ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5004
Скачиваний: 1
После
внедрения
бледных
трепонем
в
кожу
или
слизистую
оболочку
они
начинают
интенсивно
размножаться
в
месте
внедрения
и
распростра
-
няться
по
лимфатическим
и
кровеносным
сосудам
во
все
органы
и
ткани
.
Дискутируется
еще
и
периневральный
путь
распространения
трепонем
.
Уже
через
24–48
ч
после
искусственного
заражения
кроликов
бледные
трепонемы
обнаруживали
в
регионарных
лимфоузлах
,
в
отдельных
случа
-
ях
—
уже
через
2
ч
.
На
этом
базируется
принцип
и
сроки
личной
профи
-
лактики
после
случайной
связи
,
заключающийся
в
обработке
половых
органов
дезинфекционными
растворами
в
течение
2
ч
после
связи
.
Уже
с
первых
дней
после
заражения
в
организме
заболевшего
повышается
про
-
тивоинфекционный
иммунитет
и
,
одновременно
,
происходит
изменение
чувствительности
тканей
к
бледной
трепонеме
(
аллергия
).
Именно
взаимо
-
действием
двух
процессов
—
иммунитета
и
аллергии
—
определяются
варианты
клинического
течения
сифилиса
.
У
72–84 %
заболевших
сифилис
развивается
волнообразно
со
сменой
активных
проявлений
периодами
скрыто
протекающей
инфекции
(
разли
-
чают
инкубационный
период
,
первичный
,
вторичный
и
третичный
перио
-
ды
),
у
16–28 %
сифилис
с
самого
начала
протекает
скрыто
.
Инкубационный
период
длится
от
3–4
недель
до
2–4
месяцев
,
при
этом
сокращение
инкубационного
периода
до
10–14
дней
и
удлинение
до
60–100
дней
наблюдается
менее
чем
у
2 %
больных
.
Один
из
основателей
учения
о
волнообразном
течении
сифилиса
французский
сифилидолог
Ricord
рекомендовал
врачам
помнить
три
цифры
применительно
к
эволю
-
ции
сифилитического
процесса
: 3, 6, 9,
которые
означают
следующее
:
3
недели
—
конец
инкубации
и
появление
шанкра
, 6
недель
—
формирова
-
ние
регионарного
бубона
и
9
недель
—
появление
высыпаний
вторичного
периода
сифилиса
.
Основными
причинами
часто
наблюдаемого
сегодня
удлинения
инкубационного
периода
до
4–8
недель
являются
:
–
первичные
(
врожденные
)
иммунодефицитные
состояния
;
–
вторичные
иммунодефицитные
состояния
на
фоне
хронических
заболеваний
(
туберкулез
,
гепатиты
и
др
.)
или
интоксикаций
(
алкоголизм
,
наркомания
,
токсикомания
и
др
.);
–
применение
антибактериальных
препаратов
(
в
дозах
,
недостаточ
-
ных
для
лечения
сифилиса
).
Первичный
период
сифилиса
начинается
с
образования
первичной
сифиломы
—
так
называемого
твердого
шанкра
—
в
конце
инкубационно
-
го
периода
.
Первичный
период
длится
от
момента
образования
твердого
шанкра
до
появления
пятнистых
или
папулёзных
высыпаний
на
коже
и
слизистых
оболочках
,
что
составляет
в
среднем
6–7
недель
.
Как
правило
,
шанкр
появляется
на
месте
первого
внедрения
бледных
трепонем
,
по
пово
-
ду
чего
известна
шутка
французских
дерматологов
: «
При
сифилисе
пер
-
вым
наказуется
место
,
которым
согрешили
».
Проявления
первичного
пе
-
16
риода
сифилиса
включают
в
себя
,
кроме
шанкра
,
еще
2
клинических
при
-
знака
:
увеличение
регионарных
лимфатических
узлов
(
регионарный
скле
-
раденит
),
который
появляется
в
среднем
через
5–8
дней
после
формирова
-
ния
шанкра
,
и
воспаление
лимфатического
сосуда
,
идущего
от
шанкра
к
близлежащему
лимфатическому
узлу
в
виде
плотного
безболезненного
тя
-
жа
толщиной
до
2–3
мм
(
сифилитический
лимфангит
).
