Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Классификация. 

Различают следующие варианты БОС.

>   По этиологии и патогенезу:

•  инфекционно-воспалительный:  ХОБЛ,  бронхиты,  пнев­

монии,  туберкулез  бронхов  и  легких,  сифилис  легких, 
микозы;

•  аллергический:  бронхиальная  астма,  сывороточная  бо­

лезнь, лекарственная  аллергия,  поллинозы,  анафилакти­
ческий шок;

•  иммунный  (аутоиммунный):  диффузные  болезни  соеди­

нительной  ткани,  системные  васкулиты,  ревматоидный 

артрит,  пневмокониозы,  паразитарные  поражения  лег­
ких,  синдром  Дресслера,  периодическая  болезнь,  по- 
странсплантационный синдром и др.;

•  обтурационный:  ХОБЛ,  злокачественные  и  доброкаче­

ственные  опухоли  бронхов,  инородное тело  в дыхатель­
ных  путях,  бронхолитиаз,  бронхостенозы  различной 
этиологии,  муковисцидоз,  синдром  Мендельсона  (кис- 
лотно-аспирационный пневмонит) и др.;

•  дискинетический:  врожденная  или  приобретенная  тра­

хеобронхиальная дискинезия, бронхостенозы;

•  ирритативный:  термические  и  химические  ожоги  брон­

хов, интубация,  ингаляция отравляющих веществ,  меха­
ническое раздражение слизистой оболочки бронхов;

•  гемодинамический:  застойная  левожелудочковая  недос­

таточность,  первичная  легочная  артериальная  гипер­
тензия,  тромбоэмболия  легочной  артерии,  митральный 

стеноз, тяжелый гипертонический криз, устойчивая же­

лудочковая тахикардия;

•  эндокринно-гуморальный: гипопаратиреоз, диэнцефаль- 

ный  синдром,  карциноидный  синдром,  карциноидные 
опухоли;

•  токсический:  отравление  веществами  холинергического 

действия,  прием  лекарств,  вызывающих  бронхоспазм 

(Р-адреноблокаторы, ацетилхолин, гистамин и др.), НПВП, 

рентгеноконтрастные вещества;

•  неврогенный:  постконтузионнный  синдром,  механиче­

ское  раздражение  блуждающего  нерва  вследствие  сдав­
ления, перерезки во время операции, истерия, вегетатив­

ная дистония, гипервентиляционный синдром и др.

>   По течению:

•  латентный  (выявляемый  только  в  результате  функцио­

нального исследования бронхиальной проходимости);

46

•  клинический (с типичной симптоматикой).

>   По степени тяжести:

•  легкая -  воздух входит по суженному бронху в альвеолы 

и  в  таком  же  количестве  покидает  их,  в  результате  воз­
никает гиповентиляция, ОФВ]  более 70% от должного;

•  средней  степени  (характеризуется  клапанным  механиз­

мом обструкции) -  при вдохе воздух поступает в альвео­
лы,  а  при  выдохе  стенозированный  или  потерявший 
эластичность бронх спадается,  вследствие чего возника­

ет «воздушная ловушка» с развитием обструктивной эм­
физемы: умеренная -  OOBj  60-69%, умеренно тяжелая -  
ОФВ,  50-59% от должного;

•  тяжелая -  полное закрытие бронха: OOBj 49-35%, край­

не тяжелая -  OOBj  менее 35% от должного.

>   По локализации:

•  верхних дыхательных путей (экстраторакальный) -  проявля­

ется ограничением скорости воздушного потока на вдохе;

•  нижних  дыхательных  путей  (интраторакальный)  -   прояв­

ляется снижением скорости воздушного потока на выдохе;

•  вариабельный -  на любом уровне,  затрагиваемом транс­

муральным давлением дыхательных путей;

•  стойкий -  на любом  уровне,  не  затрагиваемом трансму­

ральным  давлением  дыхательных  путей.  Стойкая  об­
струкция на любом уровне изменяет вдох и выдох.

