ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4945
Скачиваний: 1
126
Гангренизация.
Шанкр может подвергаться некротическому распаду, в ре-
зультате чего образуется глубокий дефект ткани.
Фагеденизация
- повторные вспышки гангренизации, при которой про-
цесс распространяется вглубь и по поверхности ткани. Вследствие обширных
некрозов тканей может отторгаться часть или весь пораженный орган. Кроме
вышеперечисленных осложнений могут быть баланит, баланопостит у мужчин,
вульвит и вульвовагинит у женщин.
Дифференциальная диагностика
твердого шанкра должна проводиться с
любыми дефектами кожи и слизистых, преимущественно расположенных в об-
ласти половых органов и рта. К таким заболеваниям относятся мягкий шанкр,
шанкриформная пиодермия, чесоточная эктима, пузырьковый лишай, фурункул,
острая язва вульвы, туберкулезная, раковая, трихомонадная и гонококковая яз-
вы, а также эрозии и язвы другого происхождения.
Вторым проявлением первичного периода сифилиса является
регионар-
ный лимфаденит,
появляющийся на 6 - 10 день после образования твердого
шанкра. Близлежащие лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли
или сливы, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с
окружающей клетчаткой, безболезненны. Кожа над ними не изменена, обычной
окраски. Узел, находящийся ближе к шанкру, самый большой по размеру, по-
следующие за ним узлы постепенно уменьшаются (плеяда Рикора). При распо-
ложении твердого шанкра на шейке матки регионарный лимфаденит находится
в тазовой области, в связи с чем определить его нет возможности.
Лимфангит
обычно хорошо выражен на спинке полового члена в виде
плотного безболезненного шнура, тянущегося от шанкра к регионарным лим-
фоузлам. Иногда лимфангит обнаруживается и у женщин.
Полиаденит
отмечается примерно через месяц после появления твердо-
го шанкра и характеризуется увеличением многих отдаленных от шанкра лим-
фатических узлов. Различают восходящий и нисходящий полиаденит. Это необ-
ходимо учитывать при выяснении способа заражения и дает возможность пра-
вильно ориентироваться
при поиске твердого шанкра.
При локализации шан-
кра на половых органах будет восходящий полиаденит, а при локализации в по-
лости рта, на губах - нисходящий полиаденит.
Диагноз первичного периода сифилиса
ставится с учетом полового
анамнеза, клинической картины поражения и данных лабораторных исследова-
ний. Главным в диагностике является обнаружение бледной спирохеты и поло-
жительные серологические реакции. Необходимо помнить, что реакция Вас-
сермана бывает отрицательная в течение первых 3-4 недель даже при наличии
твердого шанкра, а с момента заражения становится положительной примерно
через 2 месяца. Для диагностики применяется реакция иммунофлюоресценции
(РИФ), которая уже в течение первых недель первичного сифилиса становится
положительной примерно в 85% - 90% случаев.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА
проявляется через 10-12 недель
после заражения или через 6-8 недель после появления твердого шанкра. Об-
127
щая продолжительность нелеченного вторичного периода исчисляется 2-5 го-
дами.
Различают вторичный свежий, скрытый и рецидивный сифилис. Харак-
теризуется волнообразным течением, когда на коже и слизистых появляются
высыпания, которые затем исчезают и через некоторое время появляются вновь.
Проявляется вторичный период сифилиса наличием розеол (сосудистых
пятен), папул, пустул, везикул, остатками твердого шанкра, облысением, лейко-
дермой и полиаденитом. В этом периоде наступает генерализация сифилитиче-
ской инфекции, за счет чего он становится самым заразным периодом, опасным
для окружающих. Происходит поражение внутренних органов, центральной
нервной системы, органов слуха, зрения, поражаются кости и суставы. Однако
поражения носят функциональный, обратимый характер и не представляют
опасности для жизни больного. Данный период характеризуется повсеместно-
стью высыпаний, доброкачественностью течения, безлихорадочностью, отсут-
ствием субъективных ощущений и островоспалительных явлений, положитель-
ными серологическими реакциями.
Вторичный свежий сифилис
проявляется чаще розеолезными элемен-
тами, бывает только один раз в течение данного сифилитического процесса и
характеризуется обильными и яркими высыпаниями, их небольшими размера-
ми, диффузным расположением, могут быть остатки твердого шанкра, полиа-
денит.
Вторичный рецидивный сифилис
проявляется чаще папулезными, ме-
нее обильными, но крупного размера высыпаниями, бледного цвета, склонны-
ми к слиянию и образованию различных фигур, колец, гирлянд, сифилитиче-
ской алопецией (облысением) и лейкодермой.
Розеола
,
или сосудистое пятно, чаще бывает при вторичном свежем си-
филисе. Округлые, розовато-красные пятна, не возвышающиеся над кожей, ис-
чезают при надавливании. Локализуются чаще на боковых поверхностях туло-
вища, груди, коже живота. Через 3-4 недели исчезают бесследно и без лечения.
Различают сливную, возвышающуюся, фолликулярную, или зернистую, разно-
видности розеол.
