ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 4116
Скачиваний: 1
3. Гемодинамические — при коарктации аорты, атеросклерозе аорты,
недостаточности аортального клапана, полной АВ-блокаде.
4. Нейрогенные или центрогенные — при органическом поражении го-
ловного мозга — опухоли, ушибы, травмы.
5. Экзогенные — прием лекарственных препаратов, продуктов, содер-
жащих триптофан.
Поражение органов-мишеней при АГ
Поражение сердца (гипертоническое сердце).
Гипертоническое сердце — это комплекс анатомических, биохимиче-
ских и физиологических изменений, возникающих в миокарде в процессе
течения артериальной гипертензии от начала заболевания, когда эти изме-
нения носят клинически скрытый характер, до финальной стадии, приво-
дящей к развитию сердечной недостаточности.
Характеризуется гипертрофией миокарда левого желудочка с после-
дующим развитием сердечной недостаточности, нарушений сердечного
ритма, атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Поражение почек — «гипертоническая нефропатия» или «гипертониче-
ский артериолосклеротический нефросклероз» («первично сморщенная почка»).
Поражение сосудов сетчатки: спазм артериол и артерий; кровоиз-
лияния в сетчатку; очаги экссудации в сетчатке.
Поражение головного мозга: острые (ишемический и геморрагиче-
ский инсульт, транзиторная ишемическая атака); хронические (гипертони-
ческая дисциркуляторная энцефалопатия).
Клиника АГ
Жалобы:
— на ранних стадиях заболевания — общая слабость, бессонница, бо-
ли, тяжесть в голове, невозможность сосредоточиться на работе, боль в об-
ласти сердца, ощущение пульсации в голове, потливость, ознобоподобный
тремор, шум в ушах, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами;
— позднее — одышка при физической нагрузке, отеки на нижних ко-
нечностях.
Общий осмотр: гиперемия кожных покровов лица, видимая пульсация
сосудов головы, шеи.
Верхушечный толчок: положительный, разлитой, смещен влево, уси-
ленный, резистентный, нередко куполообразный.
Границы абсолютной и относительной тупости сердца смещены вле-
во, увеличен размер поперечника сердца, увеличен размер поперечника со-
судистого пучка, аортальная конфигурация.
Аускультации сердца: ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона
над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.
86
Изменения глазного дна: узкие и извилистые артерии сетчатки; расши-
ренные вены сетчатки; крупные и мелкие кровоизлияния, экссудаты; отек
сосков зрительных нервов, отек сетчатки, внезапная потеря зрения.
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия
Рентгенограмма грудной клетки: удлинение и выбухание 4 дуги лево-
го контура сердца (гипертрофия левого желудочка); аортальная конфигу-
рация; удлинение и выбухание 1 дуги левого контура (дилятация аорты).
ЛЕКЦИЯ 17
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Атеросклероз
Атеросклероз — (от греч. «аthere» — кашица, «skleros» — твердый) —
патологический процесс, характеризующийся отложением липидов крови
в стенках артерий, что сопровождается формированием фиброзной (атеро-
склеротической) бляшки, сужающей просвет сосуда.
Факторы риска развития атеросклероза
А. Модифицируемые (могут быть устранены).
1. Дислипидемия (гиперхолестеринемия, атерогенная гиперлипопро-
теинемия — ЛПНП и ЛПОНП).
2. Курение.
3. Артериальная гипертензия.
4. Ожирение.
5. Гиподинамия.
6. Сахарный диабет.
7. Частые психоэмоциональные стрессы.
8. Гипергомоцистеинемия.
Б. Немодифицируемые (неустранимые).
1. Отягощенная наследственность.
2. Мужской пол, возраст старше 60 лет.
Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений
(Stary, 1995)
Тип (стадия)
Характеристика
Тип I — начальные поражения
Изменения эндотелия, наличие отдельных пе-
нистых клеток
Тип II — липидные полоски
Скопления пенистых клеток, перегруженных
липидами, образующих пятна и полоски
87
Тип (стадия)
Характеристика
Тип III — переходные поражения
Сходен с типом II, но появляются внеклеточ-
ные липидные депозиты
Тип IV — атерома
Большие скопления липидов с образованием
липидного ядра
Тип V — фиброатерома
Имеет липидное ядро и покрышку
Тип VI — осложненная фиброатерома Разрыв (надрыв) бляшки, кровоизлияние в бляшку,
интрамуральные тромбозы
Стадии атеросклероза (А. Л. Мясников, 1965)
1. Начальный (доклинический) период — наблюдается формирова-
ние атеросклеротических бляшек, имеет место гиперлипидемия, но нет
клинических проявлений.
