, на фоне кажущегося здоровья, ведь течение хронического среднего отита может быть многолетним, не сопровождаться болью («боль — сторожевой пес организма»), к нему привыкают и обычно считают, что это не болезнь, а лишь неудобство.
Современные лечебные возможности при своевременной диагностике по­
зволяют в большинстве случаев спасти жизнь ребенка при внутричерепных отогенных осложнениях.
НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
Классификация. Адгезивный средний отит. Поскольку адгезивный средний отит является следствием воспалительного процесса, мы привели описание этой болезни в разделе 2.9.5.
Пороки развития уха. Врожденные пороки развития уха у детей описаны в разделе 2.4.
Отосклероз.
Тимпаносклероз.
Болезнь Меньера.
Профессиональные болезни.
Невринома преддверно-улиткового нерва.
Нейросенсорная тугоухость.
Приведенные заболевания у детей либо не встречаются вообще, либо пред­
ставлены единичными случаями. Мы дадим о них лишь общее представление.
ОТОСКЛЕРОЗ
Отосклероз — наследственное заболевание, обусловленное образованием спонгиозной кости (очага) вокруг основания стремени, которое теряет под­
вижность. В результате нарушается проведение звука и, несмотря на хорошую в большинстве случаев звуковоспринимающую функцию, наступает тугоухость.
Распространенность. Заболевают чаще женщины в возрасте от 20 до 35 лет, описаны случаи отосклероза в возрасте 12—14 лет.
Клиническая характеристика. Понижение слуха, в ряде случаев тягостный шум в ухе. Каждая беременность резко ухудшает течение отосклероза; процесс чаще двусторонний.
Своеобразный симптом: больные лучше слышат в шумной обстановке
(paracusis Willisii, симптом Виллизия, паракузис).
Диагностика. Диагноз устанавливается обычно довольно легко, несмотря на скудные отоскопические данные.
Опыт Желле положительный. На аудиограмме типичная картина. При хо­
рошей костной проводимости значительно повышаются пороги воздушной

1 2 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 проводимости, в основном это касается низких тонов наблюдается выражен­
ный костно-воздушный разрыв.
Лечение. Консервативное лечение практически неэффективно. Хирургическое лечение дает прекрасные результаты. Оно заключается в удалении стремени и его замене протезом (стапедопластика). Эффективность операции достигает 90—95%.
За успешную разработку хирургического лечения отосклероза группа отече­
ственных оториноларингологов в 60-х годах была удостоена Ленинской пре­
мии (Н.А. Преображенский, А.И. Коломийченко, В.Ф. Никитина, К.Л. Хи- лов, С.Н. Хечинашвили).
ТИМПАНОСКЛЕРОЗ
Тимпаносклероз — довольно редкое заболевание среднего уха, которое за­
ключается в образовании своеобразных бляшек, затрудняющих проведение звука так же, как при адгезивном среднем отите. В отличие от последнего воспали­
тельных заболеваний уха в анамнезе нет.
Клиническая характеристика. Отоскопическая картина своеобразная, иног­
да в толще барабанной перепонки имеются вкрапления, напоминающие изве­
стковые. Аудиограмма такая же, как и при отосклерозе.
Диагностика. Диагноз ставят на основании данных отоскопии, аудиометрии.
Лечение хирургическое.
БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА
Болезнь Меньера заключается в периодически наступающем отеке лабирин­
та. Чаще встречается у мужчин.
Клиническая характеристика. Своеобразные приступы головокружения, тош­
ноты, рвоты, острой тугоухости, нистагма. В тяжелых случаях такие вестибу­
лярные атаки повторяются по нескольку раз в день. В периоды ремиссии ни­
каких нарушений нет, но со временем наступает стойкая односторонняя тугоухость.
Лечение. Достаточно эффективных способов лечения нет.
Применяются седативные, гормональные препараты, средства, нормализую­
щие кислотно-основное состояние, проводится дегидратационная терапия и т.д.
Некоторый эффект дает хирургическое лечение: разрушение барабанного сплетения, расположенного на внутренней стенке барабанной полости (тим- паноплексусотомия), вплоть до экстирпации лабиринта и разрушение эндо- лимфатического мешка в самых тяжелых случаях.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ УХА
Распространенность. У взрослых встречаются очень часто.
Этиология. Заболевания развиваются в результате влияния вредных произ­
водственных факторов: свинцовая, ртутная, марганцевая промышленная ин­
токсикация, детонация (взрывы), колебания атмосферного давления (кессон-

Болезни уха -О- 1 2 3
ные работы, авиаперелеты), шум и вибрация (железнодорожный транспорт, метрополитен).
В последние годы особое внимание уделяют влиянию малых доз радиации, различного электромагнитного (радиоволнового), ультразвукового воздействия при широком пользовании радио и сотовыми телефонами, применения ульт­
развуковой диагностики и т.д.
Все эти факторы, конечно, в значительной степени влияют на течение беременности и развитие плода.
Особое внимание уделяется влиянию интенсивного шума и звуков на слу­
ховой анализатор музыкантов и подростков, увлекающихся современной гром­
кой музыкой.
НЕВРИНОМА ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО НЕРВА
Невринома преддверно-улиткового нерва — доброкачественная опухоль рас­
полагается во внутреннем слуховом проходе, растет обычно очень медленно, занимает мостомозжечковый угол, у детей практически не встречается.
Клиническая характеристика. У больного возникают прогрессирующая од­
носторонняя тугоухость, шум в ухе, парез лицевого нерва, нарушение вкусо­
вой чувствительности на одной стороне языка, исчезает роговичный рефлекс.
Диагностика. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии, КТ-,
МРТ-исследований.
Лечение только хирургическое.
НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ
Этим условным, но распространенным названием объединяется большая группа заболеваний, при которых снижение слуха связано с нарушением фун­
кции звуковосприятия.
Этиология. Поскольку в детском возрасте от степени потери слуха зависят речевая функция и развитие интеллекта ребенка, мы считаем важным обра­
тить внимание педиатров прежде всего на причины нейросенсорной тугоухо­
сти и глухоты. Они весьма разнообразны с позиций этиологии, места пораже­
ния (топика), течения и степени потери слуха. Некоторые имеют особо важное значение в детском возрасте (наследственная и врожденная тугоухость), дру­
гие встречаются у детей редко (профессиональная тугоухость) или вообще никогда не встречаются (акустическая невринома).
Этиологически нейросенсорная тугоухость и глухота могут быть наследствен­
ными, врожденными и приобретенными.
Наследственная нейросенсорная глухота и тугоухость. Наследственная, ге­
нетическая тугоухость составляет около 20% случаев среди детей, родившихся с сенсорной тугоухостью. Чаще проявляется уже в детском возрасте, но неред­
ко и в зрелом, когда взрослый человек как бы без видимой причины начинает слышать хуже. Тугоухость примерно в 40% случаев передается по рецессивно­
му типу и в несколько раз реже по доминантному. Наследственная тугоухость