ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6275
Скачиваний: 12
31
механизма гладкомышечных клеток артерий и артериол с
развитием их спазма, также приводит к росту общего
периферического сопротивления. Таким образом, запуск двух
патогенетических механизмов – сосудистого и кардиального,
имеет логическое завершение в виде клинического проявления
ГК.
В настоящее время существует несколько классификаций
ГК, однако наиболее часто используется основанная на
клинической картине классификация А.Л. Мясникова, Н.А.
Ратнер, 1968г. с выделением кризов I и II типов. В зависимости от
данных центральной гемодинамики выделяют гипер-, гипо- и
эукинетические ГК (А.П. Голиков, 1980).
Классификация ГК
1. Кризы I типа (гиперкинетический или адреналовый)
головная боль, головокружение, тошнота;
состояние
возбуждения,
тремор
рук,
ощущение
пульсации и дрожи во всем теле;
сердцебиение;
красные
пятна
на
коже,
потливость,
обильное
мочеиспускание в конце криза;
повышение свертываемости крови;
лейкоцитоз в периферической крови;
повышение глюкозы в крови;
повышение преимущественно САД, учащение ЧСС,
повышение УО, МО, СИ;
длительность криза от нескольких минут до нескольких
часов;
отсутствие осложнений.
2.
Кризы
II
типа
(Гипокинетический
или
норадреналовый)
интенсивные
головные
боли,
часто
с
рвотой,
головокружением;
нарушения зрения (пелена, туман, мелькание «мушек»);
состояние оглушенности;
парастезии по всему телу;
боли в сердце;
32
возможны преходящие парезы;
повышение свертываемости крови;
лейкоцитоз в периферической крови;
нормальный уровень глюкозы;
повышение преимущественно ДАД, брадикардия,
повышение ОПСС;
длительность криза от нескольких часов до нескольких
суток;
часто осложнения.
У больных пожилого возраста клиническое течение ГК
имеет свои особенности: постепенное развитие клинических
симптомов (нарастание на протяжении нескольких часов),
затяжное или рецидивирующее течение; часто упорная головная
боль, сопровождающаяся сильным головокружением, тошнотой,
рвотой. Состояние сонливости, заторможенности, оглушенности,
преходящие сенсорные нарушения и парезы. Пожилым не
характерны выраженные вегетативные реакции. У них высокий
риск осложнений, в т.ч. фатальных (инсульта, инфаркта
миокарда, расслоения аорты и др.).
Не следуют забывать о заболеваниях и состояниях, которые
могут имитировать ГК (Kaplan,2001) и с которыми следует
проводить дифференциальную диагностику: эпилепсия, опухоль
головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения,
черепно-мозговая
травма,
энцефалит,
инфаркт
миокарда,
употребление симпатомиметиков (кокаин и др.), острое
возбуждение при гипервентиляции, гиперкальциемия, системные
васкулиты, системная красная волчанка.
Программа обследования больного с ГК.
Измерение АД через каждые 15-30 мин./или мониторинг
АД. Прежде чем начать оказание неотложной помощи при ГК
врач должен знать для определения необходимого АД
индивидуальные числовые показатели каждого пациента:
АД в момент оказания неотложной помощи;
«Привычное» АД;
Минимально допустимое АД.
В процессе оказания неотложной помощи должны быть
выполнены: электрокардиография, исследование центральной
гемодинамики (при наличии условий и оборудования), общий
33
анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: мочевина,
креатинин, ионограмма, коагулограмма, офтальмоскопия, при
наличии соответствующей клинической картины консультация
невролога.
Тактика оказания неотложной помощи
зависит от
выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, а также от
причины, вызвавшей повышение АД и характера осложнений.
Лечение ГК должно быть индивидуально. При выборе препарата
необходимо определить тип ГК, длительность и кратность
предшествующей базовой (или самостоятельно принятой)
терапии, наличие или отсутствие осложнений, наметить уровень
и скорость ожидаемого снижения АД. Следует помнить о
возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии –
медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с
развитием ишемии головного мозга. Конечной целью лечения ГК
является не только снижение АД, но самое главное –
предотвращение сердечно-сосудистых осложнений и поражения
органов-мишеней.
