ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5113
Скачиваний: 1
у
мужчин
или
по
краю
половых
губ
у
женщин
,
над
утолщенной
поверхно
-
стью
которого
кожа
гиперемирована
и
отечна
,
на
протяжении
воспаленно
-
го
лимфатического
сосуда
могут
развиваться
небольшие
опухоли
(bubonulus),
которые
затем
рассасываются
или
вскрываются
и
дают
глубо
-
кие
изъязвления
(
шанкры
Nisbet).
5.
Бубоны
—
воспаление
регионарных
лимфоузлов
в
ответ
на
про
-
никновение
в
них
стрептобацилл
Дюкрея
,
частота
возникновения
8–50 %,
у
мужчин
—
значительно
чаще
.
При
типичной
локализации
вовлекаются
паховые
лимфоузлы
,
намного
чаще
с
одной
стороны
,
что
сопровождается
лихорадкой
,
недомоганием
,
резкими
болями
.
В
процесс
быстро
вовлекает
-
ся
окружающая
лимфоузел
ткань
;
чаще
поражается
не
один
,
а
несколько
лимфоузлов
одной
группы
.
Бубоны
чаще
всего
возникают
на
2–4-
й
неделе
существования
шанкра
,
иногда
в
первые
дни
заболевания
и
в
редких
слу
-
чаях
—
после
заживления
язв
.
Если
бубон
возникает
при
смешанной
с
си
-
филисом
инфекции
(
смешанный
бубон
Diday
),
он
неостровоспалительный
,
вначале
плотный
,
затем
медленно
нагнаивается
,
дает
мало
гноя
,
долго
длится
;
иногда
сифилитический
склераденит
наступает
лишь
по
исчезно
-
вении
воспалительных
явлений
.
Исход
бубонов
при
МШ
:
а
)
рассасывается
,
не
вскрываясь
;
б
)
вскрывается
и
заживает
рубцом
(
простой
бубон
);
в
)
появляются
дочерние
шанкры
на
краях
вскрывшегося
бубона
(
шанкро
-
вый
бубон
);
г
)
образуются
долго
незаживающие
фистулы
(
струмозный
бубон
).
Средняя
длительность
бубона
2–3
недели
с
большими
колебаниями
в
ту
или
другую
сторону
.
6.
Экзема
,
рожистое
воспаление
и
др
.
Не
считая
описанных
выше
явлений
,
мягкий
шанкр
не
причиняет
большого
ущерба
здоровью
и
не
дает
тяжелых
осложнений
.
Диагностика
.
Диагностика
,
основанная
на
оценке
морфологии
очагов
поражения
,
расположенных
на
половых
органах
,
чревата
ошибками
.
Веро
-
ятный
диагноз
шанкроида
(
как
для
лечения
,
так
и
для
службы
эпиднадзо
-
ра
)
может
быть
поставлен
,
если
у
пациента
обнаруживается
одна
(
или
больше
)
болезненная
генитальная
язва
характерного
расположения
и
внешнего
вида
в
сочетании
с
болезненной
односторонней
регионарной
лимфаденопатией
,
склонной
к
нагноению
,
при
отсутствии
клинико
-
лабораторных
данных
за
сифилитическую
или
герпетическую
инфекции
.
При
сборе
анамнеза
уточняют
наличие
половых
контактов
,
особенно
с
проститутками
,
во
время
недавней
поездки
в
страну
,
где
широко
распро
-
странен
мягкий
шанкр
.
Для
диагноза
решающее
значение
имеет
обнаружение
возбудителей
в
соскобах
ткани
,
которые
берут
острой
ложечкой
или
платиновой
лопат
-
кой
из
-
под
нависающих
краев
язвы
после
удаления
гнойного
отделяемого
или
непосредственно
из
бубонов
.
В
свободно
стекающем
гное
Н
. Ducrey
обнаружить
трудно
.
Мазки
фиксируют
и
окрашивают
по
Романовскому
–
151
Гимзе
,
Граму
или
метиленовым
синим
.
При
окраске
по
Граму
можно
обна
-
ружить
небольшие
скопления
или
параллельные
цепочки
из
множества
грамотрицательных
палочек
внутри
гранулоцитов
и
моноцитов
или
вне
клеток
.
При
окрашивании
по
Романовскому
–
Гимзе
возбудитель
шанкрои
-
да
в
препарате
выглядит
как
мелкие
палочки
,
расположенные
в
виде
«
стаи
рыб
»
между
лейкоцитами
.
