ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6282
Скачиваний: 12
36
мозгового
кровообращения.
Клонидин
0,075; 0,15мг
сублингвальн
о или внутрь
после
разжевыва-
ния.
15-30
мин,
4-6
часов.
Побочные
эффекты: сухость
во
рту,
сонливость,
ортостатические
реакции.
Противопоказани
я:
брадикардия,
СССУ,
AV
блокаде
II-III
степени.
Нежелатель
но
при
остром ИМ,
выраженно
й
энцефалопа
тии,
облитериру
ющих
заболевания
х
сосудов
нижних
конечносте
й,
депрессии.
При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной
окраской (вариант панической атаки) лучше сублингвально
применять пропранолол (20 мг) или каптоприл (25-50 мг)
совместно с седативными препаратами - диазепам 0,5% -1-2 мл
в/м (реланиум, сибазон).
При ГК в результате прекращения приема клонидина
противопоказаны
β-АБ.
У
пациентов
с
«клофелиновой
зависимостью» применяют клонидин сублингвально в дозе 0,075-
0,15 мг с повторением каждый час (до получения клинического
эффекта или до достижения общей дозы 0,6 мг). Использование
клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта
(независимо от дозы препарата, помимо коллапса, возможно даже
повышение
АД
за
счет
первоначальной
стимуляции
периферических β-АБ) и высокая вероятность развития побочных
эффектов.
При кризе I типа диуретики не следует вводить, особенно
парентерально, так как часто больные находятся в состоянии
гиповолемии,
которая
обусловлена
обильным
диурезом,
индуцированным повышением АД. Проведенные в НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифасовского исследования водного баланса
методом двухчастотной импедансометрии на высоте ГК
показали, что у 42% больных существует дефицит жидкости в
37
организме, у 41% не выявлены отклонения от должного уровня и
лишь у 17% имела место её задержка. Эти данные убедительно
доказывают, что в 83% случаев отсутствуют прямые показания к
применению мочегонных средств. При кризе II типа напротив, в
большинстве
случаев
требуется
комплексный
подход
и
одновременно
с
приемом
препарата
сублингвально
рекомендовано
введение
быстродействующего
диуретика
фуросемида (40-80 мг) в/м или в/в с последующим назначением
ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), для
предотвращения развития повторного повышения АД после
обильного диуреза из-за активации альдостерон-ангиотензиновой
системы (эналаприла 10мг).
Терапия осложненных ГК
требует немедленного (в
течении 1-2 часов) снижения АД на 15-20%, затем в течении
последующих 2-6 часов достичь величины АД 160/100 мм рт.ст.,
чтобы предотвратить или уменьшить поражение органов-
мишеней. Для этого необходимо внутривенное введение
препаратов с учетом особенностей их фармакологического
действия, а главное – клинических проявлений ГК.
Терапия ГК, осложненного острой гипертонической
энцефалопатией.
Требует быстрого и осторожного снижения АД, в течении
первых 24ч лечения и профилактики отека мозга и судорожного
синдрома. Безопасным считается снижение АД приблизительно
до 160-170/100-110 мм рт.ст. Для этого используют нитропруссид
натрия 20-700 мкг/мин в/в, который начинает действовать
немедленно, однако может повысить внутричерепное давление,
поэтому требует осторожности и тщательного подбора дозы при
инфузии. Клонидин 0,01% раствор 1 мл в 10 мл 0,9% раствора
натрия хлорида в/в. Можно также воспользоваться введением
лабетолола 20-80 мг в/в в виде повторных болюсов каждые 10-15
мин (но не более 600 мг). Менее эффективно в/в введение
дибазола 5-10 мл 0,5% раствора. При судорожном синдроме
показано введение магния сульфата (1000-2500 мг в/в медленно в
течение 7-10 мин).
Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения
внутричерепного давления: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в
медленно (в течение 5 мин), в/в инфузия манитола 15% р-р в дозе
38
0,5-1,5 г/кг с последующим в/в введением фуросемида 40-80 мг.
С целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки:
дексаметазон 12-16 мг (или 90-120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида в/в. Для купирования судорожных
припадков и психомоторного возбуждения: вводят диазепам 2-4
мл 0,5% на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно или
в/м; при отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% из расчета
50-70 мг/кг массы тела на 5% глюкозе в/в медленно. В случае
повторной рвоты метоклопрамид 0,5% раствор 2 мл в/в на 0,9%
растворе натрия хлорида в/в или в/м. Нейротропная терапия:
раствор пирацетама 20% 5-10 мл в/в; эмоксипин 100 мл в/в.
Терапия ГК, осложненного ишемическим инсультом,
внутримозговым кровоизлиянием.
Особенно постепенно и осторожно (не более чем на 20–25%
от исходного в течение 40 мин) следует снижать АД при
вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой
неврологической симптоматики. Как известно, АД часто
повышено в первые часы после развития острого нарушения
мозгового кровообращения, однако оно снижается до исходного
уровня в течение 24-48 часов после начала заболевания.