Папулы
являются наиболее частым проявлением вторичного рецидивно-
го сифилиса. Различают следующие разновидности папулезного сифилида:
лентикулярный (чечевицеобразный), миллиарный (величиной с просяное зер-
но), монетовидный, широкие кондиломы (вегетирующий), ладоней и подошв. В
связи с тем, что сифилитические папулы исходят из собственно кожи, при
пальпации они плотные. При разрешении шелушатся сначала в центре, а затем
по периферии (воротничок Биетта). Без лечения папулы разрешаются через 2 -
3 месяца, оставляя после себя временную пигментацию кожи.
Пустулы
.
Наличие пустулезных высыпаний у больных сифилисом сви-
детельствует о тяжелом течении сифилиса (злокачественный сифилис) и прояв-
ляется на фоне резкого снижения защитных сил организма, чаще у алкоголиков,
наркоманов, токсикоманов. Различают угревидный, оспенновидный сифилид,
128
сифилитическое импетиго, эктима и рупия. Пустулезные элементы имеют
плотность в основании.
Везикулы
.
Везикулезный, или герпетиформный сифилид, встречается
крайне редко. В связи с эпидемиологической обстановкой необходимо помнить
и о таких проявлениях сифилиса. В литературе появляются отдельные описания
данного сифилида с редкой локализацией на коже лица у больных вторичным
свежим сифилисом.
Алопеция,
или облысение. Различают диффузную, мелкоочаговую и
смешанную формы облысения волосистой части головы. Могут выпадать лате-
ральные концы бровей, ресницы (признак Пинкуса). Облысение может быть в
течение нескольких месяцев, после чего волосы полностью отрастают.
Лейкодерма
является характерным признаком вторичного рецидивного
сифилиса, появляется во второй половине первого года болезни, но может быть
и раньше. Образуется за счет нервно-трофических нарушений в организме
больного. Локализуется преимущественно на коже шеи ("ожерелье Венеры"),
особенно боковой и задней ее поверхности. Проявляется наличием депигмен-
тированных пятен округлых очертаний на фоне гиперпигментированной кожи.
Не шелушится, без воспалительных явлений и субъективных ощущений, бес-
следно исчезает через 1 - 2 года.
Поражение слизистых оболочек
.
Чаще всего поражаются слизистые
оболочки ротовой полости и наружных половых органов в виде папулезных и
розеолезных высыпаний. Розеолезные высыпания на слизистой рта могут про-
являться в виде эритематозной ангины, при которой отмечается отечность сли-
зистой синюшно-красного цвета с четкими границами и незначительная болез-
ненность при глотании. Папулезные высыпания чаще локализуются на слизи-
стой щек по линии смыкания зубов, плотные, округлой формы, безболезнен-
ные, с четкими границами. Поверхность их гладкая, белесовато-опалового цве-
та, могут изъязвляться или эрозироваться. Нередко поражаются слизистые мяг-
кого неба и миндалин с обеих сторон, развивается папулезная сифилитическая
ангина. Папулезный сифилид может поражать и голосовые связки, за счет
сужения голосовой щели наступает осиплость голоса - сифилитическая дисфо-
ния.
Диагностика вторичного периода сифилиса
. В постановке диагноза вто-
ричного периода сифилиса большое значение играет половой анамнез (сроки
предполагаемого заражения), клинические проявления на коже и слизистых,
обнаружение бледных трепонем из остатков твердого шанкра или эрозирован-
ных папул, положительные серологические реакции. Реакция Вассермана по-
ложительная до 100% случаев, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) положи-
тельная до 100% и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Реакция
Вассермана не является строго специфичной для сифилиса, может быть ложно-
положительной при пневмонии, малярии, туберкулезе, лепре, раке, сыпном и
брюшном тифах, бруцеллезе, за две недели до родов и 2 - 3 недели после родов
и др. Для исключения ложноположительной реакции Вассермана используют
результаты РИФ и РИБТ.
129
ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД
СИФИЛИСА
чаще развивается у лиц с резко
сниженной реактивностью организма вследствие травм, алкоголизма, наркома-
нии, токсикомании и других неблагоприятных факторов. Признаки третичного
периода могут возникнуть через 3-7 или через десятки лет после заражения.
Кроме поражения кожи и слизистых, в данном периоде поражаются внутренние
органы и системы, поражение носит деструктивный, необратимый характер,
заканчивается рубцеванием с нарушением функции органа. Больные не опасны
для окружающих. Сифилиды третичного периода представлены бугорками и
узлами (гуммы).
Бугорковый сифилид
наблюдается у 30-45% больных третичным сифи-
лисом. Бугорки залегают в сетчатом слое дермы, плотные, никогда не сливают-
ся, разрешаются "сухим" путем, без изъязвления с формированием атрофиче-
ских рубцов и с изъязвлением, оставляя после себя "
мозаичные
" рубцы, окру-
женные буроватого цвета каймой. При рецидивах болезни новые бугорки на
рубцах никогда не образуются. Различают сгруппированный, ползучий (сер-
пигинирующий), карликовый и бугорковый сифилид " площадкой".
