ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 4117
Скачиваний: 1
Признаки стенокардии (ВОЗ)
1. Характер болей — сжимающий, жгучий, давящий.
2. Локализация — загрудинная область или предсердная зона слева от
грудины.
3. Условия возникновения — физическая нагрузка или эмоциональное
напряжение.
4. Продолжительность болевых ощущений — 2–3 мин (не более 10 ми).
5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина — через 3–
5 мин, но не более 10 мин.
Стенокардия напряжения — клиническая форма стенокардии, харак-
теризующаяся преходящими приступами болей в области сердца, которые
вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факто-
рами, повышающими потребность миокарда в кислороде (повышение АД,
тахикардия).
Стабильная стенокардия напряжения (ССН)
ССН — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризую-
щаяся стереотипными болями в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
ФК стабильной стенокардии
I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки,
приступы стенокардии возникают только при чрезмерных нагрузках, вы-
полняемых длительно и в быстром темпе. Мощность освоенной нагрузки
(W) не менее 750 кгм/мин (125 Вт), двойное произведение (ДП) — не ме-
нее 278 (ДП = ЧСС
× АД сист./100).
II класс — небольшие ограничения обычной физической активности.
Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоя-
ние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. W = 450–749 кгм/мин
(75–100 Вт), ДП = 210–277.
III класс — выраженное ограничение обычной физической активности.
Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на
расстояние менее 100–500 м, при подъеме на один этаж. W = 300–449 кгм/мин
(50 Вт), ДП= 151–209.
VI класс — стенокардия возникает при небольших физических нагрузках,
ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникнове-
ние приступов в покое, среди сна. W = 150 кгм/мин (25 Вт), ДП = 150.
Прогрессирующая стенокардия
Прогрессирующая стенокардия напряжения — внезапное увеличе-
ние частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ
на обычную для больного нагрузку.
91
Признаки прогрессирующей стенокардии:
— увеличение интенсивности и продолжительности болей;
— расширение зон иррадиации болей;
— снижение величины нагрузки, вызывающей боли;
— снижение эффективности нитроглицерина;
— присоединение к боли новых симптомов (одышка, аритмии, выра-
женная слабость, потливость и др.);
— присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя.
Спонтанная стенокардия
Спонтанная стенокардия — (вариантная, вазоспастическая, Принц-
металла) стенокардия — одна из форм ИБС, характеризующаяся стенокар-
дией вследствие спазма коронарных артерий.
Особенности клиники спонтанной стенокардии:
— отсутствие связи приступа болей с нагрузкой;
— ночные и утренние приступы болей;
— серии по 2–5 приступов с интервалами 5–60 минут;
— провоцирующее влияние местного охлаждения и гипервентиляции;
— быстропроходящий подъем ST на ЭКГ;
— хорошая переносимость физических нагрузок вне приступа.
Нагрузочные ЭКГ-тесты
1. Тесты, провоцирующие ишемию миокарда путем повышения по-
требности в кислороде:
— велоэргометрия;
— тредмил-тест;
— чреспищеводная электрокардиостимуляция;
— добутаминовая проба.
2. Тесты, провоцирующие ишемию миокарда путем снижения доставки
кислорода:
— проба с дипиридамолом;
— проба с аденозином.
Другие инструментальные методы диагностики ИБС
1. Холтеровское мониторирование ЭКГ — длительная регистрация ЭКГ в
условиях свободной (привычной) для обследуемого активности с после-
дующим анализом полученной записи на дешифраторе.
2. Сцинтиграфия миокарда с
201
Tl. Радиоактивный таллий поглощается
нормальным миокардом пропорционально степени его кровоснабжения.
При стенозирующем атеросклерозе на сцинтиграмме появляются очаговые
дефекты накопления изотопа.
92
3. Коронарная ангиография — «золотой стандарт» диагностики пора-
жения коронарных артерий, выраженности и распространенности атеро-
склероза. Осуществляется с помощью ангиографа путем введения в устья
коронарных артерий контрастного вещества через катетор с последующей
рентгенографией.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — одна из форм ИБС, характеризующаяся разви-
тием локального некроза миокарда вследствие остро возникшего несоот-
ветствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
Этиология инфаркта миокарда
1. Атеросклероз коронарных артерий и развитие в них тромбоза. Этот ва-
риант ИМ является самостоятельной нозологической единицей, формой ИБС.
2. Неатеросклеротическое поражение коронарных артерий. Этот вари-
ант ИМ не является самостоятельной нозологической единицей, а считает-
ся синдромом других заболеваний.