Односторонний
или
двухсторонний
регионарный
склераденит
(
регионарный
бубон
)
выявляется
сегодня
не
всегда
и
приблизительно
у
6–10 %
больных
первичным
сифи
-
лисом
может
не
пальпироваться
.
Еще
меньшее
диагностическое
значение
имеет
сифилитический
лимфангит
—
он
выявляется
в
настоящее
время
лишь
у
15–30 %
мужчин
,
больных
первичным
сифилисом
.
Классические
серологические
реакции
(
РСК
с
трепонемным
и
кардиолипиновым
антиге
-
нами
)
становятся
положительными
обычно
спустя
2–4
недели
после
появ
-
ления
шанкра
.
В
конце
первичного
периода
за
несколько
часов
до
появле
-
ния
высыпаний
вторичного
периода
у
многих
больных
наблюдаются
не
-
домогание
,
головные
боли
,
повышенная
раздражительность
,
потеря
аппе
-
тита
,
ночные
боли
в
костях
,
лихорадка
до
38–39 º
С
.
Это
является
следстви
-
ем
генерализации
инфекции
,
когда
бледные
трепонемы
наводняют
практи
-
чески
все
органы
и
ткани
больного
.
Вторичный
период
сифилиса
наступает
через
9–10
недель
после
заражения
и
проявляется
клинически
возникновением
на
коже
и
слизистых
оболочках
пятнистых
,
папулёзных
или
пустулёзных
высыпаний
.
У
боль
-
шинства
больных
имеются
признаки
поражения
внутренних
органов
,
пре
-
жде
всего
печени
,
почек
,
а
также
нервной
,
эндокринной
и
костной
систем
.
Эти
высыпания
разрешаются
самостоятельно
через
несколько
недель
,
чаще
не
оставляя
следов
,
после
чего
наступает
скрытый
,
или
латентный
,
период
инфекции
.
При
отсутствии
лечения
могут
наблюдаться
один
или
несколько
рецидивов
высыпаний
на
коже
и
слизистых
оболочках
.
Общая
длительность
вторичного
периода
— 3–4
года
.
Раньше
,
в
том
числе
и
согласно
МКБ
-9,
вторичный
период
сифилиса
делили
на
сифилис
вторичный
свежий
(syphilis II recens),
сифилис
вторич
-
ный
рецидивный
(syphilis II recidiva)
и
вторичный
скрытый
сифилис
(syphi-
lis II lateens).
Согласно
МКБ
10-
го
пересмотра
различают
:
А
.51.3.
Вторичный
сифилис
кожи
и
слизистых
оболочек
.
А
.51.4.
Другие
формы
вторичного
сифилиса
.
А
.51.5.
Ранний
сифилис
скрытый
.
А
.51.9.
Ранний
сифилис
неуточненный
.
При
отсутствии
лечения
или
в
случаев
неполноценно
проведенного
лечения
через
3–10
лет
и
позже
может
развиться
третичный
период
си
-
филиса
.
Он
проявляется
или
бугорковыми
высыпаниями
на
коже
и
слизи
-
стых
оболочках
,
или
возникновением
гуммозных
(
узловатых
)
образований
на
коже
,
в
подкожной
клетчатке
,
костях
,
внутренних
органах
,
позвоночни
-
17
ке
,
головном
и
спинном
мозге
.
Согласно
МКБ
-10,
третичный
сифилис
не
выделяется
в
отдельный
раздел
,
а
входит
в
рубрику
«
А
.52.7.
Другие
симптомы
позднего
сифилиса
».
Длительно
нелеченый
или
плохо
леченый
сифилис
может
проявиться
у
отдельных
больных
поздними
формами
с
поражением
нервной
системы
(
спинная
сухотка
,
прогрессивный
паралич
,
табопаралич
,
поздний
менинго
-
васкулярный
сифилис
и
др
.)
или
внутренних
органов
(
мезаортит
,
аневриз
-
ма
аорты
,
поражение
печени
и
др
.).
Наряду
с
классическим
стадийным
течением
возможно
длительное
бессимптомное
течение
сифилитической
инфекции
(
в
18–28
и
даже
в
40–50 %
случаев
в
отдельные
годы
).
Это
так
называемый
скрытый
,
или
латентный
,
сифилис
.
