ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6163
Скачиваний: 12
~ 111 ~
среднетяжелой или тяжелой ангины, сопровождается резко
выраженным воспалительным процессом в миндалинах, к
которому
присоединяется
стафилококковая
инфекция,
вызывающая гнойное расплавление пораженных тканей внутри
миндалины. На фоне наметившегося к этому времени улучшения
в состоянии больного внезапно повышается температура тела до
39º С и больше. Часто повторяющийся сильный озноб, сменяется
чувством жара. Быстро нарастают симптомы токсического
поражения центральной нервной системы – общая слабость,
головная боль, ломота в пояснице, боли в мышцах, анорексия,
бессонница. Одновременно появляется или резко усиливается,
существовавшая до этого, боль в горле с одной стороны. В
отличие от боли при неосложненной ангине, она беспокоит
больных и в покое. При осмотре ротоглотки, кроме характерных
для ангины изменений, находят значительное увеличение
размеров миндалины на одной стороне, соответствующей
локализации формирующегося абсцесса. Пораженная миндалина
почти полностью закрывает половину зева, имеет сглаженные
лакуны, более резко гиперемирована по сравнению со второй
миндалиной, часто выступает кпереди или кзади (в зависимости
от расположения абсцесса) и резко болезненна при дотрагивании.
На соответствующей стороне резко увеличены и болезненны
углочелюстные лимфатические узлы. В периферической крови
характерен лейкоцитоз до 18 – 25 х 10
9
/л, нейтрофилез до 78 -
85%, увеличение СОЭ до 30 – 40 и более мм/ч.
Описанная
симптоматика
напоминает
клиническую
картину, характерную для паратонзиллита и паратонзиллярного
абсцесса, но имеются и отличия. При абсцессе миндалины нет
тризма жевательных мышц, открывание рта свободное, нет
воспалительной инфильтрации передней дужки и мягкого неба на
соответствующей стороне. На 3 – 5-й день с момента появления
признаков абсцесса на ограниченном участке пораженной
миндалины появляется поверхностно расположенный гнойник в
виде желтовато-беловатого выпячивания. Если не применяется
оперативное вмешательство, гнойник в ближайшие 2 – 3 дня
вскрывается самостоятельно. Вскрытие осуществляется через
лакуну миндалины, чаще всего во время сна, незаметно для
больного. После вскрытия абсцесса сравнительно быстро, в
~ 112 ~
течение 2 – 3 суток, нормализуется температура тела, исчезают
симптомы интоксикации, уменьшаются размеры пораженной
миндалины. Однако изменения в крови (лейкоцитоз, высокая
СОЭ) сохраняются до 2 – 3 нед.
Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс
являются
стадиями одного и того же воспалительного процесса,
развивающегося в результате проникновения возбудителей
ангины в околоминдаликовую клетчатку. Вначале возникают
воспалительный отек и клеточная инфильтрация пораженной
клетчатки – паратонзиллит, а затем происходит гнойное ее
расплавление
и
формируется
паратонзиллярный
абсцесс.
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс могут развиться как
при легкой, так и при тяжелой форме болезни. Как правило, это
наблюдается у людей, часто болеющих ангиной. У них резко
снижен местный (тонзиллярный) иммунитет, а также нарушены
барьеры в капсуле небных миндалин, вследствие чего создаются
благоприятные условия для распространения возбудителей
заболевания в околоминдаликовую клетчатку и вовлечение ее в
воспалительный процесс с последующим образованием абсцесса.
Тонзиллярный и паратонзиллярный абсцессы имеют
сходную
симптоматику:
на
фоне
относительно
удовлетворительного состояния, у больного повторной ангиной,
внезапно повышается температура тела до высоких цифр с
ознобом, с явлениями выраженной общей интоксикации,
односторонняя сильная боль в горле при глотании и даже в покое
с иррадиацией в ухо или зубы пораженной стороны. Боль также
усиливается при сплевывании и при движении головой в сторону.
Часто развивается повышенная саливация. Больные вынуждены
принимать положение с наклоном головы вперед, чтобы
способствовать самостоятельному стеканию слюны из полости
рта. Из-за распространения воспалительного процесса с
околоминдаликовой клетчатки на мягкое небо нарушается его
подвижность, что приводит к изменению голоса, он становится
незвучным,
с
гнусавым
оттенком.
При
абсцедировании
паратонзиллярной
клетчатки
часто
наблюдается
тризм
жевательных
мышц,
что
проявляется
затруднением
и
ограничением открывания рта. Распространение воспалительного
процесса на лимфатические узлы и ткани шеи сопровождается
~ 113 ~
появлением в них болей, усиливающихся при движении шеей.
Из-за этого больные вынуждены наклонять голову в больную
сторону и держать ее в этом положении неподвижно (состояние
кривошеи).
Изо рта больных с паратонзиллитом и паратонзиллярным
абсцессом распространяется неприятный гнилостный запах. При
фарингоскопии
наблюдается
односторонняя
гиперемия,
инфильтрация, отечность и набухание в паратонзиллярной
области с возможным распространением на мягкое небо и
язычок, а также смещение к центру пораженной миндалины и
ассиметрия язычка.
Показатели периферической крови – аналогичны как при
тонзиллярном абсцессе.
Парафарингеальная
флегмона,
парафарингеальный
абсцесс
развиваются у больных с паратонзиллярным абсцессом.
