ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5005
Скачиваний: 1
замедленном
течении
выражены
склеротические
изменения
пораженных
тканей
с
образованием
спаек
,
рубцов
,
лимфостаза
,
отека
половых
органов
.
При
абортивном
течении
болезни
и
своевременно
начатом
лечении
фисту
-
лезные
ходы
не
образуются
.
Во
вторичном
периоде
болезни
,
наряду
с
ре
-
гионарными
узлами
,
могут
поражаться
глубокие
лимфоузлы
малого
таза
,
возникает
метастазирование
процесса
в
отдаленные
от
первичного
очага
участки
.
При
отсутствии
лечения
или
нерациональной
терапии
присоеди
-
няются
симптомы
интоксикации
,
флебиты
,
ириты
,
кератиты
,
менингиты
,
поражения
печени
,
почек
,
селезенки
,
легких
,
костей
,
суставов
.
Активная
диссеминация
процесса
у
части
больных
проявляется
поражением
кожи
в
виде
полиморфных
высыпаний
,
напоминающих
корь
,
скарлатину
,
кольце
-
видную
гранулему
,
многоформную
экссудативную
или
узловатую
эритему
.
Поздние
симптомы
венерической
лимфогранулемы
,
развивающиеся
через
1–3
года
от
начала
заболевания
приблизительно
у
20 %
больных
,
объединяют
термином
«
аногениторектальный
синдром
»,
условно
выде
-
ляемый
как
третичный
период
заболевания
.
Характеризуется
развитием
тяжелого
фистулезно
-
спаечного
процесса
с
распространением
на
промеж
-
ность
и
перианальную
область
,
при
этом
развивается
проктит
и
парапрок
-
тит
,
гиперплазия
периректальной
лимфоидной
ткани
.
Ранний
признак
упомянутого
синдрома
—
тянущие
боли
в
области
промежности
и
скудные
гнойные
или
сукровично
-
гнойные
выделения
из
прямой
кишки
.
В
дисталь
-
ном
отделе
прямой
кишки
локализуется
эрозивный
процесс
.
Позднее
присоединяются
периректальные
абсцессы
,
ректовагинальные
,
анальные
свищи
,
стриктуры
уретры
,
влагалища
,
деформации
половых
губ
и
клитора
,
стеноз
прямой
кишки
в
результате
рубцово
-
склеротических
изменений
—
вплоть
до
полного
закрытия
ее
просвета
.
Рубцовые
деформации
с
келлои
-
дизацией
,
язвами
,
фистулезными
ходами
приводят
к
«
эстиомену
»,
или
ге
-
ниторектальной
слоновости
, —
стойкому
плотному
отеку
,
возникающему
одновременно
с
поражением
прямой
кишки
или
без
такового
,
протекаю
-
щему
с
нарушением
функции
всех
тазовых
органов
.
Эстиомен
встречается
чаще
у
женщин
и
сопровождается
образованием
папилломатозных
разрас
-
таний
в
области
больших
и
малых
половых
губ
,
клитора
,
у
мужчин
—
крайней
плоти
,
мошонки
.
Одновременно
активизируются
и
системные
на
-
рушения
в
форме
артралгий
,
артропатий
(
поздний
лимфогранулематозный
полиартрит
),
вторичной
анемии
,
гепатолиенального
синдрома
,
менингоэн
-
цефалита
,
эндо
-
и
миокардита
.
В
третичном
периоде
также
имеют
место
проявления
общеинфекционного
синдрома
с
воспалительными
измене
-
ниями
в
периферической
крови
.
Диагностика
.
Диагноз
ставится
на
основании
клинических
данных
,
характерных
для
каждого
периода
болезни
,
эпиданамнеза
,
а
также
резуль
-
татов
лабораторных
исследований
.
Для
выявления
возбудителя
используют
мазки
-
отпечатки
содержимо
-
го
бубона
или
биопсийный
материал
для
обнаружения
хламидий
наиболее
распространенными
методами
:
выделением
возбудителей
на
клеточных
156
культурах
с
линиями
клеток
Мс
Coy
и
Hela L-929,
методом
прямой
имму
-
нофлюоресценции
,
реакцией
связывания
комплемента
с
антигеном
из
С
.
Trachomatis,
микроиммунофлюоресцентный
тест
(
микро
-
ИФА
),
ПЦР
и
др
.
(
см
. «
Диагностика
урогенитального
хламидиоза
»).
Ранее
применявшиеся
методики
(
кожно
-
аллергическая
проба
Фрея
,
формоловая
проба
Гате
–
Папакоста
)
в
настоящее
время
не
имеют
диагностического
значения
.
