Файл: Тезисы Романькова.pdf

—  Диастолическое дрожание. 
—  Эхокардиографические признаки. 

Косвенные признаки: 

1. Левопредсердные: 
—  рентгенографические  и  эхоскопические  признаки  гипертрофии  и 

дилятации левого предсердия; 

—  электрокардиографические  признаки  гипертрофии  и  дилятации  ле-

вого предсердия. 

2. Легочные: 
—  одышка при нагрузке; 
—  приступы сердечной астмы; 
—  выбухание ствола легочной артерии; 
—  расширение ветвей легочной артерии. 
3. Правожелудочковые:

—  пульсация в эпигастрии; 
—  рентгено-, эхо-, электрокардиографические признаки гипертрофии и 

дилятации правого желудочка; 

—  правожелудочковая сердечная недостаточность. 

Недостаточность митрального клапана 

Это  порок  сердца,  характеризующийся  неполным  смыканием  створок 

митрального  клапана  и  поступлением  вследствие  этого  во  время  систолы 
части крови из левого желудочка в левое предсердие. 

Этиология относительной недостаточности 

митрального клапана 

1. Расширение полости левого желудочка и его фиброзного кольца лю-

бого  генеза  (артериальная  гипертензия,  пороки  аортального  клапана,  ко-
арктация аорты, миокардиты, дилятационные кардиомиопатии, аневризмы 
левого желудочка и др.). 

2. Пролапс митрального клапана — избыточное движение митральных 

створок в полость левого предсердия во время систолы желудочков. 

3.  Дисфункция  папиллярных  мышц  (ишемия,  кардиосклероз,  инфаркт 

миокарда). 

4. Разрыв клапанных хорд. 
5. Кальциноз клапанного кольца (у пожилых людей), нарушающий его 

сужение во время систолы желудочков. 

Этиология органической митральной недостаточности 

1. Ревматический эндокардит (75% случаев). 
2. Миксоматозная трансформация створок  клапана. 

76 

3. Инфекционный эндокардит. 
4.  Диффузные  болезни  соединительной  ткани — системная  красная 

волчанка, ревматоидный артрит. 

5. Атеросклероз. 

Гемодинамика при митральной недостаточности 

1.  Неполное  смыкание  створок  митрального  клапана  обусловливает 

обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время сис-
толы желудочков. 

2.  Левое  предсердие  испытывает  перегрузку  объемом.  Стенки  его  ги-

пертрофируются, полость дилятирует. 

3.  Увеличенный  приток  крови  в  левый  желудочек  вызывает  его  диля-

тацию и гипертрофию. 

4. При ослаблении левого предсердия давление в его полости повыша-

ется  и  ретроградно  передается  на  легочные  вены,  возникает  легочная  ги-
пертензия, гиперфункция и гипертрофия правого желудочка. 

Клиника митральной недостаточности 

I. Жалобы. 
1. Одышка при физической нагрузке. 
2. Сердцебиение. 
3. Кашель  сухой  или  с  отделением  мокроты,  часто  с  примесью  крови 

(кровохарканье). 

II. Осмотр. 
1. Цианоз губ. 
2. Сердечный горб. 
3. Верхушечный толчок в 5 межреберье кнаружи от левой среднеклю-

чичной линии. 

III. Пальпация. 
1.  Верхушечный  толчок  усилен,  приподнимающего  характера,  разли-

той, смещен влево. 

2. Сердечный толчок. 
IV. Перкуссия. 
Смещение границ относительной тупости сердца влево и вверх (диля-

тация и гипертрофия левого желудочка и левого предсердия). 

V. Аускультация. 
1. Первый тон на верхушке ослаблен. 
2. Акцент II тона на легочной артерии. 
3.  Систолический  шум  на  верхушке  сердца,  проводится  в  левую  под-

мышечную область или вдоль левого края грудины к основанию сердца. 

4. Пульс и артериальное давление не изменены. 
VI. Рентгенологическое исследование. 

77

1. Увеличение левого предсердия.  
2. Увеличение левого желудочка.  
3. Общие размеры сердца увеличены. 
VII. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого предсердия 

и левого желудочка. 

Эхокардиографические признаки митральной недостаточности 

—  Дискордантность движения передней и задней створок митрального 

клапана. 

—  Фиброз передней створки. 
—  Увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка, утол-

щение стенки левого желудочка. 

— Увеличение диастолического расхождения створок митрального клапана. 

Диагностические критерии митральной недостаточности 

Прямые  (клапанные)  признаки:  систолический  шум  на  верхушке;  ос-

лабление I тона. 

Косвенные (гемодинамические) признаки: увеличение левого желудоч-

ка; увеличение левого предсердия. 