2. Период клинических проявлений:
I — ишемическая стадия;
II — тромбонекротическая стадия;
III — фиброзная стадия.
Клиника атеросклероза
Общие проявления
1. Признаки выраженного преждевременного старения.
2. Раннее поседение волос на голове и груди (у мужчин).
3. Множественные ксантомы и ксантелазмы.
4. Симптом Франка — вертикальная или диагональная складка на мочке уха.
5. Симптом Габриоли — обильный рост волос на ушных раковинах.
6. Старческая дуга радужной оболочки глаза.
Лабораторная диагностика атеросклероза
1. Общий анализ крови — без изменений.
2. Биохимический анализ крови:
— увеличение уровня холестерина, триглицеридов,
— холестерина ЛПНП;
— снижение холестерина ЛПВП;
— увеличение коэффициента атерогенности (КА): КА = общий холе-
стерин — холестерин ЛПВП/холестерин ЛПВП. Норма 3–3,5.
Инструментальная диагностика атеросклероза
Нарушения кровотока в артериях, утолщение и неровность стенок,
уменьшение величины просвета артерий выявляются следующими ме-
тодами.
88
1. Рентгенконтрастная ангиография.
2. Эхоангиография — ультразвуковое сканирование применяется для
исследования сонных и вертебральных артерии.
3. Магнитно-резонансная ангиография.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое или хроническое по-
ражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки
крови к миокарду в связи с атеросклеротическим поражением коронарных
артерий, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и по-
требностями миокарда в кислороде.
Синдром коронарной недостаточности — это несоответствие коро-
нарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к
ишемии или некрозу миокарда и развитию кардиосклероза.
Неатеросклеротические причины коронарной недостаточности
1. Артерииты (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, системная крас-
ная волчанка, сифилис и др.).
2. Травмы коронарных артерий.
3. Спазм коронарных артерий.
4. Эмболия коронарных артерий (инфекционный эндокардит, внутри-
сердечные тромбы, имплантированные клапаны и др.).
5. Врожденные аномалии коронарных артерий.
6. Другие причины — аортальные пороки сердца, тиреотоксикоз, ги-
перкоагуляция, осложнения катетеризации сердца.
Патогенез ИБС
Потребность миокарда в кислороде зависит от:
— частоты сердечных сокращений;
— сократимости миокарда;
— напряжения левого желудочка во время систолы.
Снабжение миокарда кислородом зависит
от величины коронарного кровотока, который определяется:
— величиной сопротивления коронарных артерий (диаметр, эластичность);
— величиной перфузионного давления в фазу диастолы (разница между диасто-
лическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке).
Патогенетические факторы,
способствующие развитию ишемии миокарда
1. Органическое сужение просвета коронарной артерии атеросклероти-
ческим процессом (бляшки, агрегаты тромбоцитов, тромбы).
89
2. Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза, который изменя-
ет реактивность артерий и делает их гиперчувствительными к воздействию
неврогенных стимулов и факторов внешней среды.
3. Снижение способности коронарных артерий адекватно расширяться под
влиянием метаболитов, возникающих в условиях повышения потребности
миокарда в кислороде (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксантин).
4. Дисфункция эндотелия, обусловленная атеросклерозом, характери-
зующаяся преобладанием прокоагулянтных, проагрегантных и сосудосу-
живающихся факторов.
Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ, 1984)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функцио-
нального класса I, II, III, IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).
3.2. Мелкоочаговый.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.
Внезапная коронарная смерть как форма ИБС
Внезапная коронарная смерть как форма ИБС — это смерть в присут-
ствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1–6 часов, обуслов-
ленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием
признаков, позволяющих установить какой-либо другой, кроме ИБС, диагноз.
Клинические признаки внезапной коронарной смерти:
— потеря сознания;
— остановка дыхания;
— отсутствие пульса на сонных артериях;
— отсутствие тонов сердца;
— расширение зрачков;
— бледно-серый оттенок кожи.
Стенокардия
Стенокардия — это форма ИБС, характеризующаяся приступообраз-
ными болями в области сердца, обусловленными ишемией миокарда (без
развития некроза).
90