Терапию неосложненного ГК, криза I типа, следует
начинать с приема препаратов под язык или внутрь.
Антигипертензивные препараты для перорального применения
при ГК представлены в таблице 1.
В качестве вспомогательного средства при ГК для
улучшения регионарной гемодинамики может применяться
дибазол в дозе 30-40 мг (3-4 мл 1% раствора внутримышечно
(в/м)). Его гипотензивный эффект обусловлен уменьшением
сердечного выброса и расширением периферических сосудов
вследствие его спазмолитического действия. При внутривенном
(в/в) введении начало действия через 10-15 мин, при в/м – через
30-40 мин. Продолжительность действия до 12 часов. Побочные
эффекты могут проявляться парадоксальным повышением АД,
иногда повышенная потливость, чувство жара, головокружение,
головная
боль,
тошнота,
аллергические
реакции.
Противопоказания:
тяжелая
сердечная
недостаточность,
повышенная чувствительность к препарату.
Магния сульфат
в дозе 1000-2500 мг (5-20 мл 20% р-ра) в/в
медленно (в течение 7-10 мин и более), а при невозможности
обеспечить в/в введение препарата допустимо (как исключение)
34
в/м введение препарата в теплом виде с последующим
прогреванием места инъекции, т.к. в/м введение болезненно и
чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых
образование инфильтратов ягодицы. Сульфат магния обладает
сосудорасширяющим,
седативным
и
противосудорожным
действием,понижает внутримозговое АД и уменьшает отек
мозга.
Применение
его
особенно
показано
при
ГК,
сопровождающемся
развитием
судорожного
синдрома
(в
частности, при эклампсии беременных), а также при появлении
желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД.
Гипотензивный эффект развивается через 15-25 мин после
введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется
в/в введением 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция),
брадикардия,
атриовентрикулярная
блокада
II
степени.
Противопоказания:
гиперчувствительность,
миастения,
выраженная брадикардия, AV блокада II степени.
Таблица 1.
Антигипертензивные
препараты
для
перорального
применения при ГК
Препарат
Дозировка Начало
и длит.
действ.
Побочные
эффекты и
противопоказ.
Примечан
ие
Анаприлин
(пропраноло
л)
10, 20, 40 мг
сублингва-
льно.
5-30
мин,
4-6
часов.
Побочные
эффекты:
бронхоспазм,
брадикардия.
Противопоказани
я: AV-блокада II и
III
ст.,
СА
блокада,
брадикардия
(ЧСС менее 55
уд./мин),
СССУ,
хроническая
сердечная
недостаточность
IIБ-III
стадии,
острая сердечная
недостаточность.
Дозировка
зависит от
выраженнос
ти
тахикардии
и цифр АД.
35
Каптоприл
25,
50
мг
сублингвальн
о;
при
необходимос
ти повторно
по
25
мг
каждые 30-60
мин.
5-10
мин,
4-6
часов.
Побочные
эффекты:
ангионевротическ
ий отек; сухой
кашель.
Противопоказани
я:
двусторонний
стеноз почечных
артерий;
состояние
после
трансплантации
почки;
гемодинамически
значимый стеноз
устья
аорты,
левого
AV
отверстия,
гипертрофическая
кардиомиопатия.
Не показан
при
беременнос
ти, в том
числе
при
эклампсии
беременных
.
Нифедипин
10,
20
мг
сублингвальн
о или внутрь
после
разжевывани
я;
при
необходимос
ти повторно
через 30 мин.
5–30
мин,
4–6
часов.
Побочные
эффекты:
гиперемия
кожи
лица
и
шеи,
тахикардия,
сонливость,
головная
боль,
головокружение.
Противопоказани
я: синдром «тахи–
бради»;
острая
коронарная
недостаточность
(острый
ИМ,
нестабильная
стенокардия);
тяжелая
сердечная
недостаточность;
гемодинамически
значимый стеноз
устья
аорты;
гипертрофическая
кардиомиопатия;
острое нарушение
Применени
е показано
при
отсутствии
значительно
й
тахикардии.
У пожилых
эффективно
сть
нифедипина
возрастает,
поэтому
начальная
доза
препарата
при
лечении ГК
должна
быть
минимальн
ой.