Для
исключения
одновременного
заражения
сифилисом
больным
повторно
делают
анализ
отделяемого
язв
на
Tr. palli-
dum
и
в
течение
6
мес
.
ежемесячно
проводят
серологические
исследования
на
сифилис
.
Диагноз
мягкого
шанкра
подтверждается
выделением
возбудителя
Н
. Ducrey
из
язв
или
бубонов
.
Посев
делают
на
селективные
среды
со
спе
-
циальными
добавками
(
рН
среды
должна
быть
в
пределах
7,2–7,6),
но
даже
в
этом
случае
чувствительность
метода
не
превышает
80 %.
Видимый
рост
колоний
обычно
появляется
через
48
ч
инкубации
при
37 °
С
,
в
атмосфере
,
содержащей
5 %
двуокиси
углерода
при
100 %
влажности
,
но
иногда
для
появления
видимого
роста
может
потребоваться
4–5
суток
.
Колонии
круг
-
лые
,
диаметром
1–2
мм
,
с
ровными
краями
,
беловато
-
серые
(
а
иногда
коричневатые
),
консистенция
бактериального
налета
слизисто
-
тягучая
;
на
жидких
средах
появляются
хлопьевидные
образования
.
Тест
на
аутоинокуляцию
:
на
животе
или
бедре
наносятся
скарифика
-
ции
,
в
которые
вносят
отделяемое
язвы
.
При
положительной
пробе
в
течение
3
суток
развивается
типичный
МШ
.
После
начала
лечения
тест
невозможен
.
Серологические
реакции
в
диагностике
МШ
не
используются
,
но
каждому
больному
обязательно
проводят
серологическое
обследование
на
сифилис
и
ВИЧ
-
инфекцию
.
Современная
диагностика
мягкого
шанкра
осуществляется
с
помощью
полимеразной
цепной
реакции
.
Дифференциальный
диагноз
необходимо
проводить
с
первичным
сифилисом
,
герпесом
,
венерической
лимфогранулемой
,
донованозом
,
пио
-
дермией
и
инфицированными
ранами
половых
органов
.
Лечение
.
Без
соответствующего
лечения
язвы
мягкого
шанкра
перси
-
стируют
длительное
время
и
часто
прогрессируют
;
малые
очаги
поражения
могут
заживать
в
течение
2–4
недель
.
В
ряде
случаев
лечение
оказывается
неэффективным
вследствие
множественной
лекарственной
устойчивости
возбудителя
:
многие
выделенные
от
больных
штаммы
Н
. Ducrey
обладают
плазмидами
,
опосредующими
устойчивость
к
сульфаниламидам
,
тетрацик
-
линам
,
левомицетину
,
ампициллину
и
канамицину
.
Американский
центр
по
контролю
заболеваний
(CDC)
рекомендует
применять
для
лечения
МШ
:
триметоприм
/
сульфаметоксазол
320/1600
(160/800×2)
мг
ежедневно
(
там
,
где
не
распространены
устойчивые
штам
-
мы
возбудителя
)
или
эритромицин
в
дозе
2
г
в
сутки
(
по
500
мг
×4)
в
тече
-
ние
7–14
дней
.
Препаратами
резерва
являются
амоксициллин
/
клавуланат
,
152
по
500/125
мг
внутрь
3
раза
в
сутки
в
течение
7
сут
или
ципрофлоксацин
,
по
500
мг
внутрь
2
раза
в
сутки
в
течение
3
суток
.
При
лечении
шанкроида
отдают
предпочтение
препаратам
,
которые
не
оказывают
действия
на
Treponema pallidum.
С
этой
точки
зрения
,
кроме
триметоприма
/
сульфометоксазола
,
целесообразно
лечение
аминогликози
-
дами
:
например
,
канамицин
—
внутримышечно
по
500
тыс
.
ЕД
2
раза
в
сутки
, 10–15
млн
ЕД
на
курс
.
При
наличии
бубона
назначают
постельный
режим
,
иммунокорректо
-
ры
до
размягчения
и
разрешения
узлов
.
При
появлении
флюктуации
бубо
-
нов
,
а
также
в
том
случае
,
если
диаметр
бубона
более
5
см
,
их
содержимое
необходимо
аспирировать
во
избежание
разрыва
либо
провести
разрез
и
дренирование
.