Принято
делить
скрытый
сифилис
на
ранний
(
с
давностью
инфекции
до
2
лет
),
поздний
(
с
давностью
инфекции
более
2
лет
)
и
неуточненный
.
2.3.
Иммунитет
при
сифилисе
Истинный
иммунитет
при
сифилисе
отсутствует
,
у
больных
развива
-
ется
нестерильный
,
или
инфекционный
,
иммунитет
,
который
сохраняется
на
время
нахождения
возбудителя
в
организме
.
Максимальной
активности
он
достигает
во
вторичном
периоде
сифилиса
.
До
настоящего
времени
механизм
иммунитета
при
сифилисе
оконча
-
тельно
не
установлен
,
хотя
очевидно
,
что
в
его
формировании
участвуют
все
звенья
иммунной
системы
.
Начальный
период
сифилиса
характеризуется
частичным
угнетением
клеточного
и
постепенно
нарастающей
активизацией
гуморального
имму
-
нитета
.
Именно
в
этот
период
идет
пролиферация
,
бурное
размножение
и
распространение
бледной
трепонемы
по
всему
организму
.
Патоморфоло
-
гические
изменения
тканей
в
месте
внедрения
позволяют
рассматривать
первичную
сифилому
как
проявление
реакции
гиперчувствительности
замедленного
типа
(
феномен
Артюса
).
Приблизительно
за
2
недели
до
окончания
первичного
периода
отмечается
трепонемная
септицемия
.
Еще
в
инкубационном
периоде
и
на
ранних
стадиях
сифилиса
отмеча
-
ется
активизация
гуморального
иммунитета
,
но
образующиеся
антитела
(
реагины
-Ig
М
,
флюоресцеины
-Ig
А
,
иммобилизины
-IgG)
не
способны
уничтожить
и
элиминировать
антиген
(
бледную
трепонему
).
В
результате
при
сифилисе
имеет
место
своеобразное
состояние
дли
-
тельной
антигенемии
при
наличии
антител
,
что
приводит
к
появлению
большого
количества
иммунных
комплексов
.
Последние
во
вторичном
периоде
сифилиса
могут
повреждать
органы
и
ткани
больного
,
и
заболева
-
ние
приобретает
черты
болезни
иммунных
комплексов
.
18
Бледные
трепонемы
в
течение
первичного
периода
сифилиса
продол
-
жают
разноситься
током
крови
по
всем
органам
и
тканям
,
и
в
это
же
время
постепенно
активизируются
реакции
клеточного
иммунитета
.
В
конце
I
периода
количество
бледных
трепонем
превышает
возможности
иммун
-
ных
механизмов
защиты
от
инфекции
,
и
в
результате
развиваются
клини
-
ческие
симптомы
вторичного
сифилиса
.
При
этом
продолжает
нарастать
напряженность
клеточного
иммунитета
.
В
результате
происходит
частич
-
ная
гибель
бледных
трепонем
,
рассасывание
сифилидов
,
и
болезнь
перехо
-
дит
в
латентную
стадию
.
В
дальнейшем
сифилис
может
рецидивировать
или
длительно
оста
-
ваться
бессимптомным
,
хотя
бледные
трепонемы
сохраняются
в
организме
больного
(«
трепонемные
фагосомы
»
внутри
клеток
,
цисты
, L-
формы
).
Воз
-
можны
случаи
полного
самоизлечения
,
как
говорилось
выше
.
У
отдельных
больных
при
отсутствии
специфического
лечения
на
3–6-
м
году
болезни
и
позже
возникает
третичный
период
,
что
иммунологически
расценивается
как
аллергическая
реакция
замедленного
типа
на
небольшое
количество
бледных
трепонем
из
-
за
снижения
клеточного
иммунитета
(
вследствие
воздействия
неблагоприятных
внешних
факторов
и
пожилого
возраста
).
Рассматривая
вопросы
иммунитета
,
нельзя
не
коснуться
понятия
суперинфекция
и
реинфекция
.
Суперинфекция
—
это
повторное
заражение
сифилисом
больного
,
не
освободившегося
от
прежних
трепонем
(
своеобразное
наслоение
новых
трепонем
на
уже
имеющиеся
в
организме
).
Встречается
редко
(
мешает
инфекционный
иммунитет
).
