ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 4112
Скачиваний: 1
2. Косвенные (левожелудочковые) признаки:
— усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево;
— расширение относительной тупости сердца влево;
— увеличение левого желудочка, выявляемое рентгенографически и
эхокардиографически;
— признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.
3. Косвенные признаки, обусловленные снижением диастолического дав-
ления в аорте:
— низкое диастолическое давление;
— боли в области сердца;
— высокий скорый пульс;
— двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических артериях;
— капиллярный пульс.
Стеноз устья аорты
Стеноз устья аорты — это сужение устья аорты, которое создает пре-
пятствие току крови из левого желудочка в аорту.
Этиология стеноза устья аорты
I. Врожденный клапанный аортальный стеноз.
II. Приобретенный стеноз устья аорты.
— Острая ревматическая лихорадка.
— Возрастной идиопатический дегенеративный кальциноз аортального
клапана.
— Атеросклероз клапана аорты.
— Инфекционный эндокардит.
— Ревматоидный артрит (редкая причина).
Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе
1. При стенозе устья аорты возникает препятствие на пути тока крови
из левого желудочка в аорту, что ведет к повышению систолического дав-
ления в желудочке.
2. Систола левого желудочка удлиняется, увеличивается скорость крово-
тока через стенозированное устье аорты, формируется систолический шум.
3. Увеличение работы левого желудочка вызывает его концентриче-
скую гипертрофию.
4. Давление в аорте при стенозе снижено.
Клиника стеноза устья аорты
I. Жалобы.
1. Головокружения, обмороки, потемнение в глазах при физической
нагрузке.
81
2. Сердцебиение.
3. Боли в области сердца стенокардитического характера.
4. Одышка, приступы сердечной астмы.
II. Осмотр.
1. Бледность кожных покровов.
2. Пульсация в левой предсердечной области.
3. Смещение верхушечного толчка влево в 5 и 6 межреберье.
III. Пальпация.
1. Верхушечный толчок медленный, приподнимающийся, высокий, ре-
зистентный, смещен влево в 5, реже в 6 межреберье.
2. Во 2 межреберье слева у края грудины — систолическое дрожание.
IV. Перкуссия.
1. Левая граница сердца смещается кнаружи.
2. Аортальная конфигурация сердца.
V. Аускультация.
1. Первый тон на верхушке сердца ослаблен.
2. Второй тон на аорте ослаблен или отсутствует.
3. Во 2 межреберье справа у края грудины грубый, интенсивный сис-
толический шум.
VI. Пульс. Медленный (pulsus tardus), мягкий, малого наполнения
(pulsus mollis), малый или низкий (pulsus parvus seu humilis).
VII. Артериальное давление. Снижено систолическое АД.
VIII. Рентгенологическое исследование.
1. Расширение левого желудочка.
2. Расширение восходящей части аорты.
IX. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиографические признаки стеноза устья аорты
— утолщение створок аортального клапана;
— уменьшение степени раскрытия аортального клапана;
— утолщение стенки левого желудочка;
— увеличение полости левого желудочка.
Диагностические критерии стеноза устья аорты
1. Клапанные (прямые) признаки:
— систолический шум на аорте;
— систолическое дрожание;
— ослабление II тона на аорте;
— изменение клапанов на эхокардиограмме.
2. Левожелудочковые признаки:
— усиленный верхушечный толчок;
— расширение относительной тупости сердца влево;
82
— увеличение левого желудочка по данным рентгеноскопии, эхокар-
диографии;
— синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.
3. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса:
— повышенная утомляемость;
— головные боли, головокружения;
— чувство дурноты;
— низкое систолическое давление;
— малый, медленный пульс.
ЛЕКЦИЯ 16
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
Артериальная гипертензия — это стабильное повышение артери-
ального давления — систолического свыше или равно 140 мм рт. ст. и/или
диастолического до уровня свыше или равно 90 мм.рт.ст. по данным не
менее чем двукратных измерений по методу Н.С. Короткова при двух или
более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.
Виды артериальных гипертензий:
1) эссенциальная, первичная;
2) симптоматические, вторичные.
