Файл: Тезисы Романькова.pdf

Синдром ателектаза 

Ателектаз — это  спадение  легкого  или  его  части,  наблюдаемое  при 

прекращении доступа воздуха в альвеолы. 

Виды ателектазов: 

—  обтурационные; 
—  компрессионные; 
—  дистензионные; 
—  смешанные. 

Причины обтурационных ателектазов: 

—  аспирация инородного тела; 
—  закупорка бронха слизью, вязкой мокротой; 
—  закупорка бронха эндобронхиальной опухолью; 
—  сдавление бронха извне опухолью, лимфоузлами, рубцовой тканью. 

Причины компрессионных ателектазов: 

—  скопление жидкости в плевральной полости; 
—  скопление воздуха в плевральной полости; 
—  опухоли плевры и средостения; 
—  аневризмы крупных сосудов. 

Дистензионный (функциональный) ателектаз 

Причина возникновения — уменьшение расправления легких на вдохе. 
Наблюдается: у ослабленных лежачих больных; при нарушении функ-

ции  дыхательной  мускулатуры;  при  нарушении  функции  дыхательного 
центра;  при    высоком  стоянии  диафрагмы  с  нарушением  ее  подвижности 
(асцит, метеоризм, перитонит, беременность). 

ЛЕКЦИЯ 9 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА 

ПЛЕВРИТОВ И ПНЕВМОТОРАКСОВ 

ПЛЕВРИТЫ 

Плеврит  —  это  инфекционный  или  асептический  воспалительный 

процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся обра-
зованием  на  их  поверхности  наложений  фибрина  и  (или)  скоплением  в 
плевральной полости экссудата различного характера. 

46 

Этиологическая классификация плевритов 

1.  Инфекционные  плевриты:  бактериальные  (пневмококк,  стрептококк, 

стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) — 
парапневмонические  и  метапневмонические;  туберкулезные;  риккетсиозные; 
протозойные (амебы); грибковые; паразитарные (эхинококк); вирусные. 

2.  Неинфекционные  (асептические)  плевриты:  опухолевые  (канцеро-

матоз плевры); аллергические (при аллергозах); при диффузных заболева-
ниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматиче-
ская  лихорадка,  ревматоидный  артрит,  склеродермия);  при  тромбоэмболии 
легочной артерии и инфаркте легкого (дисциркуляторные); травматические — 
травма  грудной  клетки,  электроожоги,  лучевая  терапия;  при  инфаркте  мио-
карда  (синдром  Дресслера);  ферментогенные  (панкреатогенные);  уремиче-
ские; при геморрагических диатезах; при периодической болезни. 

Пути проникновения этиологического фактора 

1. Контактный — при пневмониях, туберкулезе, абсцессе легких и др. 
2. Гематогенный. 
3. Лимфогенный. 
4. Из внешней среды — при травмах грудной клетки, медицинских ма-

нипуляциях. 

Патогенез синдрома плеврального выпота 

Плевральная жидкость продуцируется париетальным листком плевры, 

реабсорбируется висцеральным листком плевры. 

Механизмы формирования плеврального выпота. 

1. Повышение проницаемости сосудов плевры (воспаление). 
2. Снижение всасывающей способности плевральных листков (воспаление). 
3. Изменение  величин  гидростатического  и  коллоидно-осмотического 

давления крови в сосудах плевры. 

Гидроторакс — патологический синдром, обусловленный накоплени-

ем в плевральной полости невоспалительного выпота — транссудата. 

Этиология гидроторакса 

А. Повышение гидростатического давления. 
—  Недостаточность кровообращения. 
—  Опухоли  средостения,  сдавливающие  верхнюю  полую  и  плечего-

ловные вены. 

Б.  Снижение  онкотического  давления  крови,  вследствие  гипопротеи-

немии при: 

—  заболеваниях почек; 
—  циррозах печени; 

47

—  алиментарной дистрофии; 
—  синдроме мальабсорбции; 
—  тяжелой анемии. 
В. Микседема (гипотиреоз). 

Виды плевритов 

1. Экссудативный (выпотной) — характеризуется скоплением экссуда-

та в плевральной полости. 

2. Сухой (фибринозный) — экссудат в плевральной полости отсутству-

ет, имеются наложение фибрина на плевральных листках. 

Характер выпота при экссудативном плеврите 

1. Серозный. 
2. Серозно-фибринозный. 
3. Гнойный. 
4. Гнилостный. 
5. Геморрагический. 
6. Эозинофильный. 
7. Холестериновый. 
8. Хилезный. 
9. Смешанный. 