Предполагают, что повышение АД в первые часы или дни после
развития
мозгового
инсульта
представляет
собой
компенсаторную
реакцию
на
«поломку»
механизмов
ауторегуляции мозгового кровотока и требуется для поддержания
адекватной перфузии головного мозга. Больной должен
находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью
более резкого снижения АД. В США в некоторых медицинских
центрах
не
прибегают
к введению
антигипертензивных
препаратов в первые 12 часов после развития ишемического
инсульта даже при значениях АД больше 220/120 мм.рт.ст.
Хочется подчеркнуть, что независимо от достигнутого АД, его
снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в
результате гипотензивной терапии появляется или нарастает
неврологическая симптоматика.
При АД 180/105-230/120 мм рт.ст. рекомендуется в течении
60 минут использовать пероральную терапию: каптоприл 25-50
мг или нифедипин 5-20 мг разжевать, а при невозможности
использовать такой путь введения (например, при коме)
39
используют нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% р-ра
глюкозы в/в капельно (особенно при диастолическом АД выше
140 мм рт.ст.) или медленное (в течение 7-10 мин) в/в введение
магния
сульфата в
дозе
1000-2500
мг.
При
наличии
противопоказания к применению магния сульфата показан
дибазол в/в (в/м) в дозе 30-40 мг. Целевые уровни АД для
больных с АГ в анамнезе 180-185/105-110 мм рт.ст. и 160-170/95-
100 мм рт.ст. у пациентов, которые до этого имели нормальное
АД.
При
субарахноидальном
кровоизлиянии
наиболее
обоснованным представляется в/в введение антагониста кальция
нимодипина (30-40 мг, скорость введения 0,04-0,08 мг/мин),
который предотвращает дальнейшее усиление ишемии головного
мозга, связанное с рефлекторным спазмом внутримозговых
артерий.
Терапия ГК осложненного острой левожелудочковой
недостаточностью.
Больным назначается сублингвально глицерил тринитрат
(нитроглицерин) 0,4-0,5 мг и быстро налаживается в/в капельное
введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбид динитрата со
скоростью 50-100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин на
физ.растворе). Гипотензивное действие развивается через 2-5 мин
от начала инфузии. Препаратом выбора является и нитропруссид
натрия (снижает как венозный возврат крови к сердцу
(преднагрузку), так и сопротивление выбросу (постнагрузку).
Вводится со скоростью 20-700 мкг/мин, начало действия
немедленное. Можно использовать иАПФ для парентерального
введения эналаприл 1,25-6 мг в/в болюсно или 0,04-0,08 мг/мин
в/в капельно [3]. Необходимо и в/в введение фуросемида в дозе
60-80 мг (до 200 мг). Оксигенотерапия. Следует помнить, что
применение нитратов и мочегонных средств не показано при
развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
Терапия ГК, осложненного инфарктом миокарда (ИМ),
нестабильной стенокардией (НС).
Сублингвально назначается нитроглицерин 0,4-0,5 мг и
быстро
налаживается
в/в
капельное
введение
нитратов
(нитроглицерина либо изосорбид динитрата со скоростью 50-100
мкг/мин, не более 200 мкг/мин на физ.р-ре). С обезболивающей
целью показано в/в введение наркотических анальгетиков (1%-1
40
мл морфина гидрохлорида в/в струйно дробно) или дроперидола
0,25%
-1-2
мл
в/в
(нейролептик
с
гипотензивным,
противорвотным действием) и/или фентанила 0,05-0,1 мг.
При развитии на фоне ГК ангинозного статуса, тахикардии
и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной
недостаточности целесообразно внутривенное введение β-АБ –
пропранолола (обзидан, индерал) 0,1% раствора 3-5 мл в 20 мл
0,9% физиологического раствора. Необходимое условие -
возможность тщательного мониторирования АД, частоты
сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ (в связи с опасностью
развития брадикардии, AV блокады и др.). Наряду со снижением
высокого АД должны выполняться и другие мероприятия,
направленные на улучшение и восстановление коронарного
кровотока.
Терапия ГК, осложненного расслоением аорты.
Параллельно с купированием болевого синдрома морфином
или дроперидолом необходимо уменьшение сократимости
миокарда и быстрое снижение АД: на 25% от исходного в
течение 5-10 минут, а затем в течение часа до максимально
низкого
переносимого
уровня
(100-120
мм
рт.ст.
для
систолического и не более 80 мм рт.ст для диастолического АД).
С этой целью показаны: пропранолол (по 1 мг в/в, каждые 5 мин.,
до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин, уменьшения пульсового
давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей
дозы 0,15 мг/кг) и нитропруссид натрия, при его отсутствии
нитраты (нитроглицерин, изосорбид-динитрата). Введение β-АБ
должно предшествовать введению любых лекарственных средств,
способных вызвать тахикардию; при наличии противопоказаний
к применению β-АБ используют верапамил в дозе 5-10 мг в/в
струйно (вводят в течение 2-3 мин); при необходимости
возможно повторное введение 5 мг препарата через 5-10 мин.
Вместо пропранолола можно воспользоваться в/в введением
лабетолола
20-80мг
(комбинированного
селективного
α
1
-
адреноблокатора
и
неселективного
β-АБ).
Лабетолол
обеспечивает зависимое от дозы снижение АД и одновременно
уменьшает сократимость миокарда левого желудочка, что
снижает степень расслаивания аорты. При непереносимости или
отсутствии вышеперечисленных препаратов можно использовать