Э ссенциальная (первичная) артериальная гипертензия — хрони-
чески протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной
предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генети-
ческих факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабиль-
ным повышением артериального давления при отсутствии органического
поражения регулирующих его органов и систем.
Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии — это
повышение артериального давления, этиологически связанное с опреде-
ленными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями
органов и систем, участвующих в регуляции артериального давления.
Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм рт. ст.)
(ЕОГ/ЕОК, 2003, ВОЗ, 1999)
Категории АД
Систолическое АД Диастолическое АД
Оптимальное АД <120
<80
Нормальное АД 120–129
80–84
Высокое нормальное АД 130–139
85–89
Гипертензия 1-й степени тяжести 140–159
90–99
83
Окончание таблицы 1
Категории АД
Систолическое АД Диастолическое АД
Гипертензия 2-й степени тяжести 160–179
100–109
Гипертензия 3-й степени тяжести >180
>110
Изолированная систолическая гипертензия
>140 <90
Примечание.
1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным кате-
гориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории.
2. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три сте-
пени тяжести в зависимости от уровня систолического АД.
3. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не
получают антигипертензивных препаратов.
Факторы, определяющие прогноз при АГ
A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые должны
приниматься во внимание при оценке риска.
— Уровни систолического и диастолического АД (АГ 1, 2 и 3-й степе-
ни тяжести).
— Мужчины старше 55 лет.
— Женщины старше 65 лет.
— Курение.
— Дислипидемия (общий ХС > 6,5 ммоль/л).
— Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого забо-
левания в семейном анамнезе (в возрасте < 55 лет для мужчин или < 65 лет
для женщин).
— Абдоминальное ожирение (окружность талии < 102 см для мужчин
или < 88 см для женщин).
— С-реактивный белок (< 1 мг/дл).
Б. Поражение органов-мишеней.
— Гипертрофия левого желудочка (электрокардиография, эхокардио-
графия).
— Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий или атеро-
склеротической бляшки.
— Небольшое повышение сывороточного креатинина (115–133 мколь/л).
— Микроальбуминурия (30–300 мг/сут).
— Плазменные уровни глюкозы натощак >7,0 ммоль/л.
— Плазменные уровни глюкозы после еды >11,0 ммоль/л.
В. Ассоциированные с артериальной гипертонией клинические состояния.
— Сосудистые заболевания головного мозга: ишемический инсульт, ге-
моррагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения.
— Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляри-
зация коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность.
84
— Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недоста-
точность.
— Заболевания периферических артерий — облитерирующий атеро-
склероз сосудов нижних конечностей.
— Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты сетчатки, отек
соска зрительного нерва.
— Сахарный диабет.
Риск развития осложнений
Факторы риска
или заболевания
АГ I степени
АГ II степени
АГ III степени
Нет факторов риска I
Низкий II
Умеренный III
Высокий
1–2 фактора II
Умеренный II
Умеренный IV
Очень высокий
3 и более факторов риска, по-
ражение «органов-мишеней»
или диабет
III Высокий III
Высокий IV
Очень высокий
Сопутствующие заболевания IV
Очень высокий IV Очень высокий IV
Очень высокий
Причины АГ
1. Наследственная предрасположенность.
2. Факторы риска:
— избыточное потребление поваренной соли (адекватное количество 3,5 г);
— недостаточное потребление с пищей и водой кальция и магния;
— курение;
— употребление алкоголя;
— избыточная масса тела;
— малоподвижный образ жизни;
— низкое социальное и экономическое положение;
— психоэмоциональные стрессовые ситуации в сочетании со складом
характера (тип личности А).
Виды симптоматических артериальных гипертензий
1. Почечные:
— ренопаренхиматозная — развивается при гломерулонефрите, пиело-
нефрите, врожденных аномалиях и других заболеваниях почек;
— вазоренальная — развивается при фибромускулярной дисплазии по-
чечных артерий, неспецифическом аорто-артерите или болезни Такаясу,
атеросклерозе);
— ренопривная — при удалении обеих почек.
2. Эндокринные — при феохромоцитоме, болезни/синдроме Иценко-
Кушинга, первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна), гипертире-
озе, акромегалии.
85