Патогенез инфаркта миокарда
Патофизиологическая триада ИМ:
— разрыв атеросклеротической бляшки;
— тромбоз коронарной артерии;
— коронароспазм.
Классификация ИМ
1. Глубина и обширность некроза
1.1. Крупноочаговый или Q-инфаркт:
— трансмуральный (с зубцом QS);
— не трансмуральный (с патологическим зубцом Q).
1.2. Мелкоочаговый или не-Q-инфаркт.
2. Локализация
— ИМ левого желудочка;
— ИМ правого желудочка;
— ИМ предсердий.
3. Периоды ИМ:
— прединфарктный;
— острейший;
— острый;
— подострый;
— постинфарктный.
93
4. Особенности клинического течения
4.1. Характер течения.
— Продолженный ИМ — повторение болевого синдрома, подъема ST
в первые 2–3 дня заболевания.
— Рецидивирующий ИМ — возникновение новых очагов некроза в
сроки 3–28 дней.
— Повторный ИМ — возникновение новых очагов некроза позднее 28 дней.
4.2. Типичные и атипичные формы ИМ.
4.3. Осложненный или неосложненный ИМ.
Периоды ИМ
1. Прединфарктный (продолжительный) период — может отсутст-
вовать или длиться от нескольких часов до одного месяца. Протекает в ви-
де одного из вариантов нестабильной стенокардии.
2. Острейший период — это период, длящийся от момента возникно-
вения коронарной окклюзии и вызванной ей резкой ишемии, до начала
формирования некроза миокарда. Длительность от 30 мин до 2 час.
Провоцирующие факторы развития ИМ:
— интенсивная физическая нагрузка;
— психоэмоциональный стресс;
— травмы и хирургические вмешательства;
— выраженные переохлаждение и перегревание;
— гипогликемия при сахарном диабете;
— половой акт.
Атипичные формы ИМ
1. Болевые атипичные формы ИМ:
— абдоминальная;
— периферическая.
2. Безболевые атипичные формы ИМ:
— астматическая;
— церебральная;
— аритмическая;
— отечная;
— бессимптомная (малосимптомная, стертая).
3. Острый период — характерно окончательное формирование и ог-
раничение некроза, миомаляция, постепенное рассасывание некротических
масс и замещение их рыхлой грануляционной тканью. Длительность ва-
риабельна — от 2 суток до 14 дня.
Признаки резорбционно-некротического синдрома
1. Лихорадка.
94
2. Лабораторные признаки: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимиче-
ские маркеры воспаления:
— повышение уровня С-РП;
— повышение уровня серомукоида;
— повышение уровня фибриногена;
— повышение уровня
2
-, γ-глобулинов;
3. Признаки гибели кардиомиоцитов:
— МВ-КФК;
— миоглобин;
— тропонин I;
— АсАТ, АлАТ;
— ЛДГ
1
.
4. Подострый период — характеризуется полным замещением некро-
тических масс грануляционной тканью и формированием рубца на месте
некроза. Длительность периода — 6–8 недель.
5. Постинфарктный период — характеризуется полным укреплением
рубца и адаптацией сердечнососудистой системы и новым условием работы.
Длительность периода — 2–6 месяцев.
Топическая диагностика ИМ левого желудочка
Локализация ИМ
Улавливающие отведения
I. ИМ передней стенки, включая передне-боковые
отделы:
— передне-перегородочный;
— передне-верхушечный;
— передне-боковой;
— верхний боковой;
— распространенный (обширный) передний;
— распространенный (обширный) передне-боковой.
V1, V2, (V3)
V3, V4
I, aVL, V5, V6
aVL
V1–V6
I, aVL, V1–V6
II. ИМ задней стенки, включая заднебоковые отделы:
— заднеперегородочный;
— заднедиафрагмальный (нижний);
— распространенный (обширный) заднебоковой.
III. Циркулярный инфаркт верхушки
II, III, aVF, V1–2
II, III, aVF
II, III, aVF, V4–V6
I, II, III, aVL, aVF, V3–V6
Другие инструментальные методы диагностики ИМ
1. Эхокардиография. Акинезия, гипокинезия, дискинезия желудочка сердца.
2. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с
99
Тс-пирофосфатом. Радио-
активный технеций накапливается только в зоне некроза («горячее пятно»).
3. Магнитнорезонансная томография, КТ. Позволяют выявить ишеми-
зированные зоны миокарда, размеры полостей сердца, внутрисердечные
тромбы, аневризму сердца.
95