Файл: Тезисы Романькова.pdf

левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; по-
ражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больно-
го в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой 
руками и в положении лежа на правом боку. 

Добавочные тоны 

Тон  (щелчок)  открытия  митрального  клапана  —  выслушивается 

в IV  и V межреберных  промежутках  между  левым  краем  грудины  и  вер-
хушкой  сердца,  связан  с  ударением  крови  и  колебаниями  склерозирован-
ных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Харак-
терен только для митрального стеноза. 

Систолический щелчок — возникает при пролапсе митрального кла-

пана, обусловлен прогибанием створок митрального клапана в предсердие 
во время систолы желудочков. 

Перикардтон  —  возникает  при  слипчивом  перикардите,  связан  с  бы-

стрым и резким растяжением желудочков швартами в начале диастолы. 

«Ритм  перепела» — это  трехчленный  ритм,  характерный  только  для 

митрального стеноза: 

— I тон на верхушке сердца усилен; 
— II тон неизмененный или акцент II тона на легочной артерии; 
— щелчок открытия митрального клапана.  
«Ритм галопа» — это трехчленный ритм, выслушиваемый на фоне та-

хикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади, свидетельст-
вует о значительном снижении тонуса миокарда. 

Различают:  
— протодиастолический галоп (I, II и III тоны); 
— мезодиастолический галоп (I, II, III и IV тоны); 
— пресистолический галоп (I, II и IV тоны). 

Внесердечные причины усиления обоих тонов сердца: 

—  истощение, тонкая грудная стенка; 
—  сморщивание передних отделов левого легкого; 
—  опухоль заднего средостения (отодвигает сердце кпереди); 
—  инфильтрация прилежащих к сердцу краев легких; 
—  большие воздушные полости в легких. 

Внесердечные причины ослабления обоих тонов сердца: 

—  ожирение; 
—  чрезмерное развитие мускулатуры; 
—  подкожная эмфизема; 
—  левосторонний гидроторакс; 
—  эмфизема легких; 
—  экссудативный перикардит. 

61

Сердечные причины усиления обоих тонов сердца: 

— повышение влияния симпатической нервной системы на сердце (та-

хикардия, вызванная тиреотоксикозом, анемией). 

Сердечные причины ослабления обоих тонов сердца: 

—  миокардиты; 
—  дистрофия миокарда; 
—  кардиосклероз; 
—  сосудистый коллапс, артериальная гипотензия; 
—  инфаркт миокарда; 
—  снижение сократительной функции миокарда. 

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление 

I тона у верхушки сердца: 

—  недостаточность митрального клапана; 
—  недостаточность клапанов аорты; 
—  стеноз устья аорты; 
—  гипертрофия левого желудочка; 
—  патология миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз). 

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление 

I тона у основания мечевидного отростка: 

—  недостаточность трехстворчатого клапана; 
—  недостаточность клапанов легочной артерии; 
—  стеноз устья легочной артерии; 
—  гипертрофия правого желудочка. 

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление 

I тона у верхушки сердца: 

—  митральный стеноз; 
—  экстрасистолия; 
—  полная атриовентрикулярная блокада; 
—  мерцательная аритмия. 

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление  

I тона у основания мечевидного отростка: 

— стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз). 

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление 

II тона над аортой: 

—недостаточность клапанов аорты; 
— низкое артериальное давление; 
— стеноз устья аорты. 

62 

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление 

II тона над легочной артерией: 

— недостаточность клапанов легочной артерии; 
— низкое давление в малом круге кровообращения; 
— стеноз устья легочной артерии. 

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление 

(акцент) II тона над аортой: 

— артериальная гипертензия; 
— атеросклероз аорты; 
— сифилитический аортит. 

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление 

(акцент) II тона над легочной артерией: 

—  заболевания,  сопровождающиеся  гипертензией  в  малом  круге  кро-

вообращения (митральные пороки сердца, легочное сердце, первичная ле-
гочная гипертензия). 

ЛЕКЦИЯ 12 

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ШУМЫ СЕРДЦА 

Сердечные  шумы  —  это  периодические,  продленные  звуки,  выслу-

шиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не 
имеющие четкого начала и конца, выявляемые в промежутке между тона-
ми, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем простран-
стве сердечной области и на внесердечной области. 