Дифференциальный
диагноз
венерической
лимфогранулемы
проводят
с
сифилисом
,
мягким
шанкром
,
туберкулезом
паховых
лимфоузлов
,
доно
-
ванозом
,
лимфогранулематозом
,
лимфоретикулезом
,
злокачественными
опухолями
,
паховой
лимфаденопатией
;
пузырьковыми
,
узелковыми
или
язвенными
поражениями
половых
органов
;
периректальными
абсцессами
,
свищами
в
заднем
проходе
,
проктитами
.
Лечение
.
Лечение
больного
венерической
лимфогранулемой
необхо
-
димо
начинать
как
можно
раньше
,
оно
направлено
как
на
причину
заболе
-
вания
,
так
и
на
профилактику
келоидизации
,
деформирующих
рубцов
.
В
третичной
стадии
,
когда
имеет
место
разрушение
тканей
,
фибринозные
и
стриктурные
изменения
,
эффективность
этиотропной
терапии
значи
-
тельно
снижается
и
,
нередко
,
здесь
требуется
оперативное
вмешательство
.
В
качестве
этиотропной
терапии
используются
тетрациклины
,
мак
-
ролиды
,
реже
—
фторхинолоны
,
сульфаниламиды
.
Назначают
доксицик
-
лин
по
0,1
г
внутрь
, 2
раза
в
сутки
;
тетрациклин
,
олететрин
,
эритромицин
по
0,5
г
4
раза
в
сутки
внутрь
,
бисептол
0,96
г
в
сутки
внутрь
,
ципрофлок
-
сацин
по
0,25
г
2
раза
в
сутки
.
Длительность
лечения
— 15–30
дней
.
Может
быть
эффективен
азитромицин
,
применяемый
в
увеличенных
дозах
в
течение
2–3
нед
.
В
качестве
патогенетических
средств
используют
иммуно
-
корриги
-
рующие
препараты
,
витамины
,
ангиопротекторы
,
ферменты
,
кортикосте
-
роиды
(
в
комплексной
терапии
стенозов
и
стриктур
);
проводят
физиотера
-
певтические
процедуры
.
Хирургическое
лечение
:
проводится
бужирование
(
при
свищах
,
ано
-
гениторектальном
синдроме
),
нагноившиеся
лимфатические
узлы
пункти
-
руют
толстой
иглой
через
видимо
неповрежденную
кожу
,
аспирируя
гной
,
при
необходимости
многократно
.
Хирургических
разрезов
необходимо
из
-
бегать
.
Удаление
пораженных
лимфатических
узлов
оперативным
путем
не
рекомендовано
из
-
за
возможного
развития
слоновости
—
в
этом
случае
целесообразна
рентгенотерапия
.
Прогноз
для
излечения
при
ранних
формах
венерической
лимфогра
-
нулемы
благоприятный
;
при
поздних
формах
зависит
от
глубины
,
интен
-
сивности
воспаления
и
степени
вовлечения
в
процесс
внутренних
органов
.
Прогноз
для
жизни
при
своевременном
и
полноценном
лечении
благопри
-
ятный
.
Возникновение
повторных
случаев
заболевания
не
зарегистрировано
.
157
Глава
11
Тропические
трепонематозы
Тропические
,
эндемичные
невенерические
трепанематозы
включают
3
заболевания
:
фрамбезию
,
беджель
и
пинту
.
Возбудители
этих
заболева
-
ний
относятся
к
порядку
Spirochaetales,
семейству
Treponemaceae,
роду
Treponema.
При
этом
Treponema pallidum
является
возбудителем
сифилиса
,
Treponema pertenue —
возбудителем
фрамбезии
, Treponema bejel
(endemicum) —
возбудителем
беджеля
, Treponema carateum —
возбудите
-
лем
пинты
.
Тропические
трепонематозы
—
это
хронические
бактериальные
ин
-
фекции
,
напоминающие
сифилис
своей
клинической
картиной
и
контаги
-
озностью
.
Речь
идет
о
контагиозных
заболеваниях
у
детей
и
подростков
,
реже
у
взрослых
,
распространяемых
преимущественно
половым
путем
,
главным
образом
среди
сельского
населения
тропических
и
субтропиче
-
ских
регионов
Африки
и
Южной
Америки
.
Принято
говорить
о
прямой
и
непрямой
передаче
тропических
трепонематозов
.
Входными
воротами
служат
повреждения
кожи
в
виде
экскориаций
и
расчесов
на
месте
укусов
насекомых
и
микротравмы
.
Основные
проявления
тропических
трепонема
-
тозов
в
течение
первых
5
лет
после
инфицирования
локализуются
на
коже
,
слизистых
оболочках
и
в
костях
.
