Файл: Тезисы Романькова.pdf

Клиника экссудативного перикардита 

I. Жалобы. 
1. Чувство тяжести, давления или тупая боль в области сердца. 
2. Одышка. 
II. Осмотр. 
1. Сглаженность или выбухание межреберных промежутков в области сердца. 
2. Воротник Стокса — набухание шейных вен, отечность и цианоз шеи и лица. 
3. Признак Винтера — живот не участвует у в акте дыхания. 
III. Пальпация сердца. 

Симптом  Жардена — верхушеч-
ный  толчок  ослаблен,  расположен 
кнутри  от  левой  границы  относи-
тельной тупости сердца. 
 
Симптом Эбштейна — тупой угол 
между  правым  контуром  сердца  и 
печенью (в норме – прямой). 

IV. Перкуссия сердца: расширение границ сердца влево и вправо; уве-

личение  размеров  абсолютной  тупости  сердца;  конфигурация  сердца — 
трапециевидная; 

V. Аускультация сердца. 
1. Значительное ослабление тонов сердца. 
2. Шум трения перикарда (редкий симптом). 

Эхо-кардиография 

Эхо — свободное пространство вокруг сердца — париетальный листок 

перикарда отодвинут от сердца экссудатом. 

Поражение кожи при ОРЛ 

1. Кольцевидная эритема — бледно-розовые пятна кольцевидной фор-

мы на коже туловища и бедер. 

2. Ревматические узелки — плотные, безболезненные узлы диаметром 

2–10 мм в подкожной клетчатке, в фасциях, апоневрозах (разгибательные 
поверхности локтевых, коленных суставов, в области лодыжек, затылка). 

Поражение нервной системы при ОРЛ (малая хорея) 

Обусловлена поражением nuc. striatum, nuc. caudatum, nuc. lenticularis. 
Признаки: 
—  гиперкинезы — непроизвольные движения; 
—  нарушения статики и координации; 

71

—  психическая нестабильность; 
—  мышечная слабость. 

Поражение других органов при ОРЛ 

Органы дыхания: плевриты, пневмониты. 
Почки: гломерулонефриты. 
Органы брюшной полости: перитонит. 

Лабораторная диагностика ОРЛ 

I. Признаки воспаления. 
1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз; сдвиг ядерной ор-

мулы нейтрофилов влево; ускорение СОЭ. 

2.  Биохимический  анализ  крови:  увеличение  концентрации  С-реактив-

ного  протеина,  серомукоида,  сиаловых  кислот,  гликопротеидов;  диспро-
теинемия — увеличение концентраций альфа-2- и гамма- глобулинов 

II.  Признаки  кардита:  увеличение  активности  кардиоспецифических 

ферментов — креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ

1

,

2

); 

увеличение концентрации миоглобина. 

III.  Признаки  стрептококковой  инфекции:  повышение  в  крови  тит-

ров антистрептококковых антител — антистрептолизина — 0 (АСЛ-О), ан-
тистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ). 

Критерии диагностики ОРЛ 

Большие критерии 

Малые критерии 

Кардит 
Артрит 
Хорея 
Кольцевидная эритема 
Подкожные ревматические узелки 

Клинические: 

Артралгия 
Лихорадка 

Лабораторные: 

Повышение СОЭ 
Повышение уровня С-реактивного белка 

Инструментальные: 

Удлинение интервала РR на ЭКГ 
Признаки митральной или аортальной ре- 
гургитации на ЭхоКГ 

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию. 
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ — О > 250) 
Позитивная  А-стрептококковая  культура,  выделения  из  зева,  или  положительный 
тест быстрого определения А-стрептококкового антигена 

Диагностическое правило 

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых 

критериев  в  сочетании  с  данными,  подтверждающими  предшествующую 
инфекцию бета-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельству-
ет о высокой вероятности ОРЛ. 

72 

ЛЕКЦИЯ 14 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА 

МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 

Порок  сердца — стойкое  патологическое  изменение  строение  сердца 

или магистральных сосудов, нарушающее его функцию. 

Классификация пороков сердца 

I. По срокам возникновения 

1. Врожденные пороки. 
2. Приобретенные пороки. 

II. По характеру поражения клапанов сердца 

1. Стенозы отверстий. 
2. Недостаточность клапанов. 
3. Сочетанный порок (стеноз и недостаточность). 

III. По количеству пораженных клапанов 

1. Одноклапанные (простые, сочетанные). 
2. Многоклапанные (комбинированные). 

Клинические синдромы при пороках сердца 

1. Синдром клапанного поражения. 
2.  Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца. 
3. Синдром нарушения системного кровообращения. 

Синдром поражения клапана (группы симптомов) 

1.  Клапанные  (прямые)  симптомы:  изменение  тонов  сердца;  добавоч-

ные тоны; шумы; «кошачье мурлыканье». 