В
инкубационном
периоде
и
в
первые
2
недели
первичного
периода
сифилиса
,
когда
еще
инфекционный
иммунитет
не
установился
,
повторное
заражение
приводит
к
появлению
нового
шанкра
(
последовательный
шанкр
).
Он
меньше
по
размерам
и
появляется
после
укороченного
инкуба
-
ционного
периода
(
через
10–15
дней
).
В
других
стадиях
сифилиса
при
суперинфекции
организм
отвечает
на
новое
заражение
высыпаниями
той
стадии
,
в
которой
находится
больной
.
Однако
в
третичном
периоде
сифилиса
суперинфекция
может
выгля
-
деть
как
новое
заражение
с
образованием
твердого
шанкра
или
даже
сим
-
птомов
вторичного
периода
.
Это
явление
С
.
Т
.
Павлов
трактовал
как
срыв
иммунитета
(«
ресуперинфекция
»).
Причиной
последнего
может
быть
алкоголизм
или
хронические
заболевания
.
На
практике
нередко
весьма
сложно
провести
дифференциальную
диагностику
случаев
суперинфекции
от
рецидива
заболевания
и
истинной
реинфекции
.
Диагноз
реинфекция
базируется
на
следующих
критериях
:
1)
достоверность
первого
заражения
;
2)
полноценность
лечения
по
поводу
первого
заражения
;
19
3)
полная
негативация
серореакций
после
лечения
;
4)
выявление
нового
источника
заражения
или
наличие
подозритель
-
ного
в
плане
возможности
заражения
полового
сношения
за
3–4
недели
до
появления
новой
первичной
сифиломы
;
5)
классическое
течение
сифилиса
в
результате
повторного
заражения
с
появлением
первичной
сифиломы
в
другом
месте
;
6)
обнаружение
бледных
трепонем
с
поверхности
нового
твердого
шанкра
;
7)
реактивация
серологических
реакций
.
При
удлинении
сроков
между
первым
и
вторым
заражениями
вероят
-
ность
реинфекции
увеличивается
.
В
последние
годы
число
случаев
реин
-
фекции
значительно
участилось
.
Так
,
в
период
с
января
1995
г
.
по
июнь
2003
г
.
в
г
.
Минске
было
зарегистрировано
695
случаев
повторного
зара
-
жения
сифилисом
,
при
этом
676
человек
заразились
дважды
, 18 —
трижды
,
а
одна
женщина
в
течение
5
лет
заражалась
сифилисом
4
раза
.
Превалиро
-
вание
мужского
или
женского
пола
в
случаях
реинфекции
не
отмечено
.
Диагноз
реинфекция
в
форме
вторичного
и
раннего
скрытого
сифили
-
са
весьма
ответственен
и
более
труден
.
Экспериментальный
сифилис
.
Первая
успешная
прививка
сифилиса
двум
шимпанзе
была
сделана
И
.
И
.
Мечниковым
и
Roux
в
1903
г
.
В
настоящее
время
основными
животными
для
получения
модели
экспериментального
сифилиса
являются
кролики
самцы
;
ведущим
методом
заражения
является
внутритестикулярное
введение
взвеси
бледных
трепо
-
нем
(
минимальная
доза
инфекционного
начала
должна
быть
не
менее
1,2 × 10
6
трепонем
).
Если
цель
эксперимента
—
получение
шанкра
,
то
заражение
проводится
путем
внутрикожного
введения
взвеси
трепонем
в
кожу
мошонки
или
боковой
поверхности
туловища
.
На
моделях
экспериментального
сифилиса
отрабатываются
новые
схемы
лечения
,
изучаются
вопросы
патогенеза
сифилитической
инфекции
.
2.4.
Классификация
сифилиса
В
настоящее
время
в
нашей
стране
принята
классификация
сифилиса
согласно
МКБ
10-
го
пересмотра
(
разделы
А
.50;
А
.51;
А
.52;
А
.53).
А
.50.
Врожденный
сифилис
.
А
.50.0.
Ранний
врожденный
сифилис
с
симптомами
(
у
детей
в
возрас
-
те
до
2
лет
).
А
.50.1.
Ранний
врожденный
сифилис
скрытый
(
врожденный
сифилис
без
клинических
проявлений
,
с
положительными
серологическими
реак
-
циями
,
отрицательной
пробой
спинномозговой
жидкости
у
детей
в
возрас
-
те
до
2
лет
).
20