Диагноз
тропических
трепонематозов
устанавливается
на
основании
клинико
-
эпидемиологических
данных
,
обнаружения
трепонем
в
мазках
с
высыпаний
,
положительных
серологиче
-
ских
тестов
на
сифилис
.
Хотя
различия
между
сифилисом
и
тропическими
трепонематозами
весьма
существенные
,
дифференциальная
диагностика
этих
заболеваний
у
африканцев
,
особенно
у
подростков
и
взрослых
,
явля
-
ется
нередко
далеко
не
простым
делом
.
11.1.
Ф
РАМБЕЗИЯ
Термин
«
фрамбезия
»
был
предложен
Boissier de Sauvages
в
1768
г
.
ввиду
большого
сходства
типичных
папилломатозных
высыпаний
с
ягодой
малины
(framboise —
малина
).
Фрамбезия
(
син
.:
тропический
сифилис
,
yaws (
англ
.), pian (
франц
.), himbeerseuche (
нем
. —
малиновая
напасть
),
buba (
исп
.), polypapilloma tropicum
и
др
.)
встречается
в
тропических
стра
-
нах
,
отличается
высокой
контагиозностью
,
преимущественным
поражени
-
ем
кожи
и
слизистых
в
ранней
стадии
,
а
в
поздних
стадиях
—
костей
и
сус
-
тавов
.
Наиболее
восприимчивыми
к
фрамбезии
в
эндемичных
очагах
являются
дети
и
подростки
в
возрасте
от
5
до
15
лет
.
Этиология
.
Возбудитель
фрамбезии
— Treponema pertenue Castel-
lani —
был
открыт
в
1905
г
.
По
своим
морфологическим
и
биологическим
свойствам
возбудитель
фрамбезии
почти
не
отличается
от
возбудителей
158
сифилиса
,
беджеля
и
пинты
.
Вместе
с
тем
электронно
-
микроскопические
исследования
показали
большее
содержание
муковидного
вещества
вокруг
Treponema pallidum
по
сравнению
с
Treponema pertenue,
а
цисты
последней
имели
однослойную
оболочку
в
отличие
от
трехслойной
у
Treponema pal-
lidum.
Возможно
,
этот
факт
может
объяснить
быстроту
лечения
фрамбезии
и
отсутствие
поражений
сердечно
-
сосудистой
и
нервной
системы
у
боль
-
ных
этим
заболеванием
.
Фрамбезия
регистрируется
практически
во
всех
странах
тропического
пояса
различных
континентов
,
при
этом
латентные
формы
болезни
встре
-
чаются
,
по
мнению
экспертов
ВОЗ
,
в
3
раза
чаще
манифестных
.
Число
больных
с
наиболее
контагиозными
эффлоресценциями
—
папилломами
—
нарастает
в
сезон
дождей
.
Эпидемиология
.
Основным
путем
заражения
является
прямой
быто
-
вой
контакт
,
при
котором
экссудат
или
тканевый
серум
из
эффлоресцен
-
ций
(
пианома
,
папулы
,
папилломы
,
особенно
изъязвившиеся
)
попадает
на
травмированную
поверхность
кожи
или
слизистых
оболочек
(
царапины
,
ссадины
,
места
укусов
насекомых
)
другого
человека
.
Заражение
возможно
и
при
непрямом
контакте
через
предметы
домашнего
обихода
.
На
половой
путь
заражения
приходится
около
2 %
от
всех
заболевших
.
Проявления
поздней
фрамбезии
(
гиперкератозы
ладоней
и
подошв
,
гунду
,
гангоза
и
др
.)
не
контагиозны
.
Чаще
болеют
сельские
жители
.
Удельный
вес
детей
среди
заболевших
достигает
60–80 %.
Клинические
проявления
.
Инкубационный
период
длится
от
10–14
до
50–60
дней
,
в
среднем
21
день
.
У
ослабленных
детей
может
наблюдаться
продромальный
период
:
недомогание
,
общая
слабость
,
озноб
и
повышение
температуры
до
38–39 º
С
,
головные
боли
и
боли
в
костях
и
суставах
и
др
.
В
клиническом
плане
к
ранней
фрамбезии
(
первые
5
лет
после
инфи
-
цирования
)
относят
,
согласно
международной
номенклатуре
ВОЗ
(1965),
первичный
и
вторичный
периоды
фрамбезии
.
Поражения
,
возникающие
спустя
5
и
более
лет
после
инфицирования
,
относят
к
поздней
фрамбезии
.
Первичный
период
.
На
месте
внедрения
в
кожу
или
слизистую
обо
-
лочку
Treponema pertenue
появляется
пианома
(
син
.