К симптомам характерным для паратонзиллярного абсцесса
присоединяется зубная боль и нарушение слуха, из-за поражения
веточек n.alveolaris inferior и глоточной части слуховой трубы.
При осмотре на боковой стенке глотки пораженной стороны
обнаруживается припухлость тканей, часто распространяющаяся
в гортаноглотку. Наблюдается отек и болезненность мягких
тканей пораженной стороны шеи, преимущественно в верхнем
отделе
грудино-ключично-сосцевидной
мышцы
и
в
углочелюстной области. Часто подобные изменения и в
лимфатических узлах шеи, расположенных по ходу нервно-
сосудистого пучка от сосцевидного отростка до ключицы.
Гнойное воспаление шейных лимфатических узлов
–
крайне
редкое
осложнение
ангины.
Ему
предшествует
значительное увеличение узлов (до 4см в диаметре),
сопровождающееся резкой болезненностью, затем происходит их
размягчение
и
появляется
симптом
флюктуации.
Без
своевременного хирургического лечения – образуются свищи.
Распространение
инфекции
из
парафарингеального
пространства на основание черепа, в средостение или в кровь
обусловливает генерализацию инфекционного процесса и
приводит к развитию менингита, медиастинита, сепсиса.
О развитии
менингита
может свидетельствовать появление
на фоне высокой лихорадки и интоксикации сильной,
~ 114 ~
распирающего характера головной боли, а также симптомов
поражения мозговых оболочек – светобоязни, гиперстезии,
гиперакузии
(повышенной
чувствительности
к
звуковым
раздражителям), тошноты, рвоты, ригидности затылочных мышц,
симптомов Кернига, Брудзинского – верхнего, среднего и
нижнего.
Медиастинит
возникает в результате распространения гноя
из парафарингеального пространства по ходу нервно-сосудистого
пучка в клетчатку средостения. В этом случае резко ухудшается
состояние больного, усиливается интоксикация (выраженная
общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница),
значительно увеличивается припухлость и болезненность мягких
тканей всей боковой поверхности шеи. Появляются признаки
сдавления органов средостения (пищевода, гортани, трахеи).
Тонзиллярный сепсис
возникает в условиях резкого
снижения местной (тонзиллярной) и общей резистентности
организма
и
сопровождается
бурной
генерализацией
возбудителей с образованием вторичных очагов их локализации,
размножения и повторной генерализации.
Резкое подавление местного и общего иммунитета чаще
всего обусловлено длительно текущими болезнями (сахарный
диабет,
бронхиальная
астма,
системные
заболевания
соединительной
ткани
и
др.),
длительным
приемом
глюкокортикоидов и других иммунодепрессантов или же
воздействием на макроорганизм самих микробов.
Стрептококковый сепсис имеет острое начало. У больного
ангиной, нередко осложненной паратонзиллярным абсцессом,
несколько раз в день отмечается потрясающий озноб,
сопровождающийся еще более значительным повышением
температуры тела, появлением резкой слабости вплоть до
адинамии, жажды, сильной головной боли, боли в крупных
суставах,
миалгии.
Температура
тела
в
течение
суток
подвергается большим колебаниям. Температурная кривая носит
неправильный, гектический и иногда постоянный характер.
Понижение ее сопровождается обильным потоотделением,
исчезновением арталгий и миалгий.
Лицо больного имеет страдальческое выражение. Кожа
землисто-серая с цианотичным или желтоватым оттенком.
~ 115 ~
Иногда наблюдается сыпь геморрагического характера или по
типу крапивницы.
Углочелюстные
лимфатические
узлы
увеличены
и
болезненны. Могут поражаться и другие переднешейные узлы.
Обнаруживается
припухлость
и
болезненность
тканей
примыкающих к передней поверхности грудино-ключично-
сосцевидной мышцы.
Губы сухие, потрескавшиеся, изо рта – неприятный
гнилостный запах. Язык сухой, покрытый белым или бурым
налетом. Изменения со стороны ротоглотки зависят от фазы
заболевания ангиной. Сепсис может развиться и в стадию
реконвалесценции, тогда будет наблюдаться лишь диффузная
гиперемия слизистой оболочки ротоглотки.
Практически
всегда
выявляется
тяжелое
поражение
сердечно-сосудистой системы (нитевидный пульс, тахикардия,
аритмия, гипотония, расширение границ сердца, изменения на
ЭКГ, характерные для миокардита) и дыхательной системы
(частое поверхностное дыхание, вторичные гнойные отсевы в
легких).
Обнаруживается увеличение печени, край ее плотный и
болезненный. Пальпируется селезенка на уровне реберной дуги,
мягкой консистенции, безболезненная.
В анализе периферической крови наблюдается анемия,
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
значительно ускоренная СОЭ.
Хронический тонзиллит
является следствием повторных
ангин, особенно если они возникают через короткие интервалы
времени, в течение которых организм не успевает полностью
ликвидировать местные воспалительные изменения в миндалинах
и нарушения в других органах. Однако при определенных
условиях хронический тонзиллит может сформироваться и как
первичное медленно прогрессирующее заболевание. В развитии
хронического тонзиллита ведущую роль играют снижение
местной (в небных миндалинах) и общей резистентности
организма, воздействие холодового и других неблагоприятных
факторов, а не микробы как при ангине.
Хронический тонзиллит коренным образом отличается от
ангины по патогенезу развития местных и общих нарушений,