Клиническая  картина  и  диагностика.  Проявления  БОС 

однотипны,  несмотря на многообразие этиологических факто­
ров  и  патогенетических  механизмов  обструкции.  Кардиналь­
ными диагностическими симптомами являются:

•  экспираторная одышка,  которая усиливается при физиче­

ской нагрузке и часто ночью, иногда приступы удушья -  вслед­
ствие  повышения  сопротивления  воздухотоку  из-за  патологии 
мелких и средних бронхов или заброса небольшого количества 
содержимого желудка в просвет бронхов на фоне гастроэзофа­

геальной  рефлюксной  болезни.  Возможна  инспираторная 
одышка при патологии крупных бронхов, трахеи или сердца;

•  приступообразный кашель с отхождением вязкой  слизис­

той  или  слизисто-гнойной  мокроты,  облегчающей  состояние 

пациента. Возможен и непродуктивный (сухой) кашель;

•  шумное дыхание (визинг);
•  дистанционные хрипы;
•  участие  в  акте  дыхания  вспомогательной  дыхательной 

мускулатуры, особенно при выдохе;

47

•  при  тяжелом  состоянии  -   вынужденное  положение  тела 

пациента сидя с фиксацией плечевого пояса, цианозом слизис­
тых оболочек, иногда акроцианозом (цианоз «теплый»);

•  данные физикального исследования: ослабленное голосо­

вое дрожание, коробочный перкуторный звук, ослабленное ве­
зикулярное дыхание с удлиненным  (более  5  с) свистящим  вы­

дохом и сухие свистящие хрипы, локализующиеся симметрич­

но над легкими с обеих сторон.

Наличие бронхиальной обструкции должно быть подтверж­

дено спирометрией. В пользу обструкции свидетельствует сни­
жение  объема форсированного  выдоха  за  1-ю  секунду  (OOBj) 
менее  80%  от  должной  величины  и  отношения  ОФВ^ФЖЕЛ 

(форсированной  жизненной  емкости  легких)  менее  70%.  Сни­
жение  ОФВ^ФЖЕЛ менее 70% -  наиболее раннее проявление 
БОС.  Именно по выраженности  изменений  этих  функциональ­

ных показателей определяется тяжесть БОС.

Диагностика  основного  заболевания,  сопровождающегося 

БОС, и его дифференциальный диагноз проводятся с учетом:

•  клинической  картины -  анализа данных анамнеза,  Жалоб 

и физикального осмотра пациента;

•  оценки лабораторных и инструментальных исследований;

□  обязательных -  общие анализы крови и мокроты, рентге­

нография  грудной  клетки,  ЭКГ,  спирография  с  проведением 
бронходилатационных проб (по показаниям);

□  дополнительных  (по  показаниям)  -   анализ  мокроты  на 

БК, атипичные клетки, бронхоскопия и томография легких.

Дифференциальная диагностика БОС проводится с воспали­

тельными  заболеваниями  верхних  дыхательных  путей,  стено­

зом (обструкцией) гортани и трахеи -  истинном  (дифтерийном) 

и ложном  крупе,  опухолях  гортани  и трахеи,  рубцовом  стенозе 

трахеи, чаще всего возникающем после проведения искусствен­

ной вентиляции легких с длительной интубацией трахеи.

При  остром  воспалении  трахеи  и  крупных  бронхов  сухой 

кашель («кашель раздражения») появляется в начальный пери­
од острого воспалительного или отечного процесса в  гортани, 
трахее, бронхах. Кашель обычно грубый, «лающий», сочетает­

ся  с  охриплостью  голоса,  щекотанием  в  горле.  Малозвучное, 
слабое  и  короткое  покашливание  на  фоне  одышки  свидетель­
ствует  о  поражении  мелких  бронхов  (дистальный  бронхит). 

Для  стеноза  гортани,  трахеи  и  крупных  бронхов  вследствие 
дифтерии  гортани,  подсвязочного  ларингита  (ложный  круп),

48

сдавления их опухолью (туморозный бронхаденит) или увели­
ченными лимфоузлами характерен надсадный, приступообраз­
ный, сухой кашель (похожий на «блеяние козы»).

Одышка при  обструкции  верхних дыхательных путей  име­

ет инспираторный или смешанный характер, тогда как при об­
струкции нижних дыхательных путей всегда нарушен выдох.

В  отличие  от свистящего  дыхания,  дискантных  сухих хри­

пов  при  бронхообструктивным  синдроме,  у  пациентов  с  об­
струкцией  верхних  дыхательных  путей  выслушивается  стри- 
дорозное  дыхание -  дыхание  сквозь  суженные  верхние  дыха­
тельные пути («наступили  на горло»).  У пациентов со стридо- 
ром  нередко  пальпируется  на  вдохе  дрожание  выше  гортани, 

что указывает на уровень обструкции.

Обструкция на уровне гортани иногда сопровождается уси­

ленным  слюнотечением,  что  практически  не  встречается  при 
бронхиальной обструкции.