ЛЕКЦИЯ 15 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА 

АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА 

Номенклатура пороков аортального клапана 

—  Недостаточность аортального клапана. 
—  Стеноз устья аорты. 
—  Аортальный порок с преобладанием стеноза устья аорты. 
— Аортальный порок с преобладанием недостаточности клапана аорты. 
—  Аортальный  порок  без  четкого  преобладания  недостаточности  кла-

пана аорты или стеноза устья аорты. 

Недостаточность клапана аорты 

Недостаточность  клапана  аорты  —  это  патологическое  состояние, 

при  котором  створки  полулунного  клапана  не  закрывают  полностью  аор-
тальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из 
аорты в левый желудочек. 

Этиология аортальной недостаточности 

Органическая аортальная недостаточность 

—  Ревматический эндокардит. 

78 

—  Инфекционный эндокардит. 
— Кальцификация клапана (дегенеративный процесс у пожилых людей). 
—  Травма области сердца. 
—  Врожденная аномалия. 
—  Атеросклероз аорты (спорно). 
—  Диффузные болезни соединительной ткани. 
—  Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). 
—  Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). 
—  Антифосфолипидный синдром. 

Относительная аортальная недостаточность 

—  Дегенеративная дилятация аорты (у пожилых людей). 
—  Аневризма аорты любого генеза. 
—  Синдромы Марфана, Элерса - Данло. 
—  Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна). 
—  Сифилитический мезаортит. 
—  Артериальная гипертензия. 
—  Уремия. 

Нарушение гемодинамики при аортальной недостаточности 

1. Регургитация крови из аорты создает турбулентное движение крови 

в зоне клапанного дефекта, возникает протодиастолический шум. Вследст-
вие  регургитации  в  аорте  резко  падает  давление.  Аналогичным  образом 
будет меняться давление в крупных артериях. Фиксируется высокое систо-
лическое и низкое диастолическое АД, выраженная пульсация артерий. 

2. Регургитация крови в левый желудочек вызывает повышение диастоличе-

ского давления и растяжение его с последующим увеличением силы сокращения 
левого желудочка; возникает дилятация и гипертрофия левого желудочка. 

3.  В  дальнейшем  формируется  относительная  недостаточность  мит-

рального  клапана  (митрализация  порока),  повышается  давление  в  левом 
предсердии, а потом и в малом круге кровообращения. 

Клиника аортальной недостаточности 

I. Жалобы. 
1. Сильные толчки сердца. 
2. Учащенное сердцебиение. 
3. Пульсация сосудов шеи и других периферических артерий. 
4. Головокружения, эпизоды слабости и обмороки.  
5. Боли в сердце стенокардитического типа. 
6. Одышка. 
II. Осмотр. 
1. Бледность кожных покровов. 
2. Усиленная пульсация артерий (пляска каротид). 

79

3. Симптом Мюссе. 
4. Пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера). 
5. Систолическое  сужение  и  диастолическое  расширение  зрачков — 

признак Ландольфи. 

6. Псевдокапиллярный пульс Квинке. 
7. Энергичное  сотрясение  грудной  клетки  в  зоне  относительной  тупо-

сти сердца. 

8. Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз в 6–7 межреберье. 
III. Пальпация. 
1. Резистентный куполообразный верхушечный толчок в 6 или 7 меж-

реберьях, смещен влево. 

2. Пульсация дуги аорты. 
IV. Перкуссия. 
1. Расширение сердечной тупости влево и вниз.  
2. Аортальная конфигурация сердца. 
V. Аускультация. 
1. Первый тон на верхушке сердца несколько ослаблен. 
2. Второй тон на аорте ослаблен или отсутствует. 
3. На верхушке сердца выслушивается III тон. 
4. Диастолический шум в точке Эрба-Боткина и в месте проекции аор-

тального клапана. 

5. На верхушке сердца диастолический шум Остина-Флинта. 
VI. Пульс. 
Быстрый,  скорый (pulsus celer), подскакивающий (pulsus saliens), корот-

кий, высокий (pulsus altus), большой (pulsus magnus) и твердый (pulsus durus). 

VII. Артериальное давление. 
1. Систолической давление повышено (до 160–180 мм рт. ст.). 
2. Диастолическое давление ниже 50 мм рт. ст. 
3. Пульсовое давление составляет 80–100 мм рт. ст. (30–50 мм рт. ст. в норме). 
VIII. Рентгенологическое исследование. 
1. Резкое увеличение левого желудочка. 
2. Тень аорты диффузно расширена. 
IX. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка. 

Эхокардиографические признаки аортальной недостаточности 

— Вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы. 
—  Изменения аортального клапана. 
—  Дилятация левого желудочка и гиперкинез его стенок. 

Диагностические критерии аортальной недостаточности 

1. Прямые (клапанные) признаки: 
—  диастолический шум; 
—  ослабление или исчезновение II тона. 

80