Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Аденоиды__(adenoidis)'>Болезни глотки * 2 6 5
Аденоиды (adenoidis), или гиперплазия глоточной миндалины, I степени — миндалины прикрывают верхнюю треть сошника; II степени — прикрывают по­
ловину сошника; III степени — прикрывают сошник полностью, доходят до уровня заднего конца нижней носовой раковины (рис. 4.1, см. цветную вклейку).
Клиническая характеристика. Гипертрофия небных миндалин часто сочетает­
ся с гипертрофией всего глоточного лимфоидного кольца, особенно с гиперт­
рофией глоточной миндалины. Дети не болеют ни ангинами, ни острыми рес­
пираторными заболеваниями, при осмотре обычно воспалительные изменения в небных миндалинах отсутствуют.
При выраженной гипертрофии (небные миндалины сходятся по средней линии и служат препятствием для дыхания и глотания) отмечаются кашель по ночам и храп; затруднение речи, неправильное произношение некоторых со­
гласных; затруднения во время еды.
Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus
adenoideus): апатичное выражение и бледность лица; полуоткрытый рот; сглажен­
ность носогубных складок; небольшой экзофтальм; отвисание нижней челюсти.
Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубо- челюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высо­
кое стояние неба (готическое небо); верхние резцы неправильно развиты, зна­
чительно выступают вперед и расположены беспорядочно.
У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнуса­
вость; снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с откры­
тым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Вдыхание через рот неочищенного холод­
ного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеоброн- шту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы.
Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному пораже­
нию. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слу­
ха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.
Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражи­
тельность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки; бронхиальная астма; ночное недержание мочи; навязчивый кашель; наклонность к спазмам голо­
совой щели; поражение зрения.
Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды также могут быть источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения в орга­
низме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному разви­
тию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации.

2 6 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 4
Диагностика аденоидов не представляет затруднений. Их размеры и конси­
стенцию определяют, используя ряд методов. При задней риноскопии: адено­
иды имеют вид образования бледно-розового цвета с широким основанием, неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями, и находятся на своде носоглотки. Применяют рентгенографию, пальцевое ис­
следование носоглотки. При передней риноскопии видны слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин.
После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть пе­
ремещение аденоидов вверх.
Косвенными признаками аденоидов является также гипертрофия небных миндалин и лимфоидных элементов на задней стенке глотки.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ги­
перплазии небных миндалин необходимо иметь в виду увеличение небных миндалин при лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.
Аденоидные разращения необходимо дифференцировать с ангиофибромой носоглотки (она отличается плотностью, неровной поверхностью, повышен­
ной кровоточивостью), хоанальным полипом (имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое распо­
ложение на ножке, исходит из одной хоаны), гипертро­
фией задних концов нижних носовых раковин, кото­
рые закрывают хоаны со стороны полости носа, а свод носоглотки остается свободным, мозговой грыжей (имеет гладкую поверхность, серовато-голубоватый цвет, ис­
ходит из верхней стенки свода носоглотки).
Лечение. При гипертрофии небных миндалин приме­
няют физические методы, климатическое и общеукреп­
ляющее лечение.
При резком увеличении небных миндалин и безус­
пешности консервативной терапии их частично удаля­
ют (тонзиллотомия), в большинстве случаев одновре­
менно с удалением аденоидов.
Операция производится амбулаторно под местной анестезией. После наложения тонзиллотома на высту­
пающую из-за дужек часть миндалины ее фиксируют вилкой и быстро снимают (рис. 4.2). Послеоперацион­
ный режим и назначения такие же, как после аденото- мии. К недостаткам тонзиллотомии относится непол­
ное удаление н е б н о й м и н д а л и н ы , о с о б е н н о при сочетании гиперплазии и воспаления миндалины. Сре­
ди осложнений наиболее часто наблюдаются кровоте­
чение, нагноение операционной раны, шейный лимфа­
денит, травма мягкого неба.
Консервативное лечение аденоидов обычно малоэф­
фективно, а применяемые при этом физиотерапевти­
ческие процедуры способствуют активизации их роста.
Своевременное удаление аденоидов {аденотомия) ус­
траняет раздражающее действие на миндалины инфи-
Рис. 4.2. Тонзиллотом.

Болезни глотки * 2 6 7
цированной слизи из носоглотки, восстанавливается носовое дыхание, что нередко приводит к уменьшению миндалин.
П о к а з а н и я к а д е н о т о м и и : частые простудные заболевания, рез­
кое нарушение носового дыхания, гипертрофия аденоидов II и III степени
(а при поражении уха — также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахео- бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлектор­
ные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства).
П р о т и в о п о к а з а н и я к а д е н о т о м и и : острые инфекционные за­
болевания, их предвестники или контакт с больными детскими инфекциями.
После ангины, острого респираторного заболевания можно оперировать через
I мес, после гриппа — через 2 мес, после профилактической прививки — через 2-3 мес, после ветряной оспы — через 3 мес, после краснухи, скарлати­
ны — через 4 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононук- леоза — через 6 мес, после инфекционного гепатита — через 1 год (после анализа крови на билирубин), после менингита — через 2 года.
Противопоказаниями служат также заболевания крови (острый и хроничес­
кий лейкоз, геморрагический диатез, иммунные гемопатии), бациллоноситель­
ство токсигенной кори небактерии дифтерии, острые заболевания ЛОР-орга- нов или обострение хронических заболеваний, острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний, декомпенсированные со­
стояния при заболеваниях сердца, почек, печени и легких; кариес зубов, ти- момегалия, аномалии сосудов глотки.
Перед операцией дети проходят обследование, минимум которого обеспечи­
вает безопасность операции: общий анализ крови, свертываемость, время кро­
вотечения, анализы для выявления ВИЧ, австралийского антигена; анализ мочи; санация зубов, мазок из зева и носа для выявления бациллоносительства токси­
генной коринебактерии дифтерии; заключение педиатра о возможности опера­
тивного вмешательства; отсутствие контакта с инфекционными больными.
Ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови.
Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной анестезией, с помощью кольцевидного ножа — аденотома Бекмана. Использу­
ется также корзинчатый аденотом.
Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее реб­
ро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо аденотома (рис. 4.3, см. цветную вклейку). Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды.
У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аде- нотомию.
Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения после контрольного осмотра ре­
бенка выписывают домой с рекомендацией домашнего режима, щадящей ди­
еты, приема повышающих свертываемость крови средств, сульфаниламидных препаратов.