Гуммозный сифилид
.
Гумма локализуется в подкожной клетчатке, без-
болезненная, плотноэластической консистенции, кожа над ней красно-
фиолетового цвета. В дальнейшем она вскрывается с выделением небольшого
количества тягучей прозрачной жидкости, образуется язва с некротическим
"гуммозным стержнем", с плотными неподрытыми краями, которая заживает
"
звездчатым"
рубцом.
Поражение слизистых оболочек.
Чаще поражаются мягкое и твердое
небо с перфорацией, в результате образуется сообщение между ротовой и носо-
вой полостью, нарушается речь, затрудняется прием пищи. Гуммозное пораже-
ние языка может протекать в виде диффузного склерозирующего глоссита.
Поражение внутренних органов.
Чаще всего наблюдаются поражения
сердечно - сосудистой системы, проявляющиеся специфическим миокардитом,
мезаортитом, аневризмой аорты. Кроме того, поражается печень (сифилитиче-
ские гепатиты), почки (амилоидный нефроз, гуммы), легкие, желудок, кишеч-
ник и другие органы.
Поражение нервной системы
:
в первые 5 лет после заражения развива-
ется ранний сифилис нервной системы, а в более поздние сроки - поздний си-
филис нервной системы. При раннем нейросифилисе поражаются преимуще-
ственно оболочки и сосуды мозга. При позднем нейросифилисе поражаются
нервные клетки, волокна, глия. Изменения головного или спинного мозга носят
воспалительно-дистрофический характер. К позднему нейросифилису относит-
ся спинная сухотка, прогрессивный паралич.
Диагноз
третичного периода сифилиса ставится на основании анамнеза,
клинических проявлений и данных серологических исследований (RW, РИБТ,
РИФ). Обязательна консультация терапевта, невропатолога, окулиста, ЛОР -
врача.
130
Терапевт
при
осмотре больного сифилисом
должен обратить внимание
на состояние сердечно-сосудистой системы, специфические поражения кото-
рой могут проявляться сифилитическим миокардитом, общей слабостью, утом-
ляемостью, одышкой и головокружением. Может быть аритмия, сифилитиче-
ские эндо - и периваскулиты, аневризма аорты (чаще восходящего отдела). Из-
менения сердечно - сосудистой системы хорошо поддаются специфическому
лечению. Кроме того, у больных сифилисом могут поражаться почки и (липо-
ид-ный нефроз), печень (гепатит), щитовидная железа, желудок (сифилитиче-
ский гастрит).
Невропатолог
должен диагностировать сифилитические поражения
нервной системы. У больных первичным и вторичным сифилисом может запо-
дозрить скрытый менингит, который подтверждается на основании изменения
спинномозговой жидкости и выявляется у 15% больных при первичном серопо-
зитивном и у 30% - при вторичном сифилисе. У больных ранним скрытым си-
филисом (с давностью болезни до 2 лет) клинические проявления менингита
отсутствуют, некоторые больные жалуются на головную боль, шум в ушах,
снижение слуха, головокружение. Диагноз ставится на основании патологиче-
ских изменений, обнаруженных в ликворе. При сифилитическом менингите вы-
являются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, положительные
рефлексы Бабинского, Опенгейма, Россолимо, эпилептические припадки, паре-
зы. Кроме того, базальный менингит проявляется асимметрией лица, птозом,
сглаженностью носогубной складки, опущением мягкого неба, отклонением
языка в сторону. Во вторичном периоде сифилиса могут быть невралгии трой-
ничного, седалищного, межреберных нервов и плечевого сплетения, гиперсте-
зия нижних конечностей и кистей. При прогрессивном параличе наступает
нарушение интеллекта, отклонения в поведении больного.
Окулист
у больных вторичным сифилисом может выявить поражения
зрительного нерва, проявляющиеся понижением центрального зрения от незна-
чительного затуманивания до почти полной слепоты. Наблюдается частичное
изменение полей зрения или концентрическое сужение границ поля зрения.
Иногда границы суживаются на красный и зеленый цвета, на белый изменяются
сравнительно мало. При офтальмоскопии обнаруживаются гиперемия и набу-
хание соска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение и извили-
стость вен, кровоизлияния и депигментированные очаги на сетчатке, двоение в
глазах, птоз. Могут быть явления склерита, иридоциклита, хореоневрита.
ЛОР
- органы чаще поражаются при вторичном или раннем скрытом си-
филисе и могут проявляться явлениями лабиринтита. Большое диагностическое
значение имеет резкое снижение или исчезновение костной проводимости при
сохранении воздушной (костно-воздушная диссоциация). В норме костная про-
водимость при исследовании камертоном низкой тональности равна 20-35 сек.,
при патологии она снижается до 5-6 или даже до 3-5 секунд. Воздушная прово-
димость в норме равна 60-70 секундам. Изменения носят функциональный ха-
рактер и быстро регрессируют под влиянием специфического противосифили-
тического лечения. Редко может наступить глухота.