Нагноение
лимфатических
узлов
может
прогрессировать
,
несмотря
на
то
,
что
другие
очаги
поражения
успешно
излечиваются
.
Пациенты
должны
быть
повторно
обследованы
через
3–7
дней
после
начала
терапии
.
При
успешном
лечении
состояние
язв
улучшается
сим
-
птоматически
в
течение
3
дней
и
объективно
—
в
течение
7
дней
после
начала
терапии
.
Время
для
полного
излечения
зависит
от
размера
язвы
.
Если
эмпирическая
антибактериальная
терапия
неэффективна
в
течение
указанного
времени
,
нужно
проверить
,
правильно
ли
поставлен
диагноз
,
соблюдалась
ли
схема
лечения
,
не
заражен
ли
данный
больной
какой
-
либо
другой
ИППП
,
или
не
устойчив
ли
данный
штамм
Н
. Ducrey
к
использо
-
ванному
антибиотику
.
Наружно
на
язвы
применяются
сульфаниламидные
мази
и
кремы
или
сульфатиозол
,
норсульфазол
,
бисептол
в
виде
водной
кашицы
.
После
окончания
лечения
больной
должен
находиться
под
наблюде
-
нием
в
течение
8–12
месяцев
с
ежемесячным
клинико
-
серологическим
контролем
.
153
Глава
10
Венерическая
лимфогранулема
Венерическая
лимфогранулема
(
син
.:
паховая
лимфогранулема
,
чет
-
вертая
венерическая
болезнь
,
болезнь
Дюрана
–
Николя
–
Фавра
,
венериче
-
ский
паховый
лимфогранулематоз
,
венерическая
лимфопатия
,
паховый
параденит
,
паховый
гнойный
микропараденит
,
тропический
(
климатиче
-
ский
)
бубон
) —
хроническое
инфекционное
заболевание
антропонозной
природы
,
вызываемое
серотипами
L
1-3
Chlamydia trahomatis,
передающееся
половым
путем
и
характеризующееся
преимущественным
поражением
лимфатических
узлов
и
мягких
тканей
урогенитальной
области
.
Этиология
.
Впервые
заболевание
было
описано
в
1912
г
. Ros,
а
в
каче
-
стве
самостоятельной
нозологической
формы
выделено
в
1913
г
. Durand,
Nicolas
и
Favre.
Последние
предложили
назвать
заболевание
«
паховый
лим
-
фогранулематоз
»,
поскольку
гистологическая
картина
пораженных
лимфо
-
узлов
показалась
им
сходной
с
таковой
при
лимфогранулематозе
—
болезни
Ходжкина
.
Заболевание
вызывается
одним
из
трех
серотипов
Clamydia
trachomatis: L
1
, L
2
, L
3
.
Возбудитель
проникает
только
через
поврежденную
кожу
и
слизистые
оболочки
.
Из
места
внедрения
попадает
в
лимфатические
пути
,
вызывая
явления
тромболимфангита
,
перилимфангита
и
перилимфа
-
денита
.
Длительный
воспалительный
процесс
приводит
к
образованию
фиб
-
розной
ткани
,
которая
затрудняет
проходимость
лимфатических
сосудов
.
Результатом
этого
является
,
в
итоге
,
образование
язвенных
дефектов
,
сви
-
щей
,
стриктур
.
Из
пораженных
лимфоузлов
возбудитель
может
попадать
в
ток
крови
и
разноситься
по
разных
органам
и
системам
.
Хламидии
могут
находиться
в
пораженных
органах
и
тканях
до
20
лет
с
момента
инфициро
-
вания
,
что
приводит
к
развитию
поздних
проявлений
болезни
.
Эпидемиология
.
Источником
инфекции
являются
люди
с
клиниче
-
ским
проявлением
болезни
или
с
бессимптомным
ее
течением
.
Заражение
обычно
происходит
при
половом
контакте
,
реже
возможна
передача
инфекции
прямым
контактно
-
бытовым
путем
при
непосредственном
соприкосновении
или
непрямым
—
через
предметы
обихода
,
интимного
туалета
,
в
результате
хирургических
вмешательств
или
же
при
работе
с
возбудителем
в
условиях
лаборатории
.
Восприимчивость
к
заболеванию
всеобщая
,
чаще
болеют
мужчины
.
Болезнь
в
основном
распространена
в
странах
Юго
-
Восточной
Азии
,
Африки
и
Южной
Америки
,
где
составляет
от
2
до
6 %
всех
случаев
ИППП
.