Аускультация  легких  у  пациентов  со  стридором  позволяет 

выслушать  грубые  проводные  дыхательные  шумы,  отчасти 
сходные  с  гудящими  сухими  хрипами.  Для  пациентов  с  брон­
хиальной  обструкцией  характерны  свистящие  хрипы,  причем 
чем  меньше  калибр  пораженных  бронхов,  тем  выше  тональ­

ность  хрипов.  Так  называемые дискантовые  сухие  хрипы,  т.е. 

самые высокие по тональности, практически исключают веро­
ятность обструкции верхних дыхательных путей.

При стенозе на уровне гортани пациенты очень часто отки­

дывают голову в момент вдоха назад. Вдох всегда сопровожда­

ется  шумным  звуком,  который  описывают  как  «скрипучий», 

резкий. У пациентов со стенозами на уровне трахеи голос,  как 

правило, не изменен, а во время вдоха они поднимают плечи и 
опускают подбородок.

Среди  многочисленных причин обструктивных  поражений 

верхних дыхательных путей самой частой является отек горта­

ни  различного  генеза,  реже  -   парез  или  паралич  голосовых 
связок, дисфункция мышц гортани, инфекции гортани, гемато­

мы,  смещение  или  воспаление  черпаловидного  хряща,  стеноз 
подсвязочного пространства.

Трахеобронхиальная  дискинезия  (экспираторный  пролапс 

мембранозной  части  трахеи и  крупных  бронхов) врожденного 
или  приобретенного  характера  (после  ОРИ,  бактериальной 
инфекции  бронхов,  туберкулеза  бронхов  и  т.п.)  также  может 
привести  к  развитию  приступов  экспираторной  одышки.  Ти­

пичными симптомами при этом кроме экспираторной одышки

49

являются  возникновение  удушья  (чаще  в  положении  лежа), 
нередко  кратковременная  потеря  сознания  на  высоте  надсад­

ного  кашля,  имеющего  «лающий»,  дребезжащий  и  битональ­

ный (трубный) характер (как при коклюше), нарушение отхож- 
дения мокроты, что обусловливает появление хрипов. Диагноз 
верифицируется с помощью бронхоскопии, выявляющей пере­

крытие просвета трахеи или бронха более чем на 50% (иногда 
вплоть до  полного  смыкания  стенок),  особенно  при  форсиро­
ванном выдохе или кашле. Диагноз дополняется анализом вен­
тиляции -  на кривой  форсированной ЖЕЛ появляются «зазуб­
рины»,  обрывистость  воздушного  потока,  а  клинически  -   от­

сутствие эффекта от бронхолитиков.

При  воспалительных  заболеваниях  легких  (долевой  пневмо­

нии,  аллергической  пневмонии  на фоне длительного приема ан­

тибиотиков, вирусных пневмониях) острая воспалительная реак­

ция  слизистой  оболочки  бронхов  может сопровождаться  клини­
ческой картиной БОС. Обычно на 1-й план в этих случаях высту­
пают лихорадка, интоксикация,  продуктивный кашель, боли при 
дыхании в грудной клетке. При объективном осмотре выявляется 
локальное  притупление  легочного  звука,  усиление  дыханий 

(вплоть до  бронхиального),  звучные  влажные  хрипы  и  крепита­
ция, подтверждающие диагноз. Диагноз пневмонии верифициру­
ется данными рентгенологического обследования легких.

При  бронхиальной  астме  бронхиальная  обструкция  вариа­

бельная  и обратимая,  ее симптомы быстро  возникают и также 

быстро самопроизвольно или под действием Р2-агонистов про­
ходят.  Приступы  имеют характерную  клиническую  картину  -  
экспираторная  одышка,  возникающая,  как  правило,  внезапно 
при  воздействии  аллергенов  (запахи,  пыльца,  лекарственные 

средства,  пища и  др.).  В  ряде  случаев  приступу удушья  пред­
шествуют чихание, заложенность  (саднение) носа и в грудной 
клетке, першение в горле и сухой кашель.  В этот период в лег­
ких  выслушиваются разнотембровые сухие  свистящие хрипы. 
В  трудноотделяемой  мокроте  при  анализе  часто  выявляются 
кристаллы  Шарко -  Лейдена и  спирали  Куршмана,  среди лей­
коцитов преобладают эозинофилы.

Существенное значение для диагностики  бронхиальной  аст­

мы имеет аллергологический анамнез -  отягощенная аллерголо­
гическая наследственность или повышенная чувствительность к 

различным раздражающим факторам -  аллергенам (запахам, ме­

дикаментам,  поллютантам,  физической  нагрузке  и  др.),  вполне 
удовлетворительное общее состояние в межприступный период.

50