пианический
шанкр
,
фрамбезиома
) —
первый
клинический
признак
заболевания
,
которая
про
-
ходит
следующие
этапы
развития
:
бледно
-
розовая
зудящая
папула
→
пус
-
тула
→
язва
диаметром
до
1,5–2
см
с
появлением
на
дне
ее
розово
-
красных
грануляций
.
Дно
и
края
язвы
мягкие
,
твердый
инфильтрат
в
ее
основании
отсутствует
.
У
края
первичной
пианомы
могут
возникать
маленькие
вто
-
ричные
и
тогда
первая
пианома
называется
материнской
.
Крупная
пианома
может
покрываться
коркой
и
напоминать
эктиму
.
Регионарные
лимфоуз
-
лы
,
как
правило
,
слегка
увеличены
,
умеренно
болезненные
.
Первичный
аффект
сохраняется
от
2–3
недель
до
3–5
месяцев
.
159
Вторичный
период
начинается
через
1–2
месяца
и
позже
после
появ
-
ления
пианомы
.
Клинически
это
проявляется
появлением
фрамбезидов
,
которые
могут
иметь
характер
эритематозных
или
эритематозно
-
сквамозных
пятен
,
папул
,
папуло
-
бугорков
,
везикуло
-
пустул
.
Эти
высыпа
-
ния
могут
появиться
как
вблизи
первичной
пианомы
,
так
и
на
всей
коже
и
слизистых
оболочках
.
Нередко
на
ладонях
и
подошвах
появляется
огра
-
ниченный
или
диффузный
гиперкератоз
с
наличием
папилломатозных
или
бляшечных
фрамбезидов
.
Массивные
гиперкератозы
внутреннего
края
и
свода
стопы
с
болезненными
трещинами
и
изъязвлениями
мешают
ходьбе
,
больные
вынуждены
наступать
на
наружные
края
стоп
,
чем
и
обусловлен
симптом
«
походки
краба
».
У
каждого
третьего
-
пятого
больного
могут
по
-
ражаться
и
слизистые
оболочки
с
формированием
макулёзно
-
папулёзных
и
папилломатозных
высыпаний
.
Нередко
отмечается
изменение
ногтевых
пластинок
,
они
темнеют
и
утолщаются
.
Уже
во
вторичной
стадии
,
которая
длится
до
2
лет
и
более
,
могут
поражаться
кости
и
суставы
.
При
этом
мо
-
гут
наблюдаться
оститы
и
остеопериоститы
длинных
трубчатых
костей
,
иногда
саблевидные
голени
с
фокальной
рарефикацией
или
без
нее
,
сопро
-
вождающиеся
ночными
болями
.
В
конце
периода
ранней
фрамбезии
на
носовых
костях
и
носовых
отростках
верхней
челюсти
возникают
симмет
-
ричные
или
односторонние
очаги
периоститов
величиной
до
куриного
яйца
и
больше
,
так
называемые
«
гунду
» (
т
.
е
. «
большой
нос
»
в
переводе
с
местных
наречий
),
затрудняющие
дыхание
через
нос
.
Описано
пораже
-
ние
крупных
суставов
(
коленных
,
тазобедренных
)
с
развитием
синовита
,
гидрартроза
.
После
разрешения
высыпаний
вторичного
периода
наступает
некон
-
тагиозный
латентный
период
,
который
длится
годами
,
иногда
всю
оставшуюся
жизнь
.
Латентный
период
может
прерываться
рецидивом
кон
-
тагиозных
высыпаний
.
Поздняя
фрамбезия
(
третичный
период
)
характеризуется
деструк
-
тивными
поражениями
и
развиваются
не
более
чем
у
10–25 %
нелеченных
больных
.
Обычно
речь
идет
о
возникновении
подкожных
и
кожных
гум
-
моподобных
узлов
,
которые
распадаясь
и
вскрываясь
формируют
более
или
менее
глубокие
язвы
.
Рубцы
после
заживления
язв
на
кистях
и
стопах
деформируют
их
(«
лапа
вампира
»).
Описаны
гуммозные
оститы
,
остеопе
-
риоститы
,
синовиты
,
гидрартрозы
,
бурситы
при
поздней
фрамбезии
,
око
-
лосуставные
узловатости
.
Наиболее
тяжелым
поражением
при
поздней
фрамбезии
является
мутилирующий
ринофарингит
(
гангоза
).
Начавшись
с
упорного
ринита
,
он
приводит
к
разрушению
вначале
мягких
тканей
верхней
губы
,
носа
,
мягкого
нёба
,
а
затем
хрящей
и
костей
носа
,
глотки
,
лобных
пазух
,
твердого
нёба
.
Дифференциальная
диагностика
фрамбезии
проводится
с
импетиго
,
чесоткой
,
красным
плоским
лишаем
,
подошвенными
бородавками
,
тропи
-
160