В
США
ежегодно
регистрируется
от
500
до
1000
случаев
болезни
.
В
нашей
стране
регистрировались
только
завозные
случаи
.
Клиника
.
Инкубационный
период
составляет
от
нескольких
дней
до
4–6
недель
,
чаще
длится
1–2
недели
.
При
типичном
течении
болезни
различают
3
периода
,
последовательно
сменяющих
друг
друга
.
154
Первичный
период
характеризуется
образованием
в
месте
входных
ворот
«
лимфогранулематозного
шанкра
»,
который
проявляется
как
еди
-
ничные
(
чаще
)
или
множественные
пустулы
(
иногда
папулы
)
на
фоне
резко
отечного
,
эритематозного
основания
,
которые
через
несколько
дней
после
появления
превращаются
в
эрозию
или
язвочку
диаметром
от
1
до
3
см
.
Язвы
могут
быть
как
овальными
,
округлыми
,
так
и
неправильной
формы
.
Они
неглубокие
,
дно
неровное
,
покрыто
гноем
.
Характерно
наличие
остро
-
воспалительного
ободка
и
отсутствие
уплотнения
у
основания
.
Наиболее
частая
локализация
у
мужчин
—
на
шейке
или
головке
полового
члена
,
на
-
ружной
или
внутренней
поверхности
крайней
плоти
,
в
межъягодичной
складке
,
на
мошонке
;
у
женщин
—
на
задней
стенке
влагалища
,
шейке
мат
-
ки
,
реже
—
на
больших
и
малых
половых
губах
.
Возможно
и
экстрагени
-
тальное
возникновение
первичного
аффекта
,
например
,
на
губах
,
языке
,
слизистой
оболочке
гортани
.
В
ряде
случаев
вместо
язвы
первичное
пора
-
жение
может
выражаться
в
виде
баланита
,
папулы
,
трещины
,
эктимы
,
фолликулитов
,
выделений
из
уретры
при
локализации
процесса
в
мочеис
-
пускательном
канале
.
Нередко
наружной
манифестации
заболевания
пред
-
шествуют
продромальные
явления
:
субфебрильная
температура
,
недомога
-
ние
,
мышечная
и
суставная
боль
.
Первичные
элементы
безболезненны
,
имеют
тенденцию
к
самопроизвольному
разрешению
,
которое
начинается
через
неделю
с
момента
появления
,
часто
остаются
незамеченными
.
Уже
через
несколько
дней
или
недель
после
начала
заживления
пер
-
вичных
дефектов
начинают
увеличиваться
регионарные
(
чаще
—
паховые
)
лимфоузлы
,
что
означает
наступление
вторичного
периода
болезни
.
Они
становятся
болезненными
и
уплотненными
—
развивается
паховый
лим
-
фаденит
и
лимфангиит
,
который
может
быть
одно
-
или
двухсторонним
.
Иногда
одновременно
или
последовательно
вовлекаются
в
процесс
под
-
вздошные
и
бедренные
лимфоузлы
,
а
при
экстрагенитальном
заражении
,
соответственно
,
поражаются
подчелюстные
,
шейные
,
затылочные
и
под
-
мышечные
.
За
несколько
дней
до
их
вовлечения
или
же
одновременно
раз
-
вивается
общеинфекционный
синдром
в
виде
повышения
температуры
,
озноба
,
болей
в
мышцах
и
суставах
,
снижении
аппетита
;
определяется
уме
-
ренный
лейкоцитоз
со
сдвигом
влево
и
увеличение
СОЭ
.
Через
1,5–2
меся
-
ца
после
заражения
происходит
генерализация
процесса
:
еще
больше
увеличиваются
и
уплотняются
лимфоузлы
,
развивается
периаденит
,
вслед
-
ствие
чего
они
теряют
подвижность
,
спаиваются
с
окружающими
тканями
,
кожа
над
ними
приобретает
красноватый
цвет
.
Образуется
болезненный
бугристый
конгломерат
лимфоузлов
,
хотя
со
временем
болезненность
отмечается
лишь
при
надавливании
.
В
дальнейшем
в
глубине
этого
конг
-
ломерата
появляются
очаги
размягчения
,
образуются
свищи
,
фистулы
,
из
которых
выделяется
гной
,
иногда
с
примесью
крови
.
Формируется
мно
-
гокамерная
полость
за
счет
сообщающихся
между
собой
абсцессов
.
При
155