Правила аускультации сердца при выявлении шумов 

1.  При  наличии  шума  сердца,  аускультацию  производят  не  только  в 

точках аускультации клапанов, но и над всей поверхностью сердца.  

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа. 
3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологи-

ей митрального клапана, необходимо придать больному положение на ле-
вом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке. 

4.  Для  улучшения  выслушивания  шумов  сердца,  связанных  с  поражением 

клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скре-
щенными и поднятыми над головой руками, положение лежа на правом боку. 

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражени-

ем  правого  атриовентрикулярного  клапана,  целесообразно  придать  боль-
ному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами. 

63

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после 

обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы. 

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики приме-

няются  специальные  пробы:  пробу  Мюллера,  пробу  Вальсальвы,  пробу  с 
дозированной физической нагрузкой, пробу с применением лекарственных 
препаратов (н. п. нитроглицерина). 

Классификация сердечных шумов по месту возникновения 

1.  Внутрисердечные  (интракардиальные)  шумы — образуются  внутри 

сердца. 

2. Внесердечные (экстракардиальные) шумы — образуются вне сердца. 

Варианты внутрисердечных шумов: 

— органические; 
— неорганические (функциональные). 

Причины органических внутрисердечных шумов: 

—  анатомические  изменения  в  клапанном  аппарате  сердца  (створках, 

хордах); 

— незаращение эмбриональных отверстий — овального отверстия, бо-

таллова протока, межжелудочковой перегородки. 

Причины функциональных внутрисердечных шумов: 

—  анемии — вследствие  разжижения  крови,  снижения  ее  вязкости  и 

ускорения внутрисердечного кровотока (анемические шумы); 

— изменения внутрисердечной гемодинамики с ускорением тока крови 

(гемодинамические  шумы)  при  лихорадках,  нервном  перевозбуждении, 
тиреотоксикозе; 

— изменения функционирования клапанного аппарата без морфологи-

ческих его изменений — воспалительные, дистрофические изменения или 
некроз мышцы сердца, растяжение клапанного кольца, дисфункция папил-
лярных мышц (мышечные шумы). 

Причины внесердечных шумов: 

—  трение  висцерального  и  париетального  листков  перикарда  при  их 

воспалении (шум трения перикарда); 

—  трение  листков  воспаленной  плевры,  прилежащей  к  перикарду 

(плевроперикардиальный шум); 

— расправление сдавленных сердцем участков легочной ткани во вре-

мя  систолы  сердца    (кардиопульмональный  шум  или  т.  н.  систолическое 
дыхание). 

64 

Классификация сердечных шумов 

по отношению к фазам сердечного цикла: 

1)  систолические шумы — выслушиваются между I и II тонами сердца 

во время систолической паузы, совпадают с верхушечным толчком и пуль-
совой волной на сонной артерии; 

2)  диастолические шумы — выслушиваются между II тоном и I тоном 

следующего  сердечного  цикла  во  время  диастолической  паузы,  не  совпа-
дают с верхушечным толчком и пульсовой волной на сонной артерии; 

3)  систоло-диастолические шумы выслушиваются во время систоличе-

ской и диастолической пауз.  

Причины систолических шумов: 

—  недостаточность двустворчатого (митрального) клапана; 
—  недостаточность трехстворчатого клапана; 
—  сужение устья аорты; 
—  сужение устья легочной артерии. 

Причины диастолических шумов: 

—  стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; 
—  стеноз правого атриовентрикулярного отверстия; 
—  недостаточность клапанов аорты; 
—  недостаточность клапанов легочной артерии. 

Классификация шумов по силе и громкости 

(по Фримен-Левайн в модификации Цуккермана) 

Степень 

громкости 

по шкале 

Шум выслушивается 

I 

Лишь в эпицентре после некоторой адаптации 

II 

В эпицентре сразу без адаптации 

III 

Через тыльную поверхность ладони, приложенной на эпицентр шума 

IV 

На запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума 

V 

На предплечье, если ладонь помещена на эпицентр шума 

VI 

Через оставленную между грудной клеткой и фонендоскопом воздушную 
прослойку 

Классификация шумов по типу изменения громкости 

от момента возникновения до окончания: 

1)  убывающие шумы — громкость их постепенно убывает, уменьшает-

ся (большинство сердечных шумов); 

2)  нарастающие  шумы — громкость  их  постепенно  усиливается  (пре-

систолический шум при митральном стенозе); 

65