2. Непрямые (косвенные) симптомы: компенсаторные гипертрофия и диля-

тация отделов сердца; нарушение кровотока в различных сосудистых областях. 

Терминология пороков сердца 

1. Недостаточность клапана. 
2. Стеноз отверстия. 
3. Порок с преобладанием недостаточности. 
4. Порок с преобладанием стеноза. 
5. Порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности. 

Номенклатура пороков митрального клапана 

—  Недостаточность митрального клапана. 
—  Митральный стеноз. 
—  Митральный  порок  с  преобладанием  недостаточности  митрального 

клапана. 

73

—  Митральный  порок  с  преобладанием  стеноза  левого    атриовентри-

кулярного отверстия. 

—  Митральный  порок  без  четкого  преобладания  митральной  недоста-

точности или митрального стеноза. 

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия 

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) — 

это порок сердца, обусловленный патологией митрального клапана, характе-
ризующийся сужением левого атриовентрикулярного отверстия, что создает 
препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек. 

Этиология митрального стеноза 

1. Острая ревматическая лихорадка. 
2. Врожденный митральный стеноз (изолированный или синдром Лютембаше). 
3. Инфекционный эндокардит. 
4. Атеросклероз митрального клапана. 
5. Злокачественный карциноид. 
6. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит. 
7. Амилоидоз сердца. 
8.  Сужение  митрального  отверстия  может  быть  вызвано:  тромбом  ле-

вого предсердия; миксомой левого предсердия. 

Гемодинамика при митральном стенозе 

1. Суженное митральное отверстие служит препятствием для изгнания 

крови из левого предсердия и ведет к его избыточному кровенаполнению, 
дилятации полости левого предсердия  и его гипертрофии. 

2. Увеличение давления в полости левого предсердия приводит к рет-

роградному повышению давления в легочных венах и капиллярах, что вы-
зывает спазм артериол в легких — рефлекс Китаева. 

3. Спазм ветвей легочной артерии вызывает развитие легочной гипер-

тензии,  перегрузку  давлением  правого  желудочка,  гипертрофию  его  сте-
нок, а в последующем — дилятацию. 

4. Декомпенсация по большому кругу кровообращения. 

Клиника митрального стеноза 

I. Жалобы. 
1. Одышка при физических усилиях. 
2. Кашель,  выделение  небольшого  количества  бурой  или  кровянистой 

мокроты (кровохарканье).  

3. Слабость, повышенная утомляемость. 
4. Сердцебиение при физической нагрузке, перебои в сердце у больных 

с мерцательной аритмией.  

5. Боли в области сердца.  

74 

II. Осмотр. 
1. Митральное лицо (facies mitralis) на фоне бледной окраски кожи ли-

ца, цианотичный румянец щек. 

2. «Сердечный горб». 
3. Пульсация  области  сердца  слева  у  грудины  во II–III межреберьях, 

эпигастральная пульсация. 

III. Пальпация. 
1. Отсутствие или ослабление верхушечного толчка. 
2. Диастолическое «кошачье мурлыканье». 
3. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области. 
4.  Пульс  при  резко  выраженном  митральном  стенозе  малый (pulsus 

parvus), выявляется признак Попова — уменьшение пульса на левой луче-
вой артерии (pulsus differens). 

IV. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца смещены вверх и вправо. 
V. Аускультация. 
1. I тон на верхушке сердца усилен, хлопающий. 
2. II тон на легочной артерии усилен, акцентирован, раздвоен. 
3. Тон (щелчок) открытия митрального клапана на верхушке. 
4. «Ритм перепела». 
5. В области верхушки сердца диастолический шум. 
6.  При  резко  выраженной  легочной  гипертензии  диастолический  шум 

над легочной артерией (шум Грехема-Стилла). 

VI. Рентгенологическое исследование. 
1. Увеличение левого предсердия, правого желудочка. 
2. Расширение легочной артерии. 
3. Сглаживание талии сердца вследствие выбухания третьей дуги слева. 
VII. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого предсердия 

и гипертрофии правого желудочка. 

VII. Эхокардиографические признаки митрального стеноза: 
— однонаправленное движение вперед передней и задней створок митраль-

ного клапана (в норме задняя створка клапана в диастоле смещается кзади); 

—  полость левого желудочка не увеличена; 
—  расширение полости левого предсердия и правого желудочка; 
—  утолщены створки митрального клапана; 
—  конусовидная форма митрального клапана; 
—  уменьшение площади митрального отверстия. 

Диагностические критерии митрального стеноза 

Прямые (клапанные) признаки:  

—  Хлопающий I тон. 
—  Тон открытия митрального клапана; 
—  Диастолический шум. 

75