Клиника сухого плеврита 

I. Жалобы. 
1. Боль в грудной клетке (плевральная): 
—  характер — острая, колющая, интенсивная; 
—  локализация — нижнее-латеральные отделы; 
—  усиливается при вдохе, кашле, смехе; 
—  ослабевает на выдохе, в положении лежа на больном боку. 
2. Плевральный кашель: сухой, болезненный, осторожный. 
3. Одышка инспираторного типа. 
4. Лихорадка и др. симптомы интоксикации. 
II. Осмотр. 
1. Положение вынужденное: 
—  лежа на больном боку; 
—  сидя — наклонившись в больную сторону. 
2. Учащенное поверхностное дыхание. 
3. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне по-

ражения. 

III. Пальпация грудной клетки. 
1. Болезненность межреберий. 
2. Крепитация — пальпаторный эквивалент шума трения плевры. 

48 

3. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне по-

ражения. 

IV. Перкуссия легких. 
1. Ограничение экскурсий нижнего края легкого на стороне поражения. 
2. Болезненность. 
3.  Незначительные  притупления  перкуторного  звука  (спазм  мышц, 

утолщение листков плевры). 

V. Аускультация легких. 
1. Ослабленное везикулярное дыхание на стороне поражения. 
2. Саккадированное дыхание. 
3. Шум трения плевры. 

Рентгенография легких 

1. Ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения. 
2. Запаянность косто-диафрагмального синуса на стороне поражения. 

Клиника экссудативного плеврита 

I. Жалобы. 
1. Чувство тяжести, давления в грудной клетке на стороне поражения. 
2. Неинтенсивные, тупые боли в грудной клетке на стороне поражения. 
3. Инспираторная или смешанная одышка. 
II. Осмотр. 
1. Положение вынужденное: лежа на больном боку; сидя — наклонив-

шись в больную сторону. 

2.  Увеличение  половины  грудной  клетки  на  стороне  поражения,  рас-

ширение и выбухание межреберных промежутков. 

3. Учащенное поверхностное дыхание. 
4. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне по-

ражения. 

Плевральный выпот. Данные физикального обследования 

1. Зона экссудата. 2. Треугольник Гарленда. 

3. Зона неизмененного легкого. 4. Треугольник Рауфуса-Грокка. 

49

1. Зона экссудата (1). 
Пальпация:  ригидность  межреберных  промежутков;  отсутствие  голо-

сового дрожания. 

Перкуссия: тупой звук.  
Аускультация: отсутствие дыхательных шумов или резко ослабленное 

везикулярное дыхание. 

2. Зона компрессионного ателектаза (треугольник Гарленда) (2). 
Пальпация: усиленное голосовое дрожание. 
Перкуссия: притупленно-тимпанический звук. 
Аускультация: бронхо-везикулярное или бронхиальное дыхание. 
3. Зона неизмененного легкого (3). 
Пальпация: патологических изменений нет. 
Перкуссия: ясный легочный звук (при викарной эмфиземе — легочный 

звук с тимпаническим оттенком). 

Аускультация: везикулярное дыхание (при викарной эмфиземе — уси-

ленное везикулярное дыхание). 

4.  Треугольник  Рауфуса-Грокка — возникает  в  результате  смещения 

органов средостения (4). 

Пальпация: ослабленное голосовое дрожание. 
Перкуссия: притупленный звук. 
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание. 

Дифференциально-диагностические различия 

между плевральным экссудатом и транссудатом 

Признаки 

Экссудат 

Транссудат 

Внешний вид жидкости 

Мутная,  нередко  геморраги-
ческая,  может  быть  гнойная, 
гнилостная, имеет запах. 

Прозрачная,  слегка  желто-
ватая,  иногда  бесцветная, 
не имеет запаха. 

Изменение внешнего вида 
плевральной жидкости по-
сле стояния 

Мутнеет,  выпадают  хлопья 
фибрина, гноя, может свер-
тываться. 

Остается  прозрачной,  оса-
док не образуется. 
 

Содержание белка > 

30 

г/л < 

30 

г/л 

ЛДГ > 

200 

ЕД/л или > 1,6 г/л < 

200 

ЕД/л или < 1,6 г/л 

Плотность > 

1,018 

кг/л < 

1,015 

кг/л 

Пробы Ривальта, Лукерини  Положительные 

Отрицательные 

Количество  лейкоцитов 
в плевральной жидкости 

> 1000 в 1 мм

3

< 